tagliando di iscrizione annuale - Association Jacques Benveniste

Per contattarci scrivete a: association(a)jacques-benveniste.org
Association Jacques Benveniste pour la Recherche
AJBR – c/o V. Benveniste, 28 rue Vauquelin, 75005 Paris, FRANCIA
Sito internet: http://www.jacques-benveniste.org
Mail: association(a)jacques-benveniste.org
TAGLIANDO DI ISCRIZIONE ANNUALE
da rispedire compilato all’Associazione con assegno o copia del bonifico bancario
Anno: .....
COGNOME E NOME:………………………………………..................................
INDIRIZZO:………………………………………………………….. CAP:…………
CITTA:……………………………….
NAZIONE:……………………………
E-MAIL:………………………………….................................
TELEFONO: …………………………… FAX: ……………………………………
Desidero aderire all’Associazione in qualità di (barrare le caselle scelte) :
( ) Socio Attivo (partecipazione attiva e volontaria allo sviluppo dell’associazione)
( ) Socio Aderente:
30 €
( ) Socio Donatore:
300 €
( ) Socio Benefattore: 1 000 €
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( ) Inoltre m'impegno a versare la somma di …………. € l'anno durante 3 anni
( ) Desidero ricevere una ricevuta fiscale
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( ) Allego un assegno di …... €
intestato a: « Association Jacques Benveniste pour la Recherche »
( ) Allego la copia del bonifico effettuato verso il conto corrente bancario presso il
Crédit Agricole, Verneuil sur Seine, Yvelines, Francia;
Banque 18206; Guichet 00296; Clé RIB 71; N°conto 48063126001; BIC
AGRIFRPP882; IBAN FR76 1820 6002 9648 0631 2600 171
Autorizzo il trattamento informatico dei miei dati cui sopra.
Luogo e Data…………………………………….
Firma…………………………………………….