MODULO RICHIESTA PALAZZETTO dello Sport stagione sportiva

OGGETTO: Richiesta utilizzo impianti sportivi comunali per la stagione 2013/2014.
VALIDITA’ MODULO: ANNUALE DALLA DATA DI CONSEGNA (*).
Al Signor
SINDACO
del Comune di
33035 – MARTIGNACCO
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________ in qualità di _________________________________
della Società/Associazione ________________________________________________________________________________
con sede in _____________________________ via __________________________________________ n. _______________
fax sede (per invio concessioni) ____________________________ mail ___________________________________________
Ai fini della richiesta di utilizzo dell’impianto/i come da modulo/i allegato/i:
COMUNICA
I seguenti dati relativi alla Società/Associazione:
1) è stata legalmente costituita in data ___________________
2) è affiliata al _________________________________________________________________ dal ____________________
3) estremi codice di affiliazione __________________________________________________________________________
4) estremi iscrizione registro CONI _______________________________________________________________________
5) Nominativi composizione del Consiglio Direttivo:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
6) Codice Fiscale _____________________________________________________________________________
7) P. I.V.A. __________________________________________________________________________________
8) estremi polizza assicurativa: (INDICARE Denominazione assicurazione, data stipula, importo massimale adeguato,
PERIODO DI VALIDITA’ DELL’ASSICURAZIONE).
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
La polizza assicurativa deve riguardare la copertura civile e penale dei partecipanti alle attività nonché dei propri soci,
dirigenti, allenatori e personale presente nella struttura richiesta durante le attività.
(*) Nel caso di scadenza anticipata della copertura assicurativa, ovvero prima della conclusione dell’attività sportiva già
autorizzata o da autorizzare, e’ fatto obbligo inoltrare all’Amministrazione Comunale copia dell’avvenuto rinnovo, pena
sospensione della concessione.
Si allegano qualora non siano già stati inoltrati o ci siano state delle variazioni:
Copia Atto costitutivo;
Copia Statuto;
Copia Attestato delle persone in possesso del corso antincendio (esclusi:- Palestra del Centro Scolastico, Pista di atletica e Circuito Ciclabile);
Copia Attestato delle persone in possesso del corso di primo soccorso.
NOTA PER L’ASSOCIAZIONE/SOCIETA’ RICHIEDENTE
La compilazione del modulo in ogni sua parte e consegna delle copie sopra richieste, sono necessari per il rilascio
dell’autorizzazione ad usufruire dell’impianto sportivo: LA MANCATA PRESENTAZIONE DELLA MODULISTICA
COMPLETA COMPORTERA’ LA TEMPORANEA SOSPENSIONE AL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE STESSA, FINO
ALL’ACQUISIZIONE DI TUTTI I DATI RICHIESTI.
CHIEDE
Che venga concesso l’uso del Palazzetto dello Sport di via S. Biagio 59, a Martignacco, per :
GIORNO
CAMPO/I (A, B, C o intera struttura)
(specificare i campi richiesti)
ORARIO
ATTIVITA’ SPORTIVA
allenamenti / corsi / partite / di:
LUNEDI
__________________________
___________________
___________________________________________
MARTEDI
__________________________
___________________
___________________________________________
MERCOLEDI
__________________________
___________________
___________________________________________
GIOVEDI
__________________________
___________________
___________________________________________
VENERDI
__________________________
___________________
___________________________________________
SABATO
__________________________
___________________
___________________________________________
DOMENICA
__________________________
___________________
___________________________________________
CON DECORRENZA DAL __________________________________________ FINO AL __________________________________________
Specificare il periodo di interruzione es. Natale/Pasqua o altro in cui non si intende utilizzare la struttura:
__________________________________________________________________________________________________________________
S I D I C H I A R A:
Che le squadre per cui si richiede l’impianto sono * (vedere anche nota sotto):
Locali
Non Locali
Agonisti o amatori convenzionati
Agonisti o amatori non convenzionati
Agonisti o amatori o altri
COMUNICA: IL N° DI ATLETI CHE UTILIZZERANNO L’IMPIA NTO E’ IL SEGUENTE: _____________;
IL N° COMPLESSIVO DI ATLETI APPARTENENTI ALLA SOCIETA’ E’ IL SEGUENTE: _____________.
* Per Agonisti o Amatori si intendono atleti tesserati con una federazione sportiva – ente di promozione sportivo – o
appartenenti ad una associazione legalmente costituita per lo svolgimento di una attività sportiva.
Si chiede l’esenzione dal pagamento dell’impianto per le squadre sotto indicate aventi atleti di età inferiore ai 18 anni appartenenti alla
Società (con sede nel Comune di Martignacco):
__________________________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto in nome e per conto della Società/Associazione ________________________________________ accetta e garantisce
quanto segue:
1. Di rispettare l’orario ed il campo/i stabiliti, nell’autorizzazione che verrà trasmessa successivamente;
2. Di non installare attrezzi fissi;
3. Di rispondere all’Ente proprietario di eventuali danni arrecati alla palestra o alle attrezzature;
4. Di riconoscere che la concessione può essere revocata in qualunque momento qualora ciò fosse determinato da motivi imputabili alla
Società richiedente;
5. Di assumersi ogni responsabilità durante lo svolgimento delle attività sportive e della vigilanza sui locali;
6. Di fare entrare in palestra solamente atleti in tenuta sportiva e con scarpette da ginnastica (suola in gomma) calzate all’interno della
struttura sportiva;
7. Accertarsi della chiusura dei locali alla fine dell’attività;
8. Di avere la massima cura dell’impianto ed in particolare del parquet;
9. Di depositare dopo l’uso, gli attrezzi di gioco nell’apposito magazzino;
10. Di rispondere e far rispettare il regolamento.
LA PRESENTE RICHIESTA NON COSTITUISCE FORMA VINCOLANTE. IL COMUNE SI RISERVA DI MODIFICARE GLI ORARI E
LE GIORNATE A SUA DISCREZIONE, AL FINE DI POTER FRUIRE AL MEGLIO DELLA STRUTTURA RICHIESTA CON UNA
DISTRIBUZIONE EQUA PER TUTTE LE SOCIETA’ RICHIEDENTI.
Il dirigente responsabile dell’uso dell’impianto è il Sig. _______________________________________________________________
residente a ______________________________________, via _______________________________________________ n. _____________
telefono e/o cellulare: ________________________________________________ che sarà presente a tutte le attività sportive.
IL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA’/ASSOCIAZIONE SI IMPEGNA A COMUNICARE TEMPESTIVAMENTE AL
COMUNE, EVENTUALI VARIAZIONI DEI DATI SOPRA INDICATI.
Data ____________________
___________________________________
(firma)