Domanda di adesione per ottenere la carta euroShell

Domanda di adesione per ottenere la carta euroShell
SI PREGA DI COMPILARE IN STAMPATELLO MAIUSCOLO
1. Generalità relative alla persona giuridica - committente
RAGIONE SOCIALE
INDIRIZZO
DIRETTORE/LEGALE RAPPRESENTANTE
PERSONA DI RIFERIMENTO (presso la persona giuridica)
NUM. ISCRIZIONE AL REGISTRO
CODICE FISCALE AZIENDA
TELEFONO
TELEFONO CELLULARE
E-MAIL
FAX
NUM. CONTO BANCARIO
CODICE SWIFT
BANCA (NOME ESATTO E INDIRIZZO)
Si allegano le copie che costituiscono parte integrante della domanda:
• Fotocopia del foglio di notifica delle imprese autonome ovvero il numero di iscrizione al registro per le s.r.l. o s.p.a.
• Fotocopia della carta di identità/passaporto del legale rappresentante dell’azienda
• Fotocopia del permesso di circolazione del veicolo
DICHIARAZIONE:
Io sottoscritto, rappresentante della società e titolare della carta di identità/ passaporto n. ____________________________,
emessa/o il ______________________________________________________
presso l’unità amministrativa ________________________________________, concordo e consento che si faccia fotocopia
della carta d'identità/passaporto di cui sopra al fine di verificare l'identità al momento della stipulazione del contratto e la si
conservi per tutta la durata del rapporto d'affari tra me e Shell Adria d.o.o. Lubiana. Consento a Shell Adria d.o.o. di
conservare copia della carta d'identità/passaporto in conformità alle disposizioni della legge in vigore sulla Tutela dei dati
personali.
_______________________________________________
Luogo e data
Firma del legale rappresentante della società e timbro della società:
___________________________________________
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2. Servizi web – Shell Card Online (SCOL)*
*L'applicazione permette di gestire e controllare la propria carta 24 ore su 24
Si prega di inserire l'indirizzo e-mail dove inviare la password per accedere alla Shell Card Online:
______________________________________________________________________________________
Avvertenza: inserire l'indirizzo e-mail della persona responsabile, perché lo strumento consente la gestione di informazioni
sensibili.
3. Altri Servizi - Pedaggi
Per i veicoli di cui sopra vogliamo ulteriormente consentire di ordinare il dispositivo elettronico ovvero la carta
per il pagamento del pedaggio:
GERMANIA (Toll Collect)
FREJUS/TUNNEL DEL MONTE BIANCO (Frejus/carta Mont Blanc)
REPUBBLICA CECA (Premid)
SPAGNA+FRANCIA (INTRERROUTE PLUS)
SLOVACCHIA (Myto)
SPAGNA (Servisa/ VIA T)
POLONIA (VIA TOLL)
PORTOGALLO (VIA VERDE)
4. Altri servizi - Rimborso dell'IVA
Si prega di selezionare il paese dal quale volete il rimborso fiscale:
Austria
Lettonia (r.n.)
Belgio
Ungheria
Bulgaria (r.n.)
Norvegia
Repubblica Ceca
Germania
Danimarca
Olanda
Estonia (r.n.)
Portogallo
Finlandia
Polonia
Francia
Romania (r.n.)
Grecia (r.n.)
Slovacchia
Irlanda
Svizzera (r.n.)
Italia
Spagna
Liechtenstein (r.n.)
Svezia
Lussemburgo
Gran Bretagna
Lituania (r.n.)
*r.n. = rimborso normale
Confermiamo la correttezza dei dati inseriti sopra e consentiamo all'emittente della carta di verificare o richiedere
ulteriori informazioni ad altre istituzioni.
Firma del legale rappresentante della società
e timbro della società
Luogo e data
Inviare la domanda di adesione al fax +386 1 51 40 501 o all'indirizzo Shell Adria d.o.o., Bravničarjeva ulica 13, 1000 Ljubljana, Slovenia.
Per ulteriori informazioni, telefonare al numero di tel. + 386 1 51 40 500.
Con la sottoscrizione, consento l'uso dei miei dati per finalità di marketing alla società Shell Adria d.o.o. Al firmatario sono interamente garantiti i diritti di cui
all'articolo 73 della legge sulla Tutela dei dati personali ZVOP-1-UPB1).
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