Liberatoria all`utilizzo di immagini, riprese audio/video/fotografiche

Liberatoria all’utilizzo di immagini, riprese audio/video/fotografiche dei soggetti
partecipanti al progetto - Coro Giovanile del Teatro San Carlo - “I Sancarlini Lab ”.
Io sottoscritto/a____________________________________________________________________
nato/a a ________________________________Prov__________il___________________________
residente
a_____________________________in
via_______________________
n.
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tel/cell__________________________ e-mail____________________________________
nato/a a _______________________ Prov_______il__________________
FORNISCO ESPRESSO CONSENSO
− all’utilizzo, a titolo gratuito, delle riprese audio, video e/o fotografiche relative alla mia persona, con
riferimento alle produzione artistiche realizzate nell’ambito del progetto “San Carlini Lab”, al trattamento
dei dati personali nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice della privacy).
DICHIARO
− di essere a conoscenza del fatto che le produzioni artistiche potranno essere diffuse e trasmesse senza
limiti temporali e territoriali, attraverso ogni mezzo ora noto o di futura invenzione (a mero titolo
esemplificativo, passaggi tv, internet, downloading, proiezioni pubbliche, supporto ottico, magnetico,
informatico, cartaceo, manifestazioni ecc.).
La presente autorizzazione non consente l’uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la propria
dignità personale ed il decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopraindicati.
Luogo________________
data ______________
Firma_____________________
N.B: alla presente domanda deve essere allegata copia di un documento di identità in corso di validità del
sottoscrittore Informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione di dati personali).
A norma dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, si
informa che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e potranno essere
oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti degli obblighi di legge e per i soli
scopi di cui alla presente procedura, nonché diffusi nell’ambito dell’iniziativa in argomento.
Il titolare del trattamento è la Fondazione Teatro di San Carlo, via San Carlo 98/F, 80131, Napoli.