Proposta di assicurazione della cauzione d`affitto Helvetia

Helvetia Compagnia Svizzera d’Assicurazioni SA, San Gallo
Dufourstrasse 40, 9001 San Gallo
T 058 280 1000 (24 h), F 058 280 1001, www.helvetia.ch/it
Proposta di assicurazione della cauzione d’affitto Helvetia
(esclusivamente per contratti d’affitto privati; somma della fideiussione massima CHF 12’000.–)
Agente d'amministrazione:
Agente d'amministrazione No.:
*Locatario 1
(in caso di più locatari contemporaneamente, il rappresentante dei locatari nei confronti dell’Helvetia dopo la stipulazione del
contratto d’assicurazione):
Titolo: Sig.
Sig.ra
Cognome/nome:
Data di nascita:
Nazionalità:
Via/N:
NPA/Località:
Tel. privato:
E-mail:
Altri locatari indicati nel contratto d’affitto
(responsabilità solidale per gli impegni risultanti dal contratto d’assicurazione)
Locatario 2
Titolo: Sig.
Sig.ra
Data di nascita:
Cognome/nome:
Nazionalità:
Locatario 3
Titolo: Sig.
Sig.ra
Data di nascita:
Cognome/nome:
Nazionalità:
*Indirizzo dell’immobile in affitto
Via/N:
NPA/Località:
*Locatore
Cognome/nome:
Via/N:
NPA/Località:
Amministrazione
Cognome/nome:
Via/N:
NPA/Località:
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Helvetia Compagnia Svizzera d’Assicurazioni SA, San Gallo
Dufourstrasse 40, 9001 San Gallo
T 058 280 1000 (24 h), F 058 280 1001, www.helvetia.ch/it
*Cauzione d’affitto
Inizio dell’affitto:
Canone d’affitto mensile:
CHF
Ammontare della garanzia da prestare secondo il contratto d’affitto (=somma della fideiussione): CHF
Il premio annuo ammonta al 4% della somma della fideiussione (premio minimo CHF 120.–) + tassa di bollo fed. del 5%
Inizio dell’assicurazione desiderato:
(Primo inizio possibile con autorizzazione della proposta da parte dell’Helvetia)
Basi contrattuali
All’assicurazione della cauzione d’affitto richiesta si applicano le Condizioni generali di assicurazione per l’assicurazione della
cauzione d’affitto Helvetia, edizione di aprile 2012 (CGA). Le CGA costituiscono parte integrante della presente proposta.
Clausola di autorizzazione/protezione dei dati
Per quanto necessario ai fini dell’esame della proposta e dell’evasione del contratto, esonero espressamente dal segreto di ufficio o professionale o dall’obbligo di riservatezza gli assicuratori precedenti, gli uffici di esecuzione e dei fallimenti e altre autorità
interpellati e li autorizzo a fornire all’Helvetia le informazioni richieste.
Conferma
Confermo di avere ricevuto dall’Helvetia le Condizioni generali di assicurazione applicabili al presente contratto d’assicurazione
prima della presentazione della presente proposta.
Confermo inoltre che, previa visione del formulario di proposta e consegna dei documenti contrattuali menzionati, sono informato
sui seguenti punti:
l’identità del mio assicuratore.
il contenuto essenziale del contratto d’assicurazione. In particolare conosco i rischi assicurati, l’estensione della copertura
assicurativa, l’ammontare dei premi dovuti, la durata e la cessazione del contratto d’assicurazione, come pure gli altri miei obblighi derivanti dal contratto d’assicurazione.
l’elaborazione dei miei dati personali inclusi scopo e modalità della raccolta di dati, come pure destinatari e custodia dei dati.
Luogo/data:
Firma del locatario 1:
Firma del locatario 2:
Firma del locatario 3:
A questa proposta devono essere allegati i seguenti documenti:
Copia della domanda di informazioni su procedimenti esecutivi
Copia ID
Copia del contratto d’affitto
Di cittadinanza straniera: copia del permesso B o C
Il contratto d’assicurazione si intende concluso solo all’accettazione della sua proposta.
Ha già un’assicurazione della mobilia domestica/responsabilità civile privata?
Se no, è interessato ad un’offerta per un’assicurazione
della mobilia domestica/responsabilità civile privata?
Sì No
Sì No
12-8754 02.14
I campi contrassegnati con * sono campi obbligatori.
Si prega di firmare il presente formulario e di rispedirlo.
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