modulo d`iscrizione

VESPA CLUB PAVIA
dal 1954
MODULO D'ISCRIZIONE
Pavia, __________
RINNOVO
NUOVA ISC.
NOME:
COGNOME:
NATO A :
INDIRIZZO:
CITTA':
TELEFONO:
E-mail:
IL:
VESPA CLUB PAVIA
F.M.I.
TOTALE:
€ 35,00
€ 35,00
___________
DATI BONIFICO:
Banca Monte dei Paschi di Siena Ag. 1 Pavia
IBAN: IT 74 G 01030 11301 000000197818
intestato a: VESPA MOTOR CLUB PAVIA
TIPO VESPA
ANNO
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VESPA MOTOR CLUB PAVIA dal 1954
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