modulo richiesta rimborso spese odontoiatriche

[mod. 29-D]
DOMANDA DI RIMBORSO PER SPESE ODONTOIATRICHE
(nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascuna persona)
Il presente modulo dovrà pervenire al seguente indirizzo:
Cassa di Assistenza, Ufficio Liquidazioni c/o Previmedical S.p.A.
Casella Postale 67 - 31021 Mogliano Veneto (TV)
Unitamente alla documentazione medica e di spesa in fotocopia.
Il/la sottoscritto/a chiede il RIMBORSO
Il/la sottoscritto/a invia INTEGRAZIONE
DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLA COPERTURA
Cognome
_______________________________________ Nome _____________________________________________
Nato/a _________________ il _______________ Sesso M
F
Codice Fiscale _________________________________
Tel ______________________ Cell ______________________ E-mail ___________________________________________
Azienda di appartenenza __________________________
* Indicare un numero di telefono cellulare se si intende usufruire del servizio “SEGUI LA TUA PRATICA”, attraverso la ricezione di sms.
(*Comunicando il numero di cellulare, autorizzi Previmedical ad inviarti sms di promemoria e scadenza delle tue pratiche)
DATI ANAGRAFICI FAMILIARE PER IL QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO
Cognome
_______________________________________ Nome _____________________________________________
Nato/a _________________ il _______________ Sesso M
F
Codice Fiscale _________________________________
Prestazioni per le quali si richiede il rimborso:
Il medico odontoiatra dovrà vistare la/le prestazione/i eseguite per le quali viene chiesto il rimborso, compilando il dettaglio allegato al presente
modulo.
Si allegano le seguenti fatture:
N° FATTURA/
RICEVUTA
ENTE EMITTENTE
DATA FATTURA/
RICEVUTA
1
2
3
4
5
6
7
IMPORTO
,
,
,
,
,
,
Totale richiesto:
,
Ai fini della presente domanda di rimborso il sottoscritto dichiara di non avere effettuato analoga richiesta ad altra forma
integrativa del servizio sanitario nazionale.
INDICARE LA PRESENZA DI ALTRA COPERTURA (ANCHE EROGATA TRAMITE FONDO) PER LO STESSO RISCHIO PER IL
RICHIEDENTE IL RIMBORSO
NO
SI* __________________________________________________________________________________________
*SE SI, SPECIFICARE IL NOME DEGLI ALTRI ASSICURATORI O FONDI E RELATIVO N° DI POLIZZA
IN CASO DI INFORTUNIO O INCIDENTE STRADALE COMPILARE IL SEGUENTE RIQUADRO:
Nome/Cognome Controparte: _____________________________________________________________________________
Nome della Compagnia, Fondo o Cassa: _____________________________________________________________________
Numero di Polizza: ______________________________________________________________________________________
Data Evento: ___________________________________________________________________________________________
Allegare la seguente documentazione:
certificato di pronto soccorso
SOLO IN CASO DI INCIDENTE STRADALE ALLEGARE ANCHE VERBALE DELL’AUTORITÀ GIUDIZIARIA
N° altri documenti allegati IN COPIA (cartelle cliniche, certificati di degenza, altro): ________
Coordinate bancarie su cui effettuare il rimborso ( da indicare solo nel caso in cui fossero diverse da quelle comunicate in fase
di adesione)
Intestatario conto corrente: ________________________________________
IBAN:
Data compilazione: ________________
Firma del titolare della copertura:______________________________
Firma del familiare: _____________________________________
(se minore, firma di chi esercita la
potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela)
Consenso al trattamento dei dati personali – D. Lgs 196/2003
Ricevuta l'informativa ai sensi del d. lgs. del 30/06/2003 n° 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”,
ACCONSENTO al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la
liquidazione dei sinistri previsti nella copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo, Cassa di
Assistenza o Fondo Sanitario, Strutture Sanitarie, Medici Professionisti, Società di servizi, eventuali Agenti e/o Broker,
Previmedical S.p.A., RBM Salute S.p.A. e nei limiti delle competenze dagli stessi esercitate.
Data compilazione: _____________________
Nome e Cognome dell’Interessato ____________________________ Firma per Consenso ______________________________
(se minore, firma di chi esercita la
potestà genitoriale o di chi ne ha la tutela)
N.B.: Per ottenere i rimborsi relativi a cure dentistiche, è necessario compilare la scheda che segue.
Viene riportato l’elenco delle prestazioni. Sono ammesse al rimborso le prestazioni previste dal proprio Piano Sanitario.
I dati devono essere riportati sul presente modulo indicando per ogni prestazione ammessa il numero di prestazioni
eseguite in corrispondenza della prestazione, la sede/dente e il costo unitario.
PRESTAZIONE
VINCOLI ALLE PRESTAZIONI
CODICE
PRES.
VISITE
Visita unica o prima in ambulatorio
Una volta all’anno. Prestazione eseguibile
solo in forma diretta
Visita specialistica
D0001
D0002
ANESTESIA
Anestesia di superficie
D0003
Anestesista locale o loco-regionale per
infiltrazione
D0004
Anestesista tronculare
D0005
STOMATOLOGIA, IGIENE E PARODONTALE
Ablazione del tartaro
Una volta all’anno. Prestazione eseguibile
solo in forma diretta
D0006
Levigatura delle radici (per 6 denti)
D0007
Legature dentali extracoronali (per 4
denti)
D0008
Legatura denti intracoronali (per 4 denti)
D0009
Placca di svincolo
D0010
Molaggio selettivo parziale
D0011
Molaggio selettivo completo
D0012
Courettage gengivale (per 4 denti)
D0013
Gengivectomia (per 4 denti)
D0014
Lembo gengivale (per 4 denti)
D0015
Lembo muco gengivale (courettage a
cielo aperto, posizionato apicalmente
D0016
Amputazioni radicolari (per radice,
escluso il lembo di accesso)
Comprovabile da Rx.
D0017
Chirurgia ossea resettiva (incluso il lembo
di accesso)
D0018
Innesto autogeno (sito singolo incluso
lembo di accesso)
D0019
Innesto autogeno (sito multiplo incluso
lembo di accesso)
D0020
Innesto di materiale biocompatibile (sito
singolo)
D0021
Innesto di materiale biocompatibile (sito
multiplo)
D0022
Lembi (liberi o peduncolari) per la
correzione di difetti muco-gengivali
D0023
QUANTITÀ
DENTE/I
SEDE/I
COSTO
UNITARIO
PRESTAZIONE
VINCOLI ALLE PRESTAZIONI
CODICE
PRES.
CHIRURGIA
Estrazione semplice di dente o radice
Estrazione complicata di dente o radice
D0024
Comprovabile da Rx
Estrazione di un dente in soggetto
sottoposto a narcosi
D0025
D0026
Estrazione di dente o di radice in
inclusione ossea parziale
Comprovabile da Rx
D0027
Estrazione di dente o di radice in
inclusione ossea totale
Comprovabile da Rx
D0028
Interventi di piccola chirurgia orale
(piccole sequestrotomie, emorragie
alveolari, toilette chirurgica alveolareulotomia)
Comprovabile da rx o foto digitale
endorale
D0029
Intervento per flemmone delle logge
perimascellari
Comprovabile da rx o foto digitale
endorale
D0030
Intervento per biopsie (escluso esame
istologico)
Comprovabile da rx o foto digitale
endorale
D0031
Medicazione chirurgica, lavaggi e
drenaggi, trattamento alveolite (per
seduta)
Comprovabile da rx o foto digitale
endorale
D0032
Apicectomia (cura canalare a parte)
Comprovabile da Rx
D0033
Rizotomia
Comprovabile da Rx
D0034
Asportazioni cisti mascellari
Comprovabile da Rx
D0035
Asportazioni di epulide senza resezione
del bordo alveolare
Comprovabile da rx o foto digitale
endorale
D0036
Asportazioni di epulide con resezione del
bordo alveolare
Comprovabile da rx o foto digitale
endorale
D0037
Intervento chirurgico o preprotesico
(livellamento creste alveolari,
eliminazione sinechie mucose,
frenulectomie, tori palatini, tori
mandibolari, osteomi)
Comprovabile da rx o foto digitale
endorale
D0038
Riduzione manuale di lussazione della
mandibola
Asportazione di cisti mucose o piccole
neoplasie benigne della lingua, guance,
palato o del labbro e del pavimento orale
D0039
Comprovabile da rx o foto digitale
endorale
D0040
QUANTITÀ
DENTE/I
SEDE/I
COSTO
UNITARIO
PRESTAZIONE
VINCOLI ALLE PRESTAZIONI
CODICE
PRES.
QUANTITÀ
IMPLANTOLOGIA - Impianti iuxta ossei o sottoperiostei
Struttura parziale in lega stellitica
chirurgica per monoimpianto
Comprovabile da Rx
D0041
Struttura parziale in lega stellitica
chirurgica nelle libere distali per sella
Comprovabile da Rx
D0042
Struttura parziale in lega stellitica
chirurgica (zone anteriori, superiori ed
inferiori)
Comprovabile da Rx
D0043
Struttura totale in lega stellitica chirurgica
Comprovabile da Rx
per arcata
D0044
Struttura in titanio o ricoperte da materiali bioinerti
Struttura parziale in lega stellitica
chirurgica per monoimpianto
Comprovabile da Rx
D0045
Struttura parziale in lega stellitica
chirurgica nelle libere distali per sella
Comprovabile da Rx
D0046
Struttura parziale in lega stellitica
chirurgica (zone anteriori, superiori ed
inferiori)
Comprovabile da Rx
D0047
Struttura totale in lega stellitica chirurgica
Comprovabile da Rx
per arcata
D0048
IMPIANTI ENDO-OSSEI
Impianto a vite in metallo biotollerabile:
per vite mobile
Comprovabile da Rx
D0049
a moncone fisso
Comprovabile da Rx
D0050
Impianto ad ago in metallo biotollerabile:
a moncone prefabbricato
Comprovabile da Rx
D0051
per ago a moncone in resina
Comprovabile da Rx
D0052
per ago con saldatura
Comprovabile da Rx
D0053
Impianto a lama in metallo biotollerabile:
a moncone fisso
Comprovabile da Rx
D0054
a moncone mobile
Comprovabile da Rx
D0055
DENTE/I
SEDE/I
COSTO
UNITARIO
PRESTAZIONE
VINCOLI ALLE PRESTAZIONI
CODICE
PRES.
QUANTITÀ
DENTE/I
SEDE/I
COSTO
UNITARIO
Per impianti metallici ricoperti da materiali bioinerti o impianti non metallici (ceramiche, carbon vitrous ed altri):
per vite mobile
Comprovabile da Rx
D0056
a moncone fisso
Comprovabile da Rx
D0057
a moncone prefabbricato
Comprovabile da Rx
D0058
per ago a moncone in resina
Comprovabile da Rx
D0059
per ago con saldatura
Comprovabile da Rx
D0060
a moncone fisso
Comprovabile da Rx
D0061
a moncone mobile
Comprovabile da Rx
D0062
CONSERVATIVA
Cavità di I e V classe di Black
D0063
Cavità di II classe di Black con perdita di
due pareti
D0064
Cavità di II classe di Black con perdita di
tre pareti
D0065
Cavità di III classe
D0066
Cavità di IV classe
D0067
Ricostruzioni coronali con ricopertura di
una o più cuspidi in amalgama d'argento
D0068
Ricostruzioni coronali in materiale
composito
D0069
Sigillatura di solchi (per dente)
D0070
Trattamento chimico della ipersensibilità
dentale e profilassi della carie dentale con
applicazioni topiche di oligoelementi
(ogni due elementi dentali)
D0071
ENDODONZIA
Incappucciamento diretto della polpa
(ott. coronale a parte)
D0072
Amputazione coronale della polpa
(pulpotomia) e otturazione del cavo
pulpare (ott. coronale a parte)
D0073
PRESTAZIONE
VINCOLI ALLE PRESTAZIONI
CODICE
PRES.
QUANTITÀ
Rimozione della polpa e strumentazione (preparazione):
per canale
Comprovabile da Rx
D0074
otturazione per canale
Comprovabile da Rx
D0075
pronto soccorso endodontico
D0076
apecificazione (non è prevedibile il
numero di sedute - da un minimo di 4 ad
un massimo di 10) a seduta
D0077
sbiancamento a seduta
D0078
apertura camera pulpare
Comprovabile da Rx
D0079
preparazione di un canale già trattato
Comprovabile da Rx
D0080
posizionamento della diga
D0081
ricostruzione per permettere il
posizionamento della diga
Comprovabile da Rx
D0082
ORTODONZIA
Analisi degli spazi con set-up
D0083
Analisi gnatologica con montaggio dei
modelli in articolare a valori medi
D0084
Placca diagnostica semplice
D0085
Placca funzionalizzata
D0086
Rilievo impronte e preparazione dei
modelli di studio
D0087
TERAPEUTICA
Correzioni di anomalia di classe 1 di Angle e di classe 1 basale:
con apparecchiature rimovibili o
funzionali per anno (due arcate)
D0088
con apparecchiature fisse per arcata per
anno
Modelli e panoramica richiedibili
D0089
Correzioni di anomalia di classe 2 e 3 di Angle e di classe 2 e 3 basale:
con apparecchiature rimovibili o
funzionali per anno (due arcate)
con apparecchiature fisse per arcata per
anno
D0090
Modelli e panoramica richiedibili
D0091
Riparazione di apparecchi rimovibili
D0092
Riparazione di apparecchiature fisse (per
arcata)
D0093
DENTE/I
SEDE/I
COSTO
UNITARIO
PRESTAZIONE
VINCOLI ALLE PRESTAZIONI
CODICE
PRES.
Rifacimento di apparecchio rimovibile
(per perdita da parte del paziente)
D0094
Apparecchiatura per contenzione per
arcata e per anno (fino ad un massimo di
3 anni)
D0095
Mantenitore di spazio - schermo labiale griglia linguale
D0096
PROTESI
Rilievo impronte e preparazione modelli
di studio
D0097
Ceratura diagnostica in articolare
D0098
Corona fusa o elemento di protesi in
L.N.P. (lega non preziosa)
D0099
Corona fusa o elemento di protesi fissa in
L.N.P. con faccetta in resina
D0100
Corona fusa o elemento di protesi fissa in
L.P. (lega preziosa)
D0101
Corona fusa o elemento di protesi in L.P.
con faccetta in resina
D0102
Corona in ceramica o elemento di ponte
in L.N.P. e ceramica
D0103
Corona in ceramica o elemento di ponte
in L.P. e ceramica
D0104
Corona in L.P. con perno di ritenzione
endocanalare fuso e resina
D0105
Corona in L.P. con perno di ritenzione
endocanalare prefabbricato e resina
D0106
Corona in L.P. e ceramica con perno di
ritenzione endocanalare fuso
D0107
Corona in L.P. e ceramica con perno di
ritenzione endocanalare prefabbricato
D0108
Perno moncone in L.P. con perno fuso
D0109
Perno moncone in L.P. con perno
prefabbricato
D0110
Perno moncone prefabbricato in L.N.P. e
resina composita o amalgama
D0111
PROTESI FISSA - PROTESI MOBILE
Corona provvisoria a giacca in resina
D0112
QUANTITÀ
DENTE/I
SEDE/I
COSTO
UNITARIO
PRESTAZIONE
VINCOLI ALLE PRESTAZIONI
CODICE
PRES.
Elemento di protesi provvisoria in resina
D0113
Corona provvisoria in resina con cappa in
L.P.
D0114
Corona a giacca in ceramica
D0115
Corona a giacca in ceramica vetrosa e
allumina
D0116
Intarsio occlusale in L.P.
D0117
Intarsio O.D.; O.M. in L.P.
D0118
Intarsio M.O.D. in L.P.
D0119
Onlay in L.N.P.
D01120
Onlay in L.P.
D0121
Corona 3/4 in L.P.
D0122
Fissaggi con 3/4 a intarsi (per ogni
saldatura in più)
D0123
Rimozione corona singola stampata
D0124
Rimozione corona singola fusa
D0125
Rimozione di protesi fissa (per ogni
elemento pilastro)
D0126
Rimozione di perno radicolare
prefabbricato
D0127
Rimozione di perno radicolare fuso
D0128
Palato per protesi totale in L.P. (oltre alla
protesi)
D0129
PROTESI FISSA-MOBILE
Ribasamento di protesi parziale sistema
diretto
D0130
Ribasamento di protesi parziale sistema
indiretto
D0131
Ribasamento di protesi totale sistema
diretto
D0132
QUANTITÀ
DENTE/I
SEDE/I
COSTO
UNITARIO
PRESTAZIONE
VINCOLI ALLE PRESTAZIONI
CODICE
PRES.
Ribasamento di protesi totale sistema
indiretto
D0133
Riparazione per frattura completa di
protesi totale
D0134
Cappette doppie tipo Amsterdam in L.P.
D0135
Corona fusa fresata
D0136
Corona oro ceramica fresata
D0137
Gancio doppio in L.N.P. fresata
D0138
Gancio doppio in L.P. fresata
D0139
Registrazione dei rapporti intermascellari
con arco facciale e studio del caso in
articolazione
D0140
PROTESI MOBILE
Protesi mobile parziale in resina di un solo
elemento più ganci
D0141
Per ogni elemento in più
D0142
Protesi mobile parziale in resina con una
sella libera di 1, 2 o 3 molari
D0143
Protesi mobile totale per arcata con denti
in resina
D0144
Protesi mobile totale per arcata con denti
in porcellana
D0145
Gancio a filo in L.N.P.
D0146
Gancio a filo in L.P.
D0147
Gancio fuso in L.N.P.
D0148
Gancio fuso in L.P.
D0149
similari non nobili di 1 solo elemento con
2 ganci appoggio elastico e ritenzione
D0150
Per ogni elemento in più
D0151
Protesi scheletrata in cromo cobalto a
sella libera con 2 ganci di 1, 2 o 3 molari
D0152
Lo stesso in lega preziosa
D0153
Per ogni gancio di appoggio elastico e
ritenzione in più oltre ai 2 in Cr-Co
D0154
Lo stesso in L.P.
D0155
QUANTITÀ
DENTE/I
SEDE/I
COSTO
UNITARIO
PRESTAZIONE
VINCOLI ALLE PRESTAZIONI
CODICE
PRES.
Palato per protesi tot. in cromo cobalto
oltre alla protesi
D0156
Riparazione faccetta in resina
D0157
Riparazione faccetta in ceramica
D0158
Perni parapulpari in ritenzione in L.P. (per
perno)
D0159
Maryland bridge splint
D0160
Maryland bridge per elemento sostituito
D0161
QUANTITÀ
DENTE/I
SEDE/I
COSTO
UNITARIO
RADIOLOGIA ODONTOIATRICA
Radiografia endorale:
per due denti vicini
D0162
per ogni radiogramma in più
D0163
scialografia con mezzo di contrasto
(operat. escluso)
Documentazione richiedibile
D0164
esame diretto ghiandole salivari
Documentazione richiedibile
D0165
PRESTAZIONI DI DIAGNOSTICA RADIOLOGICA
Articolazioni temporo-mandibolari:
Esame diretto
Documentazione richiedibile
D0166
Tomografia
Documentazione richiedibile
D0167
Esame polifasico (Rx; tomo)
Documentazione richiedibile
D0168
Arcate dentarie:
Endorali
D0169
Ortopantomografia
D0170
Ghiandole salivari:
Esame diretto
Documentazione richiedibile
D0171
Scialografia
Documentazione richiedibile
D0172
Ecografia
Documentazione richiedibile
D0173
Esame polifasico (Rx; scialo; eco)
Documentazione richiedibile
D0174
Data compilazione: ____________ Timbro e Firma del Medico/Studio______________________________________________
Firma dell’Assistito __________________________________________
Consenso al trattamento dei dati personali – D. Lgs 196/2003
Ricevuta l'informativa ai sensi del d. lgs. del 30/06/2003 n° 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, ACCONSENTO al
trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali e sensibili, necessari per la gestione e la liquidazione dei sinistri previsti nella
copertura sanitaria a cui aderisco, ai soggetti coinvolti nel flusso operativo, Cassa di Assistenza o Fondo Sanitario, Strutture Sanitarie,
Medici Professionisti, Società di servizi, eventuali Agenti e/o Broker, Previmedical S.p.A., RBM Salute S.p.A. e nei limiti delle competenze
dagli stessi esercitate.
Data compilazione _____________________
Nome e Cognome dell’Interessato _______________________________ Firma per Consenso___________________________