Prescrizione medica di medicina alternativa

Prescrizione medica di medicina alternativa
Dati personali
Cognome / nome:
Data di nascita:
Via / n.:
Numero di telefono:
NPA / luogo:
Ass. n. (n. AVS):
Informazioni per il fornitore di prestazioni
Validità: la prescrizione ha una validità di 3 mesi dal momento in cui è stata emessa.
Disturbo principale:
Numero di trattamenti:
Osservazioni:
Prescrizione per
Agopuntura
Eutonia
Naturopatia tradizionale europea (NTE)
Agopressione
Metodo Feldenkrais
Fitoterapia
Massaggio dei punti d’agopuntura
Massaggio delle zone riflessogene del piede
Metodo Polarity
An-Mo Euritmia terapeutica
Psicomotricità
Terapie antroposofiche
Omeopatia
Rolfing / Integrazione strutturale
Tecnica Alexander
Cinesiologia
Shiatsu
Terapia respiratoria
Arteterapia (terapia del movimento e danza, dram-
Sofrologia
materapia e terapia del linguaggio, terapia di modellaggio e della pittura, terapia intermediale,
musicoterapia)
Medicina ayurvedica
Linfodrenaggio
Medicina tradizionale cinese (MTC) (agopuntura,
An-Mo / Tui-Na, terapia farmacologica secondo la MTC)
Massaggio dei tessuti connettivi
Massaggi medici
Tui-Na
Terapia di biorisonanza
Terapia dei meridiani
Compensazione della base della
colonna vertebrale
Idroterapia del colon
Moxibustione
Metodo Zilgrei
Terapia cranio-sacrale
Terapia neurale
Test d’elettroagopuntura secondo Voll
Educazione organica ritmica dei movimenti
(terapia Medau)
Etiopatia
Osteopatia
Osservazioni:
Le prestazioni dell’assicurazione Complementare I vengono corrisposte soltanto se i medici naturisti, naturopati e terapeuti soddisfano i criteri di riconoscimento.
Prima di procedere con il trattamento vogliate controllare se il terapeuta è riconosciuto da Visana. Richiedete informazioni alla vostra agenzia oppure consultate la
nostra lista dei terapeuti. Inviate al vostro Centro prestazione Visana la fattura del trattamento insieme a una copia della presente prescrizione. I costi dei trattamenti
eseguiti da terapeuti non riconosciuti non sono coperti dall’assicurazione.
Luogo / data:
Timbro / firma del medico:
Visana Services SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Berna 15, Telefono 0848 848 899, Fax 031 357 96 22, www.visana.ch
02.2017
N.RCC: