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in collaborazione con CONTO SU DI TE Domenica 01 maggio 2016 - dalle ore 09.15 alle ore 12.00 (scadenza iscrizioni venerdì 29 aprile 2016 – ore 20.00) Da trasmettere tramite mail a: [email protected] ATLETA SINGOLO (o Atleta 1 NUOTATORE nel caso di STAFFETTA) ATLETA 2 (PODISTA) (da compilare SOLO nel caso di STAFFETTA) Cognome 1 Cognome 2 Nome 1 Nome 2 Anno di Nascita 1 Quota versata (€ 10,00 per atleta singolo € 20,00 per staffetta) Telefono 1 Telefono 2 Comune di Residenza ___________________________________________________________________________________________ Categoria: (apporre una X nel riquadro corrispondente alla propria categoria di partecipazione) 1) STAFFETTA (Categoria riservata ad Atleti/e nati/e fino al 2001) 2) DONNE (Categoria riservata ad Atlete femmine nate fino al 2001) 3) RAGAZZI (Categoria riservata ad Atleti/e nati/e dal 2002 al 2008) (Categoria riservata ad Atleti maschi nati fino al 2001) 4) UOMINI ___________________________________________________________________________________________ Esperienza: (apporre una X nel riquadro corrispondente al proprio livello) A) Nuotatore Esperto B) Nuotatore Amatoriale C) Nuotatore Principiante ________________________________________________________________________________________________ Piscine comunali Valdobbiadene – via Padre Kolbe, 8 – 31049 Valdobbiadene (TV) – telefono 0423 975892