Richiesta servizio di trasporto presso il Centro Termale di Terme

AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI
MONTAGNAREALE
OGGETTO: Richiesta servizio di trasporto presso il Centro Termale di
Terme Vigliatore. Anno 2010.
..l.. sottoscritt_________________________________________________
nat....
residente
a _______________________________ il _________________
in
Montagnareale
via
_____________________tel.
n°
________________ ;
CHIEDE
di poter usufruire del servizio di trasporto presso il Centro termale di
Terme
Vigliatore
per
praticare
i
trattamenti
di
____________________________________________________________
(scrivere tipo di trattamento)
della durata di giorni 12
a partire dal
______________ al
______________
Allega prescrizione del medico di base
In osservanza dell’Art. 13 del D.Lds n. 196 del 2003 sulla tutela della privacy, si informa che i dati personali, anche di natura
sensibile, che si chiede di fornire sono obbligatori per poter accedere al beneficio richiesto. Tali dati saranno trattati solo per i fini
connessi all’erogazione del beneficio richiesto.
FIRMA
----------------------------------Montagnareale, li ___________