VFS Servizi Finanziari S.p.A.

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MODULO DI ADESIONE AL SERVIZIO DI FIRMA ELETTRONICA AVANZATA PER INCARICATI DI VFS SERVIZI FINANZIARI S.P.A.
Dati del richiedente e futuro soggetto utilizzatore della firma elettronica avanzata (il “Firmatario”)
(tutti i campi sono obbligatori, compresi l’indirizzo e-mail ed il numero di telefono cellulare)
Cognome:
Nome:
Luogo di nascita (città + stato):
Data di nascita:
Codice Fiscale:
Sesso: □ M
Residente a:
□ F
Provincia:
Indirizzo:
Stato:
*Indirizzo e-mail:
Indirizzo PEC:
*Numero di cellulare:
*L’INDIRIZZO E-MAIL e il NUMERO DI CELLULARE indicati nelle caselle che precedono SARANNO UTILIZZATI PER L’INVIO DELLE CREDENZIALI RISERVATE DA UTILIZZARE PER
L’APPOSIZIONE DELLA FIRMA ELETTRONICA AVANZATA.
Identificazione del Firmatario
(deve essere allegato in copia fronte e retro un documento di identità in corso di validità)
Tipo di documento di identità:
N° documento di identità:
Rilasciato da:
Data di rilascio:
Validità sino al:
Soggetto rappresentato dal Firmatario (il “Soggetto Rappresentato”)
Compilando la sezione sottostante, il Firmatario dichiara che le sottoscrizioni mediante firma elettronica avanzata apposte dallo stesso devono considerarsi effettuate in qualità
di rappresentante del soggetto sotto indicato ed in nome e per conto dello stesso.
(deve essere allegato in copia il documento giustificativo del potere rappresentativo – i.e. visura camerale, etc.)
□ società di capitali (S.p.A., S.r.l., S.a.p.A.)
□ Cooperativa
Tipo di soggetto rappresentato: □ società di persone (S.n.c., S.a.s., S.S.)
□ Altro (indicare tipo) _________________________________
□ ditta individuale
Ragione/Denominazione sociale:
Sede legale (indirizzo completo):
Partita IVA:
Codice Fiscale:
□ Amministratore Unico
□ Legale rappresentante
□ Amministratore con deleghe di poteri
□ Altro _____________________________
□ Procuratore
□ Socio con poteri di amministrazione e rappresentanza (solo per società di persone)
□ Titolare (solo per il caso di ditta individuale)
Ruolo del Firmatario con riferimento al
Soggetto Rappresentato
Rapporto del Soggetto Rappresentato
con VFS
Indirizzo e-mail a cui saranno inviati
documenti sottoscritti dal Firmatario e
le comunicazioni, destinate al Soggetto
Rappresentato, inerenti il Servizio
□ cliente di VFS
□ garante in favore di VFS
_________________________________________________
_________________________________________________
ATTESTAZIONE DI VERIDICITÀ – ACCETTAZIONE TERMINI E CONDIZIONI e ADESIONE AL SERVIZIO
(Da compilare e sottoscrivere a cura del Firmatario)
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, come richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiara che
le informazioni fornite nel presente modulo di adesione sono vere e corrette. Il sottoscritto dichiara altresì di aver letto ed esaminato attentamente ed integralmente i termini e le
condizioni del servizio di firma elettronica avanzata sotto riportati, di accettare integralmente gli stessi e di aderire al Servizio.
LUOGO: _________________________________ DATA ___ / ___ / ________
FIRMA ___________________________________
Si approvano espressamente ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 Cod. Civ., i seguenti articoli: 2.1 (Accettazione condizioni generali di utilizzo del portale del fornitore
Adobe); 5 (Modalità di apposizione della FEA); 15 (Limitazione responsabilità di VFS); 17 (Foro competente).
FIRMA ___________________________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso completa visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003 in merito alle attività di trattamento ivi espresse con
riferimento ai trattamenti necessari all’erogazione del servizio di firma elettronica avanzata, ivi inclusi eventuali trasferimenti dei dati all’esterno dell’Unione Europea, anche in paesi che potrebbero non garantire
un livello di protezione dei dati corrispondente alla normativa italiana, come ad esempio gli Stati Uniti, il tutto come meglio descritto nell’informativa. Con riferimento al trasferimento dei dati all’esterno
dell’Unione Europea, il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che il mancato consenso a tale trattamento potrebbe comportare l’impossibilità per VFS di fornire il servizio di firma elettronica avanzata e a tal
fine dichiara di:
□ CONSENTIRE
□ NON CONSENTIRE
al predetto trattamento dei dati personali, ivi incluso il trasferimento dei dati all’esterno dell’Unione Europea.
LUOGO: _________________________________ DATA ___ / ___ / ________
VFS Servizi Finanziari S.p.A.
Corso Europa, 2
I – 24040 Boltiere – Zingonia (BG)
Telefono
+39 035 88 91 11
FIRMA ___________________________________
Telefax
+39 035 80 87 83
Società appartenente al Gruppo AB Volvo - Svezia
Codice fiscale e Partita IVA / R.I. 01495400168
Capitale sociale Euro 21.000.000 i.v.
Elenco Intermediari Finanziari n. 19208
C.C.I.A. Bergamo n. 212311