Trattamento Standard Trattamento individualizzato Trattamento

RETTO
Trattamento
Standard
Adenoma con
displasia alto grado o
severa
Escissione locale
completa
Trattamento
individualizzato
Trattamento
sperimentale
NOTE
Sostituisce la
definizione di
carcinoma in situ
o carcinoma
intramucoso.
Resezione
segmentaria per
lesioni non
suscettibili di
escissione locale
o plurirecidive
Stadio I
T1 insorto su polipo (“polipo cancerizzato”)
Trattamento
Standard
Trattamento
individualizzato
* Caratteristiche
istologiche favorevoli
(rischio N+: 1-5%)
• Escissione locale
“completa”
• Resezione del retto
con TME
9 G1
9 non invasione
9 margine libero
> 2 mm
9 non piece meal
* Caratteristiche
istologiche sfavorevoli
(rischio N+: 11-24%)
• Resezione del retto
con TME
• Escissione locale
“completa”;
eventuale
brachiterapia o
radioterapia esterna
+/- 5-FU
radiosensibilizzante
9 G3
9 invasione
vascolare
9 margine libero
<1mm
9 piece meal
Caratteristiche
istologiche “intermedie”:
- G2
- Polipo sessile
- Polipo voluminoso
con elevato rapporto
carcinoma/adenoma
- ecc.
• Trattamento
individualizzato
controllato da
condividere con il
Paziente
Trattamento
sperimentale
NOTE
[Stadiazione con
TC toraceaddome-pelvi con
m.d.c.]
9 Consulto
• Studio
preparati
osservazionale
istologici
“Sorveglianza
9 Decisione
clinica vs
interdisciplinare
Chirurgia di
(Clinico,
radicalizzazione”
Patologo,
(SEC-GISCoR)
Endoscopista)
T2 N0 M0
Il tumore è limitato alla
parete intestinale
• Resezione del retto
con TME (RAR,
APR)
• Se retto distale:
radioterapia esterna
+/- fluoropirimidine
radiosensibilizzanti
neoadiuvante per
ridurre le APR°
(escissione locale
se paziente
informato e con
ottima regressione
dopo terapia
neoadiuvante)
• Escissione locale
seguita da
radioterapia esterna
+/- brachiterapia +/fluoropirimidine
radiosensibilizzanti
in pazienti con
controindicazioni
alla chirurgia
9 Consentita sia
chirurgia open
che
laparoscopica
purché con
asportazione
linfonodale
adeguata
° Rengan JCO
2005; KIM CJ Ann
Surg 2001
Stadio II : T3 N0 M0 (IIA), T4 N0 M0 (IIB)
Il tumore ha superato i
limiti della parete
intestinale
Trattamento
Standard
Trattamento
individualizzato
• Resezione
chirurgica con TME
preceduta da
radioterapia +/Chemioterapia,
seguita da
chemioterapia ç
• Resezione
chirurgica con TME
seguita da radiochemioterapia
Trattamento
sperimentale
NOTE
T3 N0 M0 (IIA)
Diffusione: il
tumore invade i
tessuti perirettali
T3 small oppure T3N0 >
6-8 cm (non
apprezzabile
all’esplorazione rettale)
9 Consentita sia
chirurgia open
che
laparoscopica
purché con
asportazione
linfonodale
adeguata ç
• RT esterna +/chemioterapia
seguita da
escissione locale e
chemioterapia
adiuvante, in
pazienti con
controindicazioni
alla chirurgia §
ç Sauer NEYM
2004, Folkesson
JCO 2005
§ Bonnen
IJROBP 2004
• Resezione
chirurgica con TME
dopo RT/CT
neoadiuvante
• Resezione
chirurgica con TME
seguita da RT/CT
T4 N0 M0 (IIB)
Diffusione: il tumore
invade direttamente altri
organi o strutture
• Trattamento CT+RT
seguito da
resezione chirurgica
con TME;
chemioterapia postoperatoria
• Resezione
chirurgica con TME
seguita da radiochemioterapia
• Chirurgia palliativa
• Studio 1144
(XELOXRT vs
XELACRT)
çç Sauer NEYM
2004, Folkesson
JCO 2005
Stadio III : T1-2 N1 M0 (IIIA), T3-4, N1 M0 (IIIB)
ogni T N2 M0 (IIIC)
Il tumore è
esteso ai linfonodi
regionali
Diffusione: Il
tumore è limitato
alla parete
intestinale o ai
tessuti perirettali o
invade direttamente
altri organi e/o
strutture. Sono
coinvolti 1 o
più linfonodi
regionali.
Trattamento
Standard
Trattamento
individualizzato
Trattamento
sperimentale
NOTE
• Resezione
chirurgica con TME,
preceduta da
radioterapia /
chemioterapia,
seguita da
chemioterapia
Nel T4:
• Resezione
chirurgica con TME
seguita da radiochemioterapia
Nel T4:
• Resezione
chirurgica con
TME + IORT,
preceduti da
RT/CT, seguiti
da CT
[Stadiazione
pretrattamento:
per T ed N: ecoendoscopia
rettale o RM pelvi
con mdc. Per la
malattia a
distanza TC
torace e addome
con pelvi con
mdc.]
9 La stadiazione,
nei trattamenti
neoadiuvanti,
deve essere
ripetuta dopo
RT/CT, prima
della chirurgia.
Stadio IV (ogni T, ogni N, M+)
STADIO IV sincrono.
A) Neoplasia primitiva in sede e metastasi potenzialmente resecabili
Trattamento
Standard
Complicato:
- occlusione o
grave rischio di
occlusione
- sanguinamento
Trattamento
individualizzato
Trattamento
sperimentale
• Intervento chirurgico
di resezione del retto
con TME seguito da
chemioterapia;
trattamento locale e
sistemico delle
metastasi;
radioterapia pelvica.
• Studio
• Intervento chirurgico
di stomia derivativa
seguito da radiochemioterapia e
chirurgia sul
primitivo;
trattamento locale e
sistemico delle
metastasi.
• Posizionamento
protesi endoscopica
per il retto medioprossimale
eventualmente
seguita da radiochemioterapia
palliativa in pazienti
con elevato rischio
operatorio.
• Radio-chemioterapia
neoadiuvante seguita
da intervento
chirurgico sul
primitivo e
Lesione non
stenosante, non
sanguinante
• Chemioterapia
sistemica seguita
da intervento
chirurgico sul
primitivo;
trattamento locale
e sistemico delle
metastasi;radiotera
pia pelvica pre- o
post-operatoria
trattamento locale e
sistemico delle
metastasi.
• Resezione chirurgica
del primitivo e delle
metastasi
(contemporanea o
sequenziale) seguita
da radioterapia e
chemioterapia
sistemica
200603000
NOTE
B) Neoplasia primitiva in sede e metastasi non resecabili
• Intervento
chirurgico
(resezione o
derivazione)
seguito da
chemioterapia
sistemica.
Eventuale
radioterapia
palliativa.
Complicato:
- occlusione o grave
rischio di
occlusione
- sanguinamento
• Posizionamento
protesi
endoscopica per il
retto medioprossimale
seguita da
chemioterapia
sistemica.
Lesione non
stenosante, non
sanguinante
• Chemioterapia
sistemica ed
eventuale
radioterapia
palliativa
• Radiochemioterapia
palliativa seguita
da chemioterapia
sistemica;
trattamento
endoscopico
palliativo (laser
disostruttivo emostatico;
protesi per lesioni
del retto medioprossimale)
• Intervento
chirurgico sul
primitivo seguito
da chemioterapia
sistemica.
• Chemioterapia
sistemica seguita
da un intervento
chirurgico sul
primitivo.
Stadio IV metacrono:
C) Riscontro di metastasi non resecabili dopo resezione del tumore primitivo
Metastasi disseminate
• Chemioterapia
• Mono• Studio
sistemica
chemioterapia con
200603000
preferibilmente con
5-FU o analoghi
almeno 2 farmaci
oppure terapia di
(5-FU/CPT11 o 5supporto
FU/L-OHP).
esclusiva.
Radioterapia
palliativa
• In casi selezionati
Chirurgia palliativa
D) Riscontro di metastasi resecabili dopo resezione del tumore primitivo
Malattia metastatica
limitata (polmone,
fegato, ovaio)
• Resezione
chirurgica seguita
da chemioterapia
sistemica
• Chemioterapia
sistemica seguita
da resezione
chirurgica
• Resezione
chirurgica
esclusiva oppure
termoablazione o
radioterapia in casi
selezionati
Casi selezionati:
PS >2 e/o severe
comorbidità
Stadio IV : trattamento sistemico
Trattamento
Standard
Trattamento
individualizzato
Trattamento
sperimentale
• 5-FU/CPT11 o 5FU/L-OHP è il
trattamento di
scelta. Valutare
l’uso del
bevacizumab in
combinazione.
• 5-FU/CPT11/LOHP con finalità
neoadiuvante.
II Linea
• 5-FU/CPT11 o 5FU/L-OHP
(doppietta
“incrociata”)
• Doppietta +/biologico in chi
trattato con 5FU/CPT11/L-OHP
• Studio
EFC5505
• Studio EMR
200025/001
• Studio EMR
62202/013
• Studio EMR
62202/047
• Studio ML
18524
• Studio
EFC10262 VELOUR
III Linea
• Associazione
cetuximab (se non
precedentemente
usato) in
associazione a
CPT 11 in EGFR+.
I Linea
IV-V Linea
• Monochemioterapi
a se malattia a
scarsa
aggressività,
asintomatica con
severe comorbidità
• Studio
CRAD001C224
1
• Studio IPR/12
• Solo casi
selezionati con
farmaci non
precedentemente
impiegati.
• Partecipazione
a studi clinici
controllati
NOTE