QUI - Railway Skatepark

05/06 Settembre 2009
KILL BOWL VOL.2
C/O RAILWAY SKATEPARK – Brescia
ISCRIZIONE
Categoria:
Death Race
Under 14
C.I.S.
Nome : …….................................... Cognome : ………...............................................
Data di nascita : ...............................................
Minorenne : SI
NO
Comune di Nascita : …………….................................................................................
Indirizzo residenza : ......................................................................................................
Comune : ................................................. Prov : .................... CAP : ...........................
Sponsor : ........................................... ..........................................................................
E-mail : .................................................................... Telefono : ………………….....
DICHIARAZIONE ASSUNZIONE RESPONSABILITA’
Si dichiara:
1) di assumersi ogni responsabilità civile, penale e amministrativa conseguente l'utilizzo della pista e
delle strutture da skateboard e pattini site a Brescia, via Della Palazzina 58 per danni che possano derivare
a sé stesso e/o a terzi;
2) che il Comune di Brescia non ha alcun obbligo nei confronti dello scrivente e che l'esercizio dell'attività
sportiva é svolto a proprio esclusivo rischio e sotto la propria esclusiva responsabilità, quindi lo
scrivente è consapevole del fatto che non esiste nessun tipo di copertura assicurativa per danni o
infortuni che potrebbero avvenire sulle strutture ed è consigliata una polizza di assicurazione personale
sugli infortuni;
3) di tenere indenne e manlevare ad ogni effetto di legge l’Associzione Sportiva Dilettantistica Frisco Skate
Team e il Comune Di Brescia ed i rispettivi presidenti e collaboratori, da ogni richiesta di risarcimento
di eventuali danni che si dovessero verificare nei propri confronti e verso terze persone o cose;
4) di avere ispezionato, prima della sottoscrizione del seguente atto, le strutture e gli attrezzi ivi presenti e
di averle trovate in perfette condizioni ed esenti da vizi e/o difetti che possano in qualche modo
costituire pericolo o insidia per gli utenti;
5) di essere stato informato che é proibito accedere alla pista senza l'adozione delle prescritte protezioni
(casco,
gomitiere
e
ginocchiere)
e
senza
la
preventiva
autorizzazione
del
proprietario/gestore/responsabile;
6) di avere letto con attenzione il Regolamento dello Skatepark ed essere a conoscenza ed accettare ogni
suo punto (orari di apertura, modalità di pagamento, ecc…) ;
7) di autorizzare chiunque voglia utilizzare i miei dati personali ai sensi della Legge n°675/96, e seguenti,
consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi strettamente legati
alla manifestazione in oggetto e attività istituzionali.
Firma (se minorenne firma di un genitore o responsabile maggiorenne)
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