Scheda di rilevazione dati - R@cine

1
Servizio Sanitario Nazionale
Regione Emilia Romagna
ASSESSORATO REGIONALE SANITA’
Gruppo Regionale Infermieri Controllo Infezioni Ospedaliere
Codice a barre
SCHEDA DI RILEVAZIONE DATI
NELLE U.O. CHIRURGICHE
Cod.Azienda |__|__|__| Cod. Ospedale |__|__|__|
Cod.U.O. |__|__|__|__|
Paziente Cognome Nome_______________________________________
Recapito telefonico tel.___________________ cell.__________________
Caratteristiche del ricovero e del paziente
¶ Sesso: Maschio T Femmina T
¶Data di nascita __/__/__
¶Data di ricovero in ospedale __/__/__
¶Data di ricovero in reparto __/__/__
Caratteristiche della dimissione
¶Data di dimissione ____/____/___
¶Esito del ricovero:
¶¶ dimesso T ¶¶ ad altra U.O. T ¶¶ ad altro Ospedale T ¶¶ deceduto T
Sezione “Follow-up del paziente dopo la dimissione” (N.B. la compilazione è a carico dell’ICI)
Il paziente ha sviluppato infezione durante il ricovero SI T
FOLLOW UP A 30 GIORNI
Data della telefonata ___/___/___
Segnalare la fonte di informazione
NO T
Telefonata
SI T
Esito: infezione ferita SI T
T
T
T
Segnalare la fonte di informazione : T
T
T
NO T
Se
SI
medico di famiglia
ambulatorio dell’ospedale
telefonata di sorveglianza
FOLLOW UP A UN ANNO
Data della telefonata ___/___/___
NO T
Telefonata SI T
Esito: infezione ferita SI T
NO T
NO T
Se
SI
medico di famiglia
ambulatorio dell’ospedale
telefonata di sorveglianza
Aggiornata al 28/02/00
2
Sezione “CARATTERISTICHE DELL’INTERVENTO CHIRURGICO”
I
N ¶Intervento _______________________________________________________________
T
E
_________________________________________________________________________
ICD9 |__|__||__|__| ICD9 |__|__||__|__| ICD9 |__|__||__|__|
ICD9 |__|__||__|__|
R
V
¶Data intervento ____/____/____
E
¶Urgenza SI T NO T
¶Classe intervento |__|
N ¶Altre procedure chirurgiche
T
¶Approccio endoscopico SI T
O ¶Impianto di protesi
¶Durata intervento Ore, min. |__|__|.|__|__|
SI T
¶ Cod. ASA |__|
NO T
NO T
SI T NO T
¶ Anestesia generale
SI T NO T
¶ Reintervento per complicanze (≤ 30 gg) SI T
NO T
¶Tipo di Reintervento _________________________________________________________
_____________________________________________________
ICD9 |__|__||__|__|
Guida alla rilevazione delle caratteristiche dell’intervento chirurgico
Intervento, nel caso siano state eseguite più procedure chirurgiche nel corso della stessa seduta operatoria,
registrarle tutte con i relativi codici.
ICD9, segnalare il n. di codice previsto nella SDO
Durata intervento, considerare dal momento dell’incisione al momento della chiusura della cute, nel caso di procedure
multiple considerare come momento di inizio la prima incisione e come termine il momento dell’ultima sutura.
Classe intervento :
Nel caso di procedure multiple durante la stessa seduta segnalare la classe di intervento più elevato (es. tra
intervento pulito/contaminato e contaminato segnalare quello contaminato)
1= pulito, intervento che non interessa l’apparato respiratorio, gastroenterico o genitourinario e che non incontra
processi infiammatori. Interventi secondari a traumi non penetranti rientrano in questa categoria.
2=pulito/contaminato, intervento sull’apparato respiratorio, gastroenterico o genitourinario in assenza di infezione.
Includono interventi sul tratto biliare, appendice, vagina e orofaringe in assenza di infezioni in atto.
3= contaminato, intervento secondario a ferita aperta o trauma recente, intervento che interessa il tratto
gastrointestinale in presenza di importante spandimento del contenuto intestinale, intervento sul tratto biliare o
genitourinario in presenza di bile o urina infetta, interventi in presenza di un processo infiammatorio acuto non
purulento.
4=sporco, intervento secondario a trauma in presenza di tessuto devitalizzato, corpi estranei, contaminazione fecale,
ferita sporca o di vecchia data. Presenza di un processo infiammatorio acuto purulento.
Codice ASA :
1= paziente in buona salute
2=malattia sistemica leggera o moderata
3=malattia sistemica grave senza limitazione funzionale (angina pectoris, infarto, diabete severo, scompenso
cardiaco,)
4=malattia sistemica grave disabilitante con prognosi riservata (insufficienza cardiaca severa, angor persistente,
miocardite attiva, grave insufficienza polmonare, renale, endocrina, epatica)
5=moribondo con un’attesa di vita non maggiore di 24 ore con o senza intervento
Protesi, si intende l’impianto di dispositivo artificiale posto in sede chirurgica o in cavità naturale la cui permanenza
sia uguale o superiore ai 30 giorni. Sono esclusi i fili di sutura.
Reintervento entro 30 giorni, segnalare eventuali interventi chirurgici nei 30 giorni successivi all’intervento
principale, effettuati sulla stessa sede del primo intervento e motivati dall’insorgenza di complicanze. Nel caso di nuovi
interventi entro 30 giorni, ma in sedi anatomiche diverse dalla prima, compilare una nuova scheda di sorveglianza.
Aggiornata al 28/02/00
3
Sezione “SOMMINISTRAZIONE DI PROFILASSI ANTIBIOTICA”
A ¶È stata somministrata profilassi antibiotica SI T NO T
se SÌ segnalare
T ¶ Momento di inizio rispetto all’intervento ¶ prima |__|__| gg.
all’induzione R
B ¶ Durata somministrazione ¶
1 sola dose R
¶ Tipo di antibiotico (segnalare il codice) ¶
più dosi in 24 ore R
|__|__|__|
dopo R
>24 ore -> indicare |__|__| gg
|__|__|__|
|__|__|__|
GUIDA ALLA RILEVAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI SOMMINISTRATI
Registrare se è stato somministrato antibiotico profilassi, intendendo per profilassi qualsiasi antibiotico somministrato per
prevenire una infezione ospedaliera.
Segnalare il momento di inizio della somministrazione:
se l’antibiotico è stato somministrato prima dell’intervento segnalare quanti giorni prima. Se la prima somministrazione
avviene lo stesso giorno dell’intervento ma prima dell’induzione segnalare 00, se avviene 24 ore prima dell’intervento segnare
01, ecc.
se la prima somministrazione viene eseguita all’induzione barrare la casella corrispondente
se la prima somministrazione viene eseguita dopo l’inizio dell’intervento barrare la casella corrispondente
Durata della somministrazione
Nel caso vengano somministrati 2 antibiotici con durate diverse segnalare la durata maggiore
se la somministrazione è di una sola dose barrare la casella corrispondente
se la somministrazione avviene nell’arco di 24 ore, anche se in più dosi, barrare la casella più dosi in 24 ore
se la somministrazione di antibiotico ha una durata superiore alle 24 ore segnalare, nella casella > 24 ore, i giorni
partendo da 01
Tipo di antibiotico
ANTIBIOTICO
COD.
ANTIBIOTICO
COD.
ANTIBIOTICO
COD.
Penicilline sensibili (PENICILL. G/V)
Penicilline resist.alle betalattamasi
001
002
CEFOPERAZONE
CEFOTAXIMA
035
036
DIRITROMICINA
ERITROMICINA
068
069
AMOXICILLINA
AMPICILLINA
003
004
CEFOTETAN
CEFOXITINA
CEFPODOXIMA
037
038
039
JOSAMICINA
MIDECAMICINA
MIOCAMICINA
070
071
072
AZLOCILLINA
BACAMPICILLINA
CARBENICILLINA
CICLACILLINA
CARINDACILLINA
MEZLOCILLINA
PIPERACILLINA
PIVMECILLINAM
TEMOCILLINA
005
006
007
008
009
010
011
012
013
CEFPROZIL
CEFRADINA
CEFTAZIDIMA
CEFTEZOLO
CEFTIBUTEN
CEFTIZOXIMA
CEFTRIAXONE
CEFUROXIMA
CEFUROXIME AXETIL
LATAMOXEF SOD.(MOXALACTAM)
LORACARBEF
040
041
042
043
044
045
046
047
048
049
050
ROKITAMICINA
ROXITROMICINA
SPIRAMICINA
TROLEANDOMICINA
073
074
075
076
077
(Cloxa,dicloxa,flucloxa,meti,oxacillina)
Penicilline ad ampio spettro
Associazioni di penicilline
AMOXILLINA+AC. CLAVULANICO
AMPICILLINA+SULBACTAM
PIPERACILLINA+TAZOBACTAM
014
015
016
SULTAMICILLINA
TICARCILLINA+AC. CLAVULAN.
ALTRE ASSOCIAZ. PENICILLINE
017
018
019
Cefalosporine
CEFACLOR
CEFADROXIL
CEFALEXINA
CEFALORIDINA
CEFALOTINA
CEFAMANDOLO
CEFAPIRINA
CAFATRIZINA
020
021
022
023
024
025
026
027
CEFAZOLINA
CEFEPIMA
CEFETAMET PIVOXIL
CEFIXIMA
CEFMETAZOLO
CEFODIZIMA
CEFONICID
028
029
030
031
032
033
034
Monobattami e carbapenemi
AZTREONAM
051
IMIPENEM + CILASTATINA
MEROPENEM
052
053
Aminoglicosidi
AMIKACINA
BEKANAMICINA
DIBEKACINA
GENTAMICINA
ISEPAMICINA
KANAMICINA
NETILMICINA
SISOMICINA
STREPTOMICINA
054
055
056
057
058
059
060
061
062
TOBRAMICINA
063
Lincosamidi
CLINDAMICINA
LINCOMICINA
064
065
Macrolidi
AZITROMICINA
CLARITROMICINA
066
067
Tetracicline
Chinolonici
CIPROFLOXACINA
ENOXACINA
LEVOFLOXACINA
LOMEFLOXACINA
NORFLOXACINA
OFLOXACINA
PEFLOXACINA
078
079
080
081
082
083
084
ROSOXACINA
RUFLOXACINA
Amfenicoli (CAF, TIAMFENICOLO)
085
086
087
Glicopeptidi
TEICOPLANINA
VANCOMICINA
088
089
Altri antibiotici
METRONIDAZOLO
COLIST., FOSFOM., ORNIDAZ.,SPECTINOMIC.
Sulfamidici
Antifungini
Antitubercolari (anche Rifampicina)
Antivirali)
Antisettici urinari
Antimicrobici intestinali
NEOMICINA
ALTRO ANTIMICROBICO INTEST.
DATO MANCANTE
Aggiornata al 28/02/00
090
091
092
093
094
095
096
097
098
999
4
Sezione “PROCEDURE INVASIVE”
NO
SI
Già presente
SI
Data
Durata gg
Inserito in
reparto
¶Drenaggio
T
T
T ¶¶
___/___/___
|__|__|__| Aperto T
P
¶CVC
T
T
T ¶¶
___/___/___
|__|__|__|
R
¶CVP
T
T
T ¶¶
___/___/___
|__|__|__|
¶ C.Ombelicale
T
T
T ¶¶
___/___/___
|__|__|__|
¶Cat. Arterioso T
T
T ¶¶
___/___/___
|__|__|__| Centrale T Periferico T
¶NPT
T
T
T ¶¶
___/___/___
|__|__|__|
¶Cat. Vescicale
T
T
T ¶¶
___/___/___
|__|__|__|
Aperto T
Chiuso T
¶Intubazione
T
T
T ¶¶
___/___/___
|__|__|__|
Tracheo T
V.M. T
O
C
E
D
U
R
E
Chiuso T
¶ Altro ______________________ Data ___/___/___ Durata gg |__|__|__|
già presente T
¶ Altro_______________________ Data ___/___/___ Durata gg |__|__|__|
già presente T
GUIDA ALLA RILEVAZIONE DELLE PROCEDURE INVASIVE
Registrare le eventuali procedure invasive effettuate, la data di inizio e la durata complessiva.
Contare come ultimo giorno quello in cui viene tolto il dispositivo.
Se il paziente è portatore del dispositivo dal domicilio crociare la casella SI già presente e segnalare la durata complessiva
(contando la data di inserimento dal domicilio), se non si riesce a risalire alla data di introduzione lasciare vuote le caselle
data e durata gg.
Nel caso vi siano state sospensioni registrare la data del primo inserimento ed i giorni totali dell’esposizione.
Drenaggio chirurgico, si intende il drenaggio posizionato in sala operatoria al termine dell’intervento chirurgico e collegato a
sacca con valvola antireflusso. In presenza di situazioni diverse il sistema di drenaggio deve essere classificato aperto.
Nel caso di più drenaggi se anche 1 solo è aperto segnalare “APERTO” , nel caso di più drenaggi segnalare la data di
introduzione del primo e contare per la rimozione il giorno in cui viene tolto l’ultimo drenaggio.
CVC: catetere venoso centrale. CVP: catetere venoso periferico. Catetere ombelicale sia arterioso che venoso.
Catetere arterioso, segnalare se periferico o centrale
Catetere vescicale, segnalare se aperto o chiuso (collegato a sacca con rubinetto)
Ventilazione assistita, segnalare il momento di inizio dell’intubazione e per la durata contare i giorni complessivi di
intubazione anche nel caso di interruzioni. Se l’intubazione è per la sola durata dell’intervento, o per durate inferiori ad 1
giorno segnalare 00. Se il paziente è stato tracheotomizzato e/o ventilato con respiratore crociare le caselle corrispondenti
(anche entrambi).
Firma referente medico
Firma referente infermieristico
Aggiornata al 28/02/00
5
Sezione “INFEZIONI INSORTE DURANTE IL RICOVERO”
Cognome e nome paziente
¶INFEZIONE DI FERITA
SI T
¶Tipo infezione
¶Tipo di esame colturale
¶SEPSI
NO T
¶ data di insorgenza ___/___/___
Superficiale
R
Profonda
R
Organo
R -> codice dell’infezione d’organo |__|__|
nessuno
coltura ferita
coltura drenaggio
R
R
R
coltura tratto fistoloso
R
SI T NO T
¶Estensione di infezione: 0 R
40-59%R
20%R
20-39%R
60-79%R
> 80% R
¶ Codifiche Microrganismi
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
¶ Terapia antibiotica per Infezione di Ferita Chirurgica
no
¶ data di insorgenza ___/___/___
¶ Tipo infezione
Sepsi clinica
Batteriemia confermata dal laboratorio
R
R
¶ Sepsi secondaria ad infezione in altro sito? si no
quale?
¶ Segni SIRS:iper (>38°) o ipotermia (<36°)
FC > 90 b/m’
FR > 20/min o PaCO2 >32 mmHg
leucociti >12000 o >10% di forme immature
¶ Gravità della sepsi:
sepsi severa
shock settico
R
R
R
R
R
R
¶Tipo di esame colturale:
¶POLMONITE
SI T NO T
¶Tipo di esame colturale
nessuno
coltura espettorato
tracheoaspirato
campione distale protetto
biopsia
emocoltura
R
R
R
R
R
R
¶INFEZIONE VIE URINARIE
¶ Tipo infezione
si
¶Tipo di esame colturale
nessuno
urinocoltura
¶ Codifica Microrganismi
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
¶ data di insorgenza ___/___/___
SI T NO T
Sintomatica
Batteriuria asintomatica
nessuno R
emocoltura R
N° isolamenti da emocolture
|_|
|_|
|_|
¶ Codifica Microrganismi
non segnalare se isolati da colture dell’espettorato
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
data di insorgenza ___/___/___
R
R
¶ Codifica Microrganismi
|__|__|__|
R
R
|__|__|__|
|__|__|__|
GUIDA ALLA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA RIGUARDANTE LE INFEZIONI
Le definizioni ed i criteri di infezione di ferita, di sepsi, di polmonite e di infezioni delle vie urinarie sono riportate
nell’allegato 5.
Codici di infezione di organo post-operatorie
Cod*
Siti specifici
Cod*
Siti specifici
Cod*
01
02
03
04
Alte vie respiratorie
Articolazioni o borse
Ascesso mammario o mastite
Ascesso spinale senza meningite o
infezione durale
Cavità orale (bocca, lingua o guance)
Endometrite
Infezione arteriosa o venosa
Tratto respiratorio inferiore
09
10
11
12
Infezione dello spazio discale
Tratto genitale (maschile/femminile)
Infezioni del tratto urinario
Infezione intra-addominale
16
17
18
19
Miocardite o pericardite
Occhio (esclusa la congiuntiva)
Orecchio, mastoide
Osteomielite
13
14
15
* Cod
Intracranica, ascesso cerebrale
Mediastinite
Meningite o ventricolite
= codice della infezione di organo
20
21
22
Sinusite
Tratto gastrointestinale
Vagina
05
06
07
08
Siti specifici
Estensione di infezione: barrare la casella corrispondente alla proporzione di ferita interessata al momento in cui si fa
diagnosi di infezione
Segni di Risposta Infiammatoria Sistemica-SIRS: barrare la casella corrispondente al segno di SIRS presente.
Aggiornata al 28/02/00
6
Gravità della sepsi. Sepsi severa: Sepsi associata a disfunzione di organo, ipoperfusione o ipotensione (acidosi lattica, oliguria o
alterazione dello stato mentale, ecc.). Shock settico: ipotensione indotta dalla sepsi, non corretta dall’apporto di liquidi, in presenza di segni
di ipoperfusione.
Codifica Microrganismi e N° di colture: registrare le codifiche ed il N° di colture positive per quel determinato microrganismo.
Codifica microrganismi: inserire i codici dei microrganismi segnalati nell'esame colturale utilizzato per la diagnosi di
infezione.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
Nessuno
Acinetobacter baumani
Acinetobacter calcoaceticus
Acinetobacter spp.
Acromonas spp.
Actinomyces spp.
Adenovirus
Aeromonas hydrophila
Alcaligenes spp.
Ancylostoma spp.
Ascaris spp.
Aspergillus spp.
Bacillus spp.
Bacteroides capillosus
Bacteroides fragilis
Bacteroides thetaiotaomicron
Bacteroides spp.
Bordetella spp.
Borrellia spp.
Branhamella spp.
Brucella melitensis
Brucella suis
Brucella spp.
Campylobacter jejuni/coli
Campylobacter laridis
Candida albicans
Candida Kruseii
Candida glabrata
Candida parapsilosis
Candida spp.
Candida pseudotropicalis
Candida tropicalis
Citrobacter amalonaticus
Citrobacter freundii
Citrobacter spp
Clamidia spp.
Clostridium difficile
Clostridium perfrigens
Clostridium spp.
Clostridium tetani
Corynebacterium diphteriae
Corynebacterium minutissimum
Corinebacterium
pseudodiphteriticum
Corinebacterium striatum
Corynebacterium xerosis
Corynebacterium jeikeium
Corynebacterium spp.
Coxiella spp.
Coxsachie virus
Creutzfeldt Jacob virus
Cryptococcus neoformans
Cryptococcus spp.
Cytomegalovirus
Echinococcus spp.
Echovirus
Enterobacter agglomerans
Enterobacter cloacae
Enterobacter sakazakii
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Enterococcus spp.
Enterovirus
Epatite A virus
Epatite B virus
Epatite C virus
Epatiti, altri virus
Epidermophyton floccosum
Epstein Barr virus
Escherichia coli
Ewingella spp.
Flavobacterium spp.
Fusobacterium spp.
Gardnerella spp.
Giardia lamblia
Haemophilus influenzae
Haemophilus spp.
Helicobacter spp
Herpes simplex virus
HIV
Influenza virus
Klebsiella oxitoca
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella spp.
Lactobacillus spp.
Legionella pneumophila
Leptospira spp.
Listeria monocytogenes
Miceti
Micrococcus spp.
Microsporum spp.
Moraxella spp.
Morganella morganii
Mucor spp.
Mycobacterium avium
Mycobacterium chelonei
Mycobacterium gordonae
Mycobacteriumintracellulare
Mycobacterium kansai
Mycobacterium spp.
Mycobacterium tubercolosis
Mycobacterium xenopi
Mycoplasma hominis
Mycoplasma pneumoniae
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
Neisseria spp.
Nocardia asteroides
Nocardia spp.
Norwalk virus
Parainfluenza virus
Paramyxovirus
Pasteurella multocida
Pasteurella spp.
Peptococcus spp.
Peptostreptococcus spp.
Pneumocystis carinii
Poliovirus
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
Propionibacterium spp.
Proteus mirabilis
Proteus spp.
Proteus vulgaris
Providencia alcalifaciens
Providencia rettgeri
Providencia spp.
Providencia stuartii
Pseudomonas acidovorans
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas cepacia
Pseudomonas fluorescens
Pseudomonas mallei
Pseudopmonas maltophila
Pseudomonas putida
Pseudomonas spp.
Pseudomonas stutzeri
Respiratorio sinciziale virus
Rickettsia spp.
Rinovirus
Rhodococcus spp
Rotavirus
Saccharomyces cerevisiae
Salmonella spp.
Salmonella typhi
Schistosoma spp.
Serratia liquefacens
Serratia marcescens
Serratia spp.
Shigella boydii
Shigella dysenteriae
Shigellaflexner
Shigella sonnei
Shigella spp.
Staphylococcus aureus
S.aureus meticillino resistente
Staphylococcus coagulasi negativo
Staphylococcus epidermidis
Staphilococcus spp.
Streptococco beta emolitico gruppo C
Streptococco beta emolitico gruppo D
Streptococco non emolitico
Streptococcus agalactiae (gruppo B)
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes (gruppo A)
Streptococcus spp.
Taenia spp.
Toxoplasma gondii
Toxoplasma spp.
Treponema spp.
Trichomonas spp.
Trichosporon spp.
Tricophyton spp.
Varicella Zoster virus
Vibrio cholerae
Vibrio spp
Yersinia enterocolitica
Yersinia spp.
ALTRO
Aggiornata al 28/02/00
7
59. Enterobacter spp.
900 COLTURA NEGATIVA
999 DATO NON RILEVATO
Aggiornata al 28/02/00