Valutazione rischio decubito

EXPOSANITA’ 2016 Fiera di Bologna
May 19th 2016
Valutazione Rischio lesioni da decubito
IL FUTURO PROSSIMO DEI SISTEMI ANTIDECUBITO
DALLA RICERCA ALLA PRATICA
1
Perché occuparsi delle Lesioni da Decubito
Il range di prevalenza delle LDD va dal 12% al 19,7%; il range di
incidenza va da 0% al 5,4% - Jenkis ML – O’Neal E: Pressure ulcer prevalence
and incidence in acute care. Adv Skin Wound Care, 2010; 23 (12):556-9.
Può rappresentare causa di morte
Peggioramento della qualità di vita dell’ospite
Aumento del tempo di ricovero
Aumento del carico assistenziale
Aumento dei costi
2
Il Progetto Aziendale del Gruppo KOS per le LdD
La Best Practice Aziendale in tema di LdD
- nasce dall’esigenza comune delle aziende ISS e RAA del Gruppo KOS
di fornire a tutti gli operatori uno strumento di apprendimento delle conoscenze
da condividere per l’operatività e l’aggiornamento continuo
- per garantire uniformità del trattamento e creare una consapevolezza
comune tra le varie figure professionali nelle differenti realtà operative
3
Il Progetto Aziendale del Gruppo KOS per le LdD
A cura del Gruppo di Lavoro/GL
Il GL è composto da Steering Committee e Gruppo Operativo/GO
-Steering Committee:
è costituito da dirigenti delle az. ISS e RAA,
ha scelto i componenti del Gruppo Operativo
ha individuato gli indicatori di valutazione del progetto
-Gruppo Operativo
è costituito da professionisti scelti nelle aziende coinvolte,
elabora e aggiorna la BP az.,
mantiene in vita il progetto garantendo la diffusione dello stesso attraverso la
formazione/aggiornamento a tutti gli operatori del Gruppo KOS
4
Contenuti e fasi della B.P. – componenti del GO
Fig.1 All.1
5
Diagramma del processo di Valutazione Rischio LdD
6
STRUMENTI PER LA VALUTAZIONE RISCHIO LDD
Le scale di Valutazione Rischio LdD sono strumenti da tempo
validati e il loro utilizzo è assai diffuso
Il GL ha lasciato, in capo alle strutture/organizzazioni, la scelta
tra la scala di Norton e la scala di Braden
Scala di Norton - Il perché e il come
- indaga: condizione fisica, mentale, attività fisica, mobilità, incontinenza
- livelli di rischio: basso => 18, medio 18 - 14, alto 14 - 10, altissimo < 10
- tempi di somministrazione bassi: 1 minuto per paziente
i dati derivano dall’osservazione o possono essere raccolti interrogando il
paziente e i parenti o reperiti dalla documentazione clinica assistenziale
7
Scala di Norton: nasce nel 1962, modificata 1987
Parametro
Condizione fisica
Condizione mentale
Attività fisica
Mobilità
Incontinenza
Valutazione verbale
Pt.
Buona
4
Discreta
3
Cattiva
2
Pessima
1
Sveglio - cosciente
4
Apatico
3
Confuso
2
Stupore, incoscienza
1
Cammina liberamente
4
Cammina solo con qualche aiuto
3
Costretto su sedia
2
Costretto a letto
1
Illimitata
4
Limitata
3
Molto limitata
2
Immobile
1
Nessuna
4
Occasionale
3
Abituale urinaria
2
P
U
N
T
E
G
G
I
o
Basso
Rischio
Medio
Rischio
Alto
Rischio
Altissimo
Rischio
> 18
tra 18
e 14
tra 14
e 10
< 10
8
STRUMENTI PER LA VALUTAZIONE RISCHIO LDD
Scala di Braden - Il perché e il come
-indaga: 6 indicatori. Percezione sensoriale, umidità cute, attività fisica,
mobilità, nutrizione, frizione, scivolamento
-la scala numerica: per i primi 5 indicatori va da 1 a 4, mentre per
l’ultimo da 1 a 3 (scivolamento)
-livelli di rischio: nullo o lieve da 23 a17, medio alto da 16 a 6
-tempi di somministrazione: bassi meno di 1 minuto se si conosce il
paziente
i dati derivano dall’osservazione o possono essere raccolti interrogando il
paziente e i parenti o reperiti dalla documentazione clinica assistenziale
9
Scala di Braden: nasce nel 1985
INDICATORI
VARIABILI
PERCEZIONE
SENSORIALE: capacità
di rispondere in
maniera consa-pevole
ai disturbi connessi
all'aumento della
pressione
1: com pletam ente lim itata:
assenza di risposta agli stimoli dolorosi dovuta
alla riduzione dello stato di coscienza o a
sedazione
Oppure:
limitata capacità di avvertire gli stimoli dolorosi su
gran parte della superficie corporea
2: m olto lim itata
risponde solamente agli stimoli dolorosi. Non è
in grado di comunicare il suo disagio se non
gemendo o agitandosi.
Oppure
Ha un danno sensoriale che limita la capacità di
percepire il dolore e il disagio sul 50% della
superficie corporea
3: leggerm ente lim itata
risponde ai comandi verbali ma non riesce a
comunicare sempre i suoi disagi, oppure
necessita di essere aiutato.
Oppure
Ha qualche limitazione sensoriale che limita la
capacità di percepire il dolore o i disagi di una
o due estremi
4: nessuna lim itazione
risponde ai comandi verbali. Non ha
deficit sensoriali che limitano la
capacità di percepire e riferire il dolore
o il disagio.
M ACERAZIONE: grado 1: costantem ente um ida
di esposizione della
la cute è costantemente umida a causa della
cute alla macerazione sudorazione, delle urine, etc.
L'umidità viene riscontrata ogni volta che il
soggetto viene mosso o ruotato
2: m olto um ida:
la cute è spesso ma non sempre umida.
Il pannolone o la biancheria viene cambiata
almeno una volta per turno
3: occasionalm ente um ida: la cute è
occasionalmente umida. E' richiesto un
cambio della biancheria circa una volta al
giorno
4: raram ente um ida
la cute è normalmente asciutta, la
biancheria viene cambiata secondo gli
intervalli abituali in uso
ATTIVITA': grado
dell'attività fisica
2: in poltrona
capacità di camminare molto limitata o assente.
Non riesce a spostatre il suo peso, deve
essere sollevato in poltrona o sulla corrozzella
3: cam m ina occasionalm ente
cammina occasionalmente durante la
giornata. Ma per distanze molto brevi. Con o
senza aiuto. Passa la maggior parte del tempo
a letto o in poltrona.
4: cam m ina di frequente
cammina al di fuori della sua stanza
almenno due volte al giorno e nella sua
stanza almeno ogni due ore durante le
ore diurne.
M OBILITA': capacità di 1: com pletam ente im m obile
2: m olto lim itata
variare e controllare la non riesce a produrre neppure piccoli movimenti riesce occasionalmente a fare piccoli
posizione corporea
del corpo e delle estremità senza assistenza
movimenti corporei o delle estremità, ma non
riesce a realizzare frequenti o significativi
movimenti in modo indipendente
3: parzialm ente lim itata
cambia frequentemente la posizione con
minimi spostamentio del corpo.
4: lim itazioni assenti
si sposta frequentemente e senza
assistenza
NUTRIZIONE:
assunzione abituale di
cibo
1: m olto povera
non mangia mai un pasto completo
raramente mangia più di un terzo di qualsiasi cibo.
Due o meno porzioni di proteine al giorno.
Assume pochi liquidi e nessun integratore.
Oppure:
è a digiuno o sostenuto solamente con fleboclisi o
a dieta esclusivamente liquida per più di 5 giorni
2: probabilm ente inadeguata
raramente mangia un pasto completo,
generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le
proteine assunte includono 3 porzioni di carne
3 latticini al giorno, occasionalmente integratori
alimentari.
Oppure
riceve una quantità scarsa rispetto a quanto
previsto come dieta liquida enterale (via SNG o
PEG)
3: adeguata
mangia più della metà dei pasti, 4 o più
porzioni di proteine al giorno. Assume
normalmente integratori
Oppure
Si alimenta artificialmente via SNG/PEG
assumendo un quantitativo nutrizionale
necessario.
4: eccellente
mangia la maggior parte del cibo.
Non rifiuta mai un pasto. Talvolta
mangia tra i pasti. Non necessita di
integratori
FRIZIONE E
SCIVOLAM ENTO
1: problem a
richiede da moderata a completa assistenza nei
movimenti. Scivola di frequente nel letto o nella
poltrona. Spesso richiede riposizionamento con
assistenza. Presenta spasticità, contratture,
agitazione, che causano costante attrito contro il
piano del letto o della poltrona
2: problem a potenziale
si muove poco e necessita di una minima
assistenza. Durante lo spostamento la cute fa
attrito con le lenzuola o con il piano della
poltona, occasionalmente può slittare
3: senza problem i apparenti
si sposta nel letto e sulla sedia in modo
autonomo ed ha una sufficiente forza
muscolara per sollevarsi completamente
durante i movimenti.
1: allettato
confinato a letto
10
STRUMENTI PER LA VALUTAZIONE RISCHIO LDD
La scala di Valutazione Rischio, un volta scelta, viene somministrata:
-ad ogni ingresso del paziente in struttura
-aggiornata settimanalmente, in presenza di instabilità clinica del paziente
(rischio medio/alto)
-una volta al semestre, in paziente stabile (rischio basso)
-il dato numerico della scala e il livello di rischio corrispondente non può
essere esaustivo e può subire modifiche coerentemente alle reali condizioni
cliniche del paziente
-il documento viene redatto dall’operatore esperto, che condivide il risultato
con l’equipe assistenziale e ne traccia il valore emerso
-il dato rilevato va inserito nell’applicativo informatico di monitoraggio del
fenomeno LdD (all’ingresso del paz.)
-alla dimissione del paziente è consigliata la somministrazione della scala
-la scala una volta compilata va conservata ed è parte integrante della
documentazione clinica
11
Scala di Braden:
chi, come, di
quando
perché
compilarla
Esercitazione
– Simulazione
un caso
clinico
La valutazione Rischio LdD non si esaurisce con la compilazione della
scala scelta, ma comprende la rilevazione giornaliera e più volte nella
giornata di altri numerosi item
Il Processo di Valutazione ha inizio dalla proposta di ricovero
Arrivo della proposta di ricovero di un paziente di 70 aa. Con
protesi anca destra, dolore arto operato da 7 giorni, portatore di
catetere vescicale a permanenza.
Valutazione da parte dell’equipe multidisciplinare della
proposta di ricovero: (direttore, medico, infermiere, altro).
Parere positivo, si predispone per l’accoglienza. Non è
necessario alcun presidio di prevenzione rischio LdD
12
Ingresso in reparto del paziente
1° GIORNO Ingresso e ricovero del paziente, sistemazione nella stanza di degenza. Accoglienza da parte
dell’Infermiere e dell’Oss ispezione della cute in particolare delle prominenze ossee, raccolta dei dati anamnestici,
compilazione della scala scelta - Norton, evidenza e tracciabilità del dato (documentazione sanitaria). Il risultato del
punteggio assieme agli altri parametri conferma il parere sopra espresso. Il paziente non necessita di alcun presidio,
verrà monitorato con l’osservazione quotidiana durante le attività di assistenza
Parametro
Condizione fisica
Condizione mentale
Attività fisica
Mobilità
Incontinenza
Valutazione verbale
Pt.
Buona
Discreta
Cattiva
Pessima
Sveglio - cosciente
Apatico
Confuso
Stupore, incoscienza
Cammina liberamente
Cammina solo con qualche aiuto
Costretto su sedia
Costretto a letto
Illimitata
Limitata
Molto limitata
Immobile
Nessuna
Occasionale
Abituale urinaria
Abituale urinaria e fecale
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
Totale punteggio:
18
13
2° GIORNO Comparsa di iperpiressia, dolore all’arto operato, impotenza funzionale; il medico
prescrive obbligo a letto. Sono presenti criteri per una nuova somministrazione della scala.
Il punteggio indica un alto rischio. Le misure di prevenzione da adottare sono: materasso
antidecubito, verifica dell’incontinenza, mobilizzazione attiva e attiva assistita, rivalutazione
giornaliera delle condizioni del paziente. Tracciabilità dei dati in documentazione sanitaria.
Parametro
Condizione fisica
Condizione mentale
Attività fisica
Mobilità
Incontinenza
Valutazione verbale
Pt.
Buona
Discreta
Cattiva
Pessima
Sveglio - cosciente
Apatico
Confuso
Stupore, incoscienza
Cammina liberamente
Cammina solo con qualche aiuto
Costretto su sedia
Costretto a letto
Illimitata
Limitata
Molto limitata
Immobile
Nessuna
Occasionale
Abituale urinaria
Abituale urinaria e fecale
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
Totale punteggio:
13
14
Frequenza aggiornamento/compilazione scala e parametri
di valutazione rischio LdD nel paziente in esame
La scala di Norton è stata aggiornata al variare delle condizioni del paziente, in
questo caso per due gg di fila; (in altri casi dipende dal punteggio del rischio, più
alto il rischio più frequente la rivalutazione, nel migliore dei casi – basso rischio,
la scala va somministrata all’ingresso, ogni sei mesi e alla dimissione)
Altri importanti parametri vanno valutati giornalmente dal personale di assistenza come:
l’osservazione quotidiana del paziente che comprende:
- Ispezione della cute con particolare attenzione alle zone a rischio (dipende dalla
posizione che assume il paziente) esempio non esaustivo:
zona sacrale e iliaca, talloni e polpacci, dorso, nuca ed orecchie
- igiene della cute: mantenere pulita, asciutta, idratata, ecc.
- Tracciare e riferire il risultato dell’osservazione e la frequenza dell’osservazione stessa
Ogni qualvolta si modifica il quadro clinico del paziente la scala di Norton viene
aggiornata e integrata dai parametri rilevati nell’osservazione
15
Valutazione rischio LdD: chi fa che cosa
Raccolta informazioni prima del ricovero: responsabile prima accoglienza
Valutazione del paziente all’ingresso attraverso l’osservazione/ispezione,
attuazione dei piani di lavoro e dei protocolli operativi: infermiere OSS
Valutazione clinica, stadiazione, piano terapeutico e scelta del trattamento:
medico, professionista esperto nel trattamento
Valutazione assistenziale della mobilità, posture, bisogno di ausili e
posizionamenti: fisiatra, fisioterapista, infermiere, OSS
Predisposizione materiali/presidi, attuazione e controllo dei protocolli operativi,
predisposizione piano di prevenzione del paziente: infermiere, referente LdD
di struttura
Scelta della scala di valutazione e dell’equipe dedicata al trattamento e
monitoraggio della LdD: referente LdD di struttura
16
Differenti ruoli nel progetto LdD
IL Referente LdD
Il referente L.d.D di struttura è la figura incaricata dall’azienda:
- con maggiore esperienza e competenza nella gestione delle lesioni cutanee,
mantiene l’aggiornamento in tema di LdD, ha partecipato al percorso di formazione
promosso dal GL,
- interviene nella definizione dei ruoli dei professionisti facenti parte del progetto,
mantiene i contatti con le figure professionali, i servizi della struttura coinvolti nel
progetto assieme al GL
- è il consulente in tema di LdD per la struttura e per il Gruppo di Lavoro
- gestisce e valuta gli indicatori di costo/beneficio degli interventi scelti nel trattamento LdD
- interviene nella formazione/aggiornamento del personale sanitario e del cargiver
(pazienti, familiari, operatori sanitari) assieme al GL
- è responsabile della diffusione della BP az. e del Piano formativo
- è responsabile del monitoraggio attraverso l’alimentazione del database informatico e
dell’analisi dei dati; estrapola, interpreta, confronta i report
17
Il personale sanitario e di assistenza
Il personale sanitario e di assistenza:
- è a conoscenza della diffusione del fenomeno LdD nella struttura
- è a conoscenza della Best Practice az. e promuove la diffusione del progetto
- è a conoscenza dei diversi ruoli presenti in organizzazione e collabora alla buona
riuscita del progetto
- partecipa alla formazione/aggiornamento predisposta per il proprio ruolo
- mantiene il focus sul tema Rischio e Prevenzione
- garantisce la corretta: osservazione, rilevazione, tracciatura, trasmissione dei dati
rilevati nel rispetto dei ruoli definiti
- applica le attività di valutazione rischio e di prevenzione restando aderente alla Best
Practice e segnalando dove utili e necessari gli eventuali scostamenti
18
L’operatore responsabile del trattamento delle LdD
l’operatore responsabile del trattamento LdD:
- è il professionista medico o infermiere che interviene nella valutazione, stadiazione,
prescrizione (solo medico), esecuzione del trattamento/medicazione delle LdD
- ha conoscenze allargate in tema di LdD,
- conosce in modo approfondito la Best Practice az. e ne favorisce la diffusione
- ha competenza per la compilazione delle scale di valutazione rischio
- ha competenza negli strumenti e nella scelta dei sistemi di trattamento/medicazioni e
del loro utilizzo
- ha competenza nella compilazione della scheda di trattamento a garanzia del
corretto monitoraggio del fenomeno
- partecipa alla formazione/aggiornamento predisposta per il proprio ruolo
19
Modalità di trasmissione della B.P. aziendale
La Best Practice aziendale sarà reperibile in formato cartaceo ed elettronico
in ogni struttura, sarà inoltre diffusa attraverso:
- momenti di incontro nelle strutture,
- formazione codificata e differente per i ruoli previsti nel progetto e
precedentemente descritti
- formazione on the job guidate da professionisti esperti nelle fasi del progetto:
1. valutazione del rischio LdD
2. attività di prevenzione LdD
3. valutazione stadiazione e trattamento LdD
4. monitoraggio e trattamento LdD
- La B.P. sarà aggiornata in tutte le sue fasi rispettando i tempi stabiliti dal progetto
20
Esercitazione – Simulazione di un caso clinico
Arrivo in reparto di un paziente di anni 56 con esiti di
emorragia subaracnoidea .
Pz vigile e responsivo con emiplegia dx
-si alimenta per os;
-non ha controllo sfinterico ed utilizza pannolone sia di
giorno che di notte;
-per gli spostamenti utilizza la corrozzina.
SCALA DI BRADEN ALL'INGRESSO
INDICATORI
VARIABILI
PERCEZIONE
SENSORIALE: capacità
di rispondere in
maniera consa-pevole
ai disturbi connessi
all'aumento della
pressione
1: com ple tam e nte lim itata:
assenza di risposta agli stimoli dolorosi dovuta
alla riduzione dello stato di coscienza o a
sedazione
Oppure:
limitata capacità di avvertire gli stimoli dolorosi su
gran parte della superf icie corporea
2: m olto lim itata
risponde solamente agli stimoli dolorosi. Non è
in grado di comunicare il suo disagio se non
gemendo o agitandosi.
Oppure
Ha un danno sensoriale che limita la capacità di
percepire il dolore e il disagio sul 50% della
superf icie corporea
3: le gge rm e nte lim itata
risponde ai comandi verbali ma non riesce a
comunicare sempre i suoi disagi, oppure
necessita di essere aiutato.
Oppure
Ha qualche limitazione sensoriale che limita la
capacità di percepire il dolore o i disagi di una
o due estremi
4: ne s s una lim itazione
risponde ai comandi verbali. Non ha
def icit sensoriali che limitano la
capacità di percepire e rif erire il dolore
o il disagio.
M ACERAZIONE: grado 1: cos tante m e nte um ida
di esposizione della
la cute è costantemente umida a causa della
cute alla macerazione
sudorazione, delle urine, etc.
L'umidità viene riscontrata ogni volta che il
soggetto viene mosso o ruotato
2: m olto um ida:
la cute è spesso ma non sempre umida.
Il pannolone o la biancheria viene cambiata
almeno una volta per turno
3: occas ionalm e nte um ida: la cute è
occasionalmente umida. E' richiesto un
cambio della biancheria circa una volta al
giorno
4: raram e nte um ida
la cute è normalmente asciutta, la
biancheria viene cambiata secondo gli
intervalli abituali in uso
ATTIVITA': grado
dell'attività f isica
2: in poltrona
capacità di camminare molto limitata o assente.
Non riesce a spostatre il suo peso, deve
essere sollevato in poltrona o sulla corrozzella
3: cam m ina occas ionalm e nte
cammina occasionalmente durante la
giornata. Ma per distanze molto brevi. Con o
senza aiuto. Passa la maggior parte del tempo
a letto o in poltrona.
4: cam m ina di fre que nte
cammina al di f uori della sua stanza
almenno due volte al giorno e nella sua
stanza almeno ogni due ore durante le
ore diurne.
M OBILITA': capacità di 1: com ple tam e nte im m obile
2: m olto lim itata
variare e controllare la non riesce a produrre neppure piccoli movimenti riesce occasionalmente a f are piccoli
posizione corporea
del corpo e delle estremità senza assistenza
movimenti corporei o delle estremità, ma non
riesce a realizzare f requenti o signif icativi
movimenti in modo indipendente
3: parzialm e nte lim itata
cambia f requentemente la posizione con
minimi spostamentio del corpo.
4: lim itazioni as s e nti
si sposta f requentemente e senza
assistenza
NUTRIZIONE:
assunzione abituale di
cibo
1: m olto pove ra
non mangia mai un pasto completo
raramente mangia più di un terzo di qualsiasi cibo.
Due o meno porzioni di proteine al giorno.
Assume pochi liquidi e nessun integratore.
Oppure:
è a digiuno o sostenuto solamente con f leboclisi o
a dieta esclusivamente liquida per più di 5 giorni
2: probabilm e nte inade guata
raramente mangia un pasto completo,
generalmente mangia la metà dei cibi of f erti. Le
proteine assunte includono 3 porzioni di carne
3 latticini al giorno, occasionalmente integratori
alimentari.
Oppure
riceve una quantità scarsa rispetto a quanto
previsto come dieta liquida enterale (via SNG o
PEG)
3: ade guata
mangia più della metà dei pasti, 4 o più
porzioni di proteine al giorno. Assume
normalmente integratori
Oppure
Si alimenta artif icialmente via SNG/PEG
assumendo un quantitativo nutrizionale
necessario.
4: e cce lle nte
mangia la maggior parte del cibo.
Non rif iuta mai un pasto. Talvolta
mangia tra i pasti. Non necessita di
integratori
FRIZIONE E
SCIVOLAM ENTO
1: proble m a
richiede da moderata a completa assistenza nei
movimenti. Scivola di f requente nel letto o nella
poltrona. Spesso richiede riposizionamento con
assistenza. Presenta spasticità, contratture,
agitazione, che causano costante attrito contro il
piano del letto o della poltrona
2: proble m a pote nziale
si muove poco e necessita di una minima
assistenza. Durante lo spostamento la cute f a
attrito con le lenzuola o con il piano della
poltona, occasionalmente può slittare
3: s e nza proble m i appare nti
si sposta nel letto e sulla sedia in modo
autonomo ed ha una suf f iciente f orza
muscolara per sollevarsi completamente
durante i movimenti.
1: alle ttato
conf inato a letto
Punteggio totale della scala di Braden all'ingresso è 14.
Con tale punteggio in paziente si trova nella fasce medio-alta
di rischio LDD quindi si provvede ad adottare ausili e
presidi adatti,si stabilisce un programma per i
posizionamenti a letto alternati alle alzate in carrozzina , si
insegna al pz e ai famigliari l'importanza del cambio
posturale sia a letto che in carrozzina e si mantiene
monitorato la quantità dei cibi assunti.
RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Dopo 2 mesi di riabilitazione il paziente cammina
autonomamente per la struttura aiutandosi con una
stampella. Ha ripreso ad avere sia controllo urinario che
sfinterico. Continua ad alimentarsi adeguatamente per os.
INDICATORI
VARIABILI
PERCEZIONE
SENSORIALE: capacità
di rispondere in
maniera consa-pevole
ai disturbi connessi
all'aumento della
pressione
1: com pletam ente lim itata:
assenza di risposta agli stimoli dolorosi dovuta
alla riduzione dello stato di coscienza o a
sedazione
Oppure:
limitata capacità di avvertire gli stimoli dolorosi su
gran parte della superficie corporea
2: m olto lim itata
risponde solamente agli stimoli dolorosi. Non è
in grado di comunicare il suo disagio se non
gemendo o agitandosi.
Oppure
Ha un danno sensoriale che limita la capacità di
percepire il dolore e il disagio sul 50% della
superficie corporea
3: leggerm ente lim itata
risponde ai comandi verbali ma non riesce a
comunicare sempre i suoi disagi, oppure
necessita di essere aiutato.
Oppure
Ha qualche limitazione sensoriale che limita la
capacità di percepire il dolore o i disagi di una
o due estremi
4: nessuna lim itazione
risponde ai comandi verbali. Non ha
deficit sensoriali che limitano la
capacità di percepire e riferire il dolore
o il disagio.
M ACERAZIONE: grado 1: costantem ente um ida
di esposizione della
la cute è costantemente umida a causa della
cute alla macerazione sudorazione, delle urine, etc.
L'umidità viene riscontrata ogni volta che il
soggetto viene mosso o ruotato
2: m olto um ida:
la cute è spesso ma non sempre umida.
Il pannolone o la biancheria viene cambiata
almeno una volta per turno
3: occasionalm ente um ida: la cute è
occasionalmente umida. E' richiesto un
cambio della biancheria circa una volta al
giorno
4: raram ente um ida
la cute è normalmente asciutta, la
biancheria viene cambiata secondo gli
intervalli abituali in uso
ATTIVITA': grado
dell'attività fisica
2: in poltrona
capacità di camminare molto limitata o assente.
Non riesce a spostatre il suo peso, deve
essere sollevato in poltrona o sulla corrozzella
3: cam m ina occasionalm ente
cammina occasionalmente durante la
giornata. Ma per distanze molto brevi. Con o
senza aiuto. Passa la maggior parte del tempo
a letto o in poltrona.
4: cam m ina di frequente
cammina al di fuori della sua stanza
almenno due volte al giorno e nella sua
stanza almeno ogni due ore durante le
ore diurne.
M OBILITA': capacità di 1: com pletam ente im m obile
2: m olto lim itata
variare e controllare la non riesce a produrre neppure piccoli movimenti riesce occasionalmente a fare piccoli
posizione corporea
del corpo e delle estremità senza assistenza
movimenti corporei o delle estremità, ma non
riesce a realizzare frequenti o significativi
movimenti in modo indipendente
3: parzialm ente lim itata
cambia frequentemente la posizione con
minimi spostamentio del corpo.
4: lim itazioni assenti
si sposta frequentemente e senza
assistenza
NUTRIZIONE:
assunzione abituale di
cibo
1: m olto povera
non mangia mai un pasto completo
raramente mangia più di un terzo di qualsiasi cibo.
Due o meno porzioni di proteine al giorno.
Assume pochi liquidi e nessun integratore.
Oppure:
è a digiuno o sostenuto solamente con fleboclisi o
a dieta esclusivamente liquida per più di 5 giorni
2: probabilm ente inadeguata
raramente mangia un pasto completo,
generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le
proteine assunte includono 3 porzioni di carne
3 latticini al giorno, occasionalmente integratori
alimentari.
Oppure
riceve una quantità scarsa rispetto a quanto
previsto come dieta liquida enterale (via SNG o
PEG)
3: adeguata
mangia più della metà dei pasti, 4 o più
porzioni di proteine al giorno. Assume
normalmente integratori
Oppure
Si alimenta artificialmente via SNG/PEG
assumendo un quantitativo nutrizionale
necessario.
4: eccellente
mangia la maggior parte del cibo.
Non rifiuta mai un pasto. Talvolta
mangia tra i pasti. Non necessita di
integratori
FRIZIONE E
SCIVOLAM ENTO
1: problem a
richiede da moderata a completa assistenza nei
movimenti. Scivola di frequente nel letto o nella
poltrona. Spesso richiede riposizionamento con
assistenza. Presenta spasticità, contratture,
agitazione, che causano costante attrito contro il
piano del letto o della poltrona
2: problem a potenziale
si muove poco e necessita di una minima
assistenza. Durante lo spostamento la cute fa
attrito con le lenzuola o con il piano della
poltona, occasionalmente può slittare
3: senza problem i apparenti
si sposta nel letto e sulla sedia in modo
autonomo ed ha una sufficiente forza
muscolara per sollevarsi completamente
durante i movimenti.
1: allettato
confinato a letto
25
Punteggio della scala di Braden alla rivalutazione 21.
Con tale punteggio il pz rientra nella fascia a basso rischio di
ldd quindi si potranno sostituire i presidi e gli ausili (ad
esempio si sostituirà il materasso antidecubito con un
materasso in poliuretano ecc....),si continua con
l'educazione del pz e dei famigliari riguardo l'importanza
dei cambi posturali a letto e di un'adeguata alimentazione.