L`EBM applicata alla pratica riabilitativa

L’EBM applicata
alla pratica
riabilitativa
A cura di Laura Colombo
Cos’è
l’ evidence
based medicine
EBM: origini
• Il termine "evidence-based medicine"
è apparso per la prima volta nella
letteratura medica nel 1992
nell’articolo:
JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5
Evidence-based medicine. A new approach to teaching the
practice of medicine.
Evidence-Based Medicine Working Group. PMID: 1404801
[PubMed - indexed for MEDLINE]
Acronimi e applicazioni
dell’EBM
• EBP - Evidence-based Practice
• EBHC - Evidence-based Health
Care
• CG - Clinical Governance
Evidence-Based Physiotherapy
Evidence-Based Nursing
EBM: definizione
• “L’EBM costituisce un
approccio alla pratica
clinica dove le
decisioni cliniche
risultano
dall'integrazione tra
l'esperienza del
medico e l'utilizzo
delle migliori evidenze
scientifiche disponibili,
mediate dalle
preferenze del
paziente".
Le 5 tappe dell’EBM
• Definizione del problema
• Raccolta dell’evidenza necessaria per
rispondere al problema
• Valutazione critica
• Integrazione dell’evidenza e dei
fattori legati al paziente
• Valutazione dell’intero processo
Piramide delle evidenze
I lavori scientifici
Vengono classificati
secondo uno schema
che vede alla base gli
studi preliminari (su
modelli animali o in vitro),
quindi quelli che
esprimono opinioni di
esperti o pareri di
commissioni di esperti,
le citazioni di casi clinici,
le serie di casi, gli studi caso
controllo, gli studi di coorte, i
Trial Clinici Randomizzati e
all’apice della piramide le
revisioni sistematiche e le
metanalisi.
Livelli di prova e forza delle
raccomandazioni
Il livello della prova o
livello della evidenza è
strettamente legato alla
tipologia dello studio.
La forza delle
raccomandazione, che
scaturisce dal livello della
evidenza, si riferisce poi
alla probabilità che la
Riproduzione nella pratica
clinica della procedura
documentata dallo studio
determini un miglioramento
dello stato di salute: tale
probabilità sarà tanto
maggiore, quanto
“migliore” lo studio.
evidenza
metanalisi di RCTs
almeno un RCT
livello della
prova
Ia
Ib
almeno uno studio
clinico ben
condotto senza
randomizzazione
IIa
almeno un altro tipo
di studio clinico ben
disegnato quasi
sperimentale
IIb
almeno uno studio
clinico ben
disegnato non
sperimentale
III
opinioni di comitati
di esperti o
esperienze di
autorità
riconosciute
IV
Correlazione tra Livello della Prova e Grado della Raccomandazione in base alla tipologia della
documentazione scientifica (SIGN, NICE, AHQR).
grado della
raccomandazione
A
forte
B
discreta
C
debole
STUDI OSSERVAZIONALI
DESCRITTIVI:
-CASE REPORT e CASE SERIES
Descrizione di uno o di un certo numero di casi clinici,
relativamente al quadro clinico, storia naturale, effetto di
un trattamento.
ANALITICI:
-STUDIO CASO CONTROLLO
Studio retrospettivo analitico per verificare l’esistenza di
una relazione causale fra un fattore eziologico o di
rischio e una malattia.
-STUDIO DI COORTE
Studio prospettico per stabilire l’esistenza di una
relazione causale fra un fattore eziologico o di rischio e
una malattia.
STUDI SPERIMENTALI
-Studio controllato randomizzato
L’assegnazione dei pazienti ai due gruppi avviene in
modo casuale.
Il ricercatore cerca di ottenere una condizione in cui vi
sono due gruppi identici in tutto tranne per il
trattamento sottoposto a valutazione
-Revisioni sistematiche con o senza metanalisi
(approfondiamo nelle prossime slide)
Cos’è una revisione
sistematica?
•
Un tentativo di sintetizzare i
risultati e le conclusioni di più
pubblicazioni (articoli primari) su una
determinata problematica sanitaria.
•
Una valutazione complessiva ed
esaustiva di tutte le informazioni
disponibili su una determinata
problematica sanitaria.
Perché sono necessarie le
revisioni sistematiche?
• Perché il numero di pubblicazioni e di
ricerche su un determinato argomento è
troppo grande.
• Perché considerare solo parte delle
informazioni disponibili può determinare
errori.
• Perché la qualità metodologica degli studi
è variabile.
• Perché i risultati di diversi studi sullo
stesso argomento spesso differiscono fra
loro.
Caratteristiche delle revisioni
sistematiche (1)
• Chiara definizione del titolo e
dell’obiettivo
• Strategia di ricerca esaustiva che
risponda agli obiettivi della revisione
sistematica per includere sia gli studi
pubblicati che i non pubblicati
• Criteri di inclusione ed esclusione
adottavi che devono essere esplicitati
e motivati
Caratteristiche delle revisioni
sistematiche (2)
• Lista degli studi esclusi e
motivazione dell’esclusione
• Analisi trasparente dei risultati degli
studi eleggibili utilizzando la metaanalisi se appropriato e possibile
• Stesura di un rapporto finale
Meta-analisi
• Una revisione sistematica può
includere o meno una metanalisi.
• La metanalisi è un’analisi statistica
dei risultati degli studi indipendenti.
• La metanalisi combina i risultati dei
singoli studi per ottenere una stima
complessiva.
Obiezioni più comuni alle
metanalisi
• Si mettono insieme risultati relativi a
pazienti, terapie e condizioni molto
diversi
• La qualità dei singoli studi è variabile
e difficile da misurare
• I “risultati medi” ottenuti sono
difficilmente trasferibili al singolo
paziente
Ostacoli all’EBM
• Nel periodo 1992-2005 l’utilizzo delle
risorse elettroniche è rimasto
costante, nonostante la crescente
disponibilità
• Le principali fonti utilizzate sono
ancora i colleghi esperti e i testi
Dove cercare le
evidenze
Dove ricercare le evidenze
Banche dati biomediche
Primarie
■Generali
Secondarie
■Revisioni sistematiche
■Specialistiche
■Linee Guida
BD primarie
• BD Generali
-PubMed: biomedicina (GRATUITO)
-EMBASE: biomedicina e farmacologia
• BD Specialistiche
-CINAHL: infermieristica e discipline collegate alla
salute
-PsycINFO: psicologia
-psychBITE: psicologia e medicina (GRATUITO)
-PEDro: fisioterapia e riabilitazione (GRATUITO)
-speechBITE: patologia del linguaggio (GRATUITO)
BANCHE DATI
PRIMARIE
GENERALI
PubMed (1)
• Clinical Queries, Find Systematic Reviews
PubMed (2)
• Limits, Topic: Systematic Reviews
PubMed (3)
• Quando si seleziona la modalità
“Systematic Reviews” Pubmed comprende
nei materiali da recuperare le seguenti
pubblicazioni:
• • revisioni sistematiche
• • meta-analisi
• • revisioni di trial clinici
• • evidence-based medicine
• • Linee guida
• • Citazioni provenienti da riviste
specializzate in revisioni di studi clinici
Embase
• Nel Mesh troviamo “evidence based medicine” e
“systematic review “
BANCHE DATI
PRIMARIE
SPECIALISTICHE
Cinhal
• Search Options,Publication Type, Systematic Review
PsycINFO
• Nel Thesaurus selezionare “Evidence Based Practice”
psychBITE
http://www.psycbite.com/
PEDro
http://www.pedro.org.au/
speechBITE
http://www.speechbite.com/
BD secondarie
• Banche dati di Revisioni Sistematiche
(Cochrane Library)
• Banche dati, siti e metamotori di
Linee Guida (TUTTI GRATUITI)
-PNLG : Piano Nazionale Linee Guida
-NGC : National Guideline Clearinghouse
-National Library of Guidelines
-SIGN
-CMA Infobase - Clinical Practice Guidelines
-Trip Database
REVISIONI
COCHRANE
Cochrane Library
• Le RS pubblicate su riviste scientifiche hanno la
tendenza a limitare il contenuto, il numero di figure e
tabelle per ragioni editoriali.
• Le RS Cochrane presentano tutte le informazioni
disponibili, comprese tabelle e figure, in modo
strutturato, secondo un ordine standardizzato,
cercando di assicurare la miglior qualità informativa
possibile.
• Le RS Cochrane sono esclusivamente revisioni di
studi clinici randomizzati, identificati tramite la ricerca
esaustiva su tutte le più importanti riviste mediche
pubblicate nelle diverse lingue. Tali studi sono inclusi
o esclusi sulla base di espliciti criteri di qualità in
modo da ridurre errori sistematici. Spesso i dati
vengono combinati statisticamente (con la metaanalisi) per raggiungere risultati più affidabili poiché a
volte i singoli studi includono casistiche troppo piccole
per produrre risultati attendibili.
Cochrane collaboration
• Organizzazione internazionale, senza scopo di lucro,
nata nel 1993, per aiutare a prendere decisioni
informate in campo di assistenza sanitaria.
• Prepara e pubblica revisioni sistematiche (online o su
CD ROM), che sono pubblicate ogni tre mesi e sono
parte della Cochrane library.
• Le revisioni sono prodotte da specialisti che lavorano
gratuitamente, raccolti in gruppi di lavoro tematici.
• La C.C. prepara, aggiorna e dissemina revisioni
sistematiche degli studi clinici controllati e, laddove
non sono disponibili studi clinici controllati, revisioni
sistematiche delle evidenze comunque esistenti.
Guide e tutorials
• Alla pagina web
http://www3.interscience.wiley.com/cgibin/mrwhome/106568753/HELP_Cochrane.html
è disponibile l’help per l’interfaccia Wiley della
Cochrane library.
• Alla pagina
http://www.cochrane.org/resources/clibtrain.ht
m
si trova un elenco di risorse per gli utilizzatori
della Cochrane library, tra cui una guida in
italiano.
(Consultati l’ultima volta 16/10/2007)
Registrarsi
• Dalla homepage cliccare su Log In e Register.
• Autenticare la e-mail
Come si interroga la Cochrane
• 1) Ricerca
• 2) Ricerca
• 3) Ricerca
• 4) Ricerca
(Topic)
libera
avanzata
attraverso il MESH
per argomento
La Cochrane library
Stringa di ricerca
Strumenti per affinare la ricerca
7 Database
Database della Cochrane
library
La Cochrane library è costituita da diversi
database, interrogabili insieme o separatamente:
1. Cochrane reviews (Fulltext di RS e protocolli
Coch.)
2. Other reviews (Abstract di RS pubblicate su
riviste)
3. Clinical Trials (BD di studi clinici controllati)
4. Methods Studies (Metodi per creare RS)
5. Technology assessments (tecnologie sanitarie)
6. Economic evaluations (valutazione economica
degli interventi sanitari)
7. Cochrane Groups
Struttura di una revisione
Cochrane
Abstract
Plain language summery: riassunto in forma discorsiva
semplificata
Background : introduzione al problema preso in considerazione
Objectives : lo scopo della revisione
Metodi:
-Criteria for considering studies for this review:
dichiarazione dei tipi di studi presi in considrazione, dei tipi di
partecipanti ai trials e degli interventi presi in cosiderazione
-Search methods for identification of studies:
descrizione del tipo di ricerca fatta per individuare gli studi,
indicando quali database si sono usati e con quali parole chiave
-Data collection and analysis: selezione e analisi dei dati
Results : i risultati finali
Discussion : discussione sui risultati
Authors' conclusions: conclusioni degli autori
Forest Plot
• Il plot altro non è che una rappresentazione grafica dei dati
dei singoli studi, inclusi nella revisione sistematica “madre”,
e del risultato della loro aggregazione quantitativa.
• Nella didascalia trovi a quale confronto si fa riferimento e
qual è l’outcome d’interesse.
• Nella parte inferiore si trova una linea orizzontale sulla quale
è presente la scala che misura l’effetto del trattamento.
• La linea verticale che taglia in due il Forest plot è il punto
dove trattamento e controllo hanno lo stesso effetto, ovvero
non c’è differenza tra i due.
• Ogni studio è rappresentato da una linea orizzontale con un
quadratino al centro, la cui grandezza è proporzionale al
peso informativo dello studio
• La linea orizzontale rappresenta gli intervalli di confidenza e
misura quanto la stima dello studio possa variare per effetto
del caso. Più la linea è grande, meno si è sicuri dell’effetto
osservato.
• Il risultato della metanalisi è il diamante.
LINEE GUIDA
LINEE GUIDA
• Le linee guida sono raccomandazioni di
comportamento clinico prodotte attraverso
un processo sistematico per aiutare i
clinici a prendere decisioni sull’assistenza
appropriata in specifiche circostanze
cliniche
• Metodo strutturato ed esplicitato di
produzione
• Valutazione complessiva multidisciplinare
del problema in esame
• Basate sulle evidenze scientifiche
interpretate dagli esperti
PNLG
http://www.pnlg.it/
NGC
http://www.guideline.gov/
National Library of Guidelines
http://www.library.nhs.uk/guidelinesFinder/
SIGN
http://www.sign.ac.uk/
CMA
http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm
TRIP Database 1
http://www.tripdatabase.com/index.html
TRIP Database 2
Per saperne di più…
Riferimenti della Biblioteca di Ateneo
Sede di medicina
vai nella sede di Monza
edificio U8, piano terra
visita il sito web
www.biblio.unimib.it
contattaci – reference
[email protected] - 02/6448.8011