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A. Rahman, A.Malik, S.Sikander et al. Cognitive behaviour therapy-based intervention
by community health workers for mothers with depression and their infants in rural
Pakistan. A cluster randomized controlled trial. The Lancet 2008; 372:902-9
Obiettivi
Setting
La depressione è nel mondo la 4° causa di malattia e produce il 12% degli anni di
vita vissuti con disabilità. La depressione postpartum produce disabilità in un
numero rilevante di puerpere e può compromettere lo sviluppo del lattante. Nei
paesi in via di sviluppo è associata con malnutrizione del lattante, diarrea, ridotto
tasso di vaccinazione. Ricerche nei paesi sviluppati hanno dimostrato che approcci psicoterapeutici sono utili nel trattamento. L’obiettivo della ricerca è quello di
valutare se un intervento semplice affidato a personale dell’area delle cure primarie può avere efficacia nel trattamento della depressione postpartum dopo una
modesta formazione.
Due aree rurali del Pakistan. L’intervento è integrato nel sistema di cure primarie
che è composto da unità di base di 15-20.000 persone con un medico,una ostetrica,un vaccinatore e 15-20 Lady Health Workers che si occupano di educazione
sanitaria in ambito materno-infantile nei villaggi delle aree.
Disegno
Dall’aprile 2005 al marzo 2006, 40 unità di base sono state randomizzate: 20
assegnate all’intervento e 20 al controllo. Tutte le donne venivano esaminate al
terzo trimestre di gravidanza. Venivano scelte quelle sposate di età da 16 a 45
anni e venivano esaminate da psichiatri con la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Se veniva diagnosticata la sindrome depressiva le donne venivano
affidate a operatrici formate con un training di 2 giorni seguito dopo 4 mesi da
un refreshing di un giorno. Mezza giornata al mese era dedicata alla supervisione
in genere in gruppo di pari. Le donne erano cieche rispetto alla diagnosi e rispetto
all’intervento
Campione in
studio
1967 donne sono state collocate nel gruppo trattamento; alcune hanno rifiutato,
altre sono state escluse per condizioni mediche loro o dei bambini. Ne sono rimaste 1787. Delle1931 collocato nel gruppo controllo ne sono rimaste 1731. Nel
gruppo intervento 463 (26%) e nel gruppo controllo 440 (25%) sono risultate
positive all’HRDS.
Nel gruppo intervento 418 (90%) sono state esaminate a 6 mesi e 412 (89%) a 1
anno. Nel gruppo controllo 400 (91%) sono state esaminate a 6 mesi e 386 (88%)
a 1 anno. I controlli a 6 mesi e a 1 anno venivano eseguiti da psichiatri.
A 6 mesi e a1 anno venivano esaminati anche i loro bambini.
Intervento
L’intervento del personale consisteva di un colloquio ogni settimana per 4 settimane nell’ultimo mese di gravidanza; di tre visite nel primo mese di puerperio e
successivamente una volta al mese per 9 mesi. Nel gruppo intervento l’intervento era fatto da personale formato e da personale ordinario nel controllo; questo
forniva alle madri assistenza routinaria, ma in realtà queste donne finivano con
l’avere una “enhanced routine care”.
Outcomes
misurati e
metodo di
misura
La diagnosi di depressione postpartum era fatta con gli score della Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). La diagnosi di depressione maggiore era basata
sul DSM IV. Veniva valutata la disabilità sociale con il Brief Disability Questionnaire. Venivano raccolti dati sulla salute dei bambini: tipo di allattamento,
stato di nutrizione, episodi di diarrea, stato vaccinale, gioco con i genitori.
Follow up
I controlli sullo stato di salute delle donne arruolate e dei loro bambini venivano
effettuati a 6 e 12 mesi
Principali
risultati
Nel gruppo intervento segni di depressione maggiore erano rimasti nel 23% del
campione (a partenza dal 100% delle donne arruolate con segni di depressione
maggiore) a 6 mesi e nel 27% a 12 mesi.
Nel gruppo controllo i risultati erano rispettivamente 53% e 59%. (p< 0.0001 sia
a 6 che a 12 mesi). Gli score dell’HDRS si erano significativamente ridotti (p <
0.0001) e così gli score di disabilità mentre quelli di funzionamento sociale erano più alti (<0.0001). Le differenze erano significative anche se aggiustate per
età,istruzione,e condizione socio - economiche.
Pesi e altezza dei bambini erano migliori nel gruppo intervento ma non raggiungevano significatività statistica. I bambini del gruppo intervento avevano avuto
meno episodi di diarrea (p 0.04)e avevano più probabilità (0.001) di completare il
ciclo vaccinale a 12 mesi. Le madri del gruppo intervento usavano significativamente (0.002) di più i contraccettivi.
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Inoltre la frequenza del gioco dei bambini con i genitori a 12 mesi era significativamente maggiore: (p < 0.0001) per la madre e anche (p 0.0001) per il padre.
Conclusioni
degli autori
Non sembra dubbio che l’intervento abbia funzionato sostanzialmente in tutti gli
obiettivi che gli AA si erano proposti. La mancata significatività della differenza
nella crescita staturoponderale dei bambini è attribuita alla scarsa durata del follow up.
Criticità
Gli AA sottolineano che in realtà non si è trattato di un confronto fra gli interventi di base in uso nel territorio e un intervento centrato sulla depressione perinatale in quanto anche il gruppo controllo ha avuto una “enhanced routine care”.
Infatti mentre nel gruppo controllo a 6 mesi si aveva una riduzione della depressione del 47% (dal 100% al 53%) la riduzione spontanea in un precedente studio
osservazionale era stata del 24%. Il successo dell’intervento era quindi presumibilmente maggiore di quanto appare dallo studio.
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