Valutazione OCSE sulla salute in Italia e la performance del Servizio

L’OrganizzazioneperlaCooperazioneeloSviluppoEconomicovalutalaqualitàdelServizioSanitario
italiano
Sesiformassesolosull’informazionefornitadaimedia,l’opinionepubblicaitalianadovrebbeconvincersidi
duecose:ilServizioSanitarioattuaunosperperosistematicodirisorseeleRegionichelogestiscono,a
causadellasciaguratariformadell’articoloVdellaCostituzione,nesonoresponsabili.Sifannostrada
anchevecchieidee:pereliminareledifferenzetraregioni,nonsipotrebbeportaretuttoincapoal
MinisterooaunanuovaAgenziacentrale?Oppure:diquestopasso,ilsistemanonreggerà,c’èbisognodi
un’altragamba,unacertadosediprivatizzazione,comeperitrasportiedaltriservizipubblici.Adesempio
ampliandolospaziodelleassicurazioni.
GliindicatoriOCSEchemettonoaconfrontolaperformancedelnostroServizioSanitarioconquellodegli
altriPaesiaderentiall’Organizzazione,smentisconosistematicamentequesteopinioniconsolididatidi
fatto,mahannoildifettodinonfarenotizia.
Nel2015,l’OCSEhapubblicatoiningleseunrapportodedicatoalServizioSanitarioItaliano,daltitoloOECD
ReviewsofHealthCareQuality–Italy2014RaisingStandards,unavalutazionedell’assistenzasanitariain
Italia,effettuataincollaborazioneconespertiitaliani,trarappresentantidelMinisteroedell’Agenas.
E’possibileleggerloonlineoppureacquistarlocomelibroelettronicoocartaceo.E’unpeccatochenonsia
statapreparataunaversioneinitalianoperchémetteinlucealcunipuntidiforzadelnostroServizio
Sanitarioegraviproblemirealichedovrebberoessereaffrontati.
IlMinisterodellaSalutehaorganizzatounariunioneperpresentareilreportehapubblicatosulsuosito
alcunidocumenti,segnalatiquidiseguito,chefannoconoscereinItalianoleprincipalivalutazionie
raccomandazionidell’OCSE.
1) UnapresentazionechespiegacosasonoireportOCSEeriassumequelloperl’Italiain30diapositivesui
puntidiforza,comeilbassocostodelservizio,edidebolezza,comel’eccessivavariabilitàtraleregioni,
elequestionisucuibisognerebbeintervenire.
a) Unapresentazionechemostrachealcuniproblemidelnostrosistemasonoproblemigeneralidei
sistemisanitarineipaesiOCSE:l’esigenzadiunamiglioreintegrazionedell’assistenzasanitaria;
ilruolocrescentedeglioperatoriprivaticonirischidiunaaccentuazionedellaframmentazione;
l’urgenzadipotenziarel’infrastrutturainformativapermigliorarelaqualitàdellecurechedeve
confrontarsiconbarriereditipolegaleetecnicocheimpedisconodicollegareidatiindividualitra
diversidataset;laconfusionediruolinellagovernancetraautoritàcentraliimpegnatenel
monitoraggioenelmiglioramentodellaqualitàelivelliregionalielocaliimpegnatinella
pianificazioneenellagestionedeiservizi.
2) Un“colpod’occhio”diduepaginedellarevisione,daltitolo:unosguardosullasanità2015–comesi
posizional’Italiachemostracome,apartiredal2011,interminireali,laspesaperiservizisanitariin
Italiaèdiminuita,inparteperitagliallaspesafarmaceutica.Iprezzideifarmacisisonoridottiperil
maggiorericorsoaifarmacigenericiancheselaquotadimercatodeifarmacigenericièancorabassase
paragonataaquelladeglialtriPaesiOCSE.
3) Ilcomunicatostampadell’OCSEinItaliano,incuisidichiarachegliindicatoridisalutedellapopolazione
italianasonotraimigliorinell’areaOCSE:l’aspettativadivitaallanascita,itassidiricoveroospedaliero
perasma,malattiepolmonaricronichetraipiùbassidell’areaOCSEequellidimortalitàaseguitodi
ictusoinfartobenaldisottodellamediaOCSE.
Questidatiaggregati,sebbenerassicuranti,mascheranotuttaviaprofondedifferenzeregionali,ad
esempio,ilnumerodibambiniricoveratiinospedaleconunattaccod’asmainSiciliaècinquevolte
superiorerispettoallaToscanaeitassidiospedalizzazionepermalattiepolmonaricronicheinBasilicata
sonoildoppio(3,1per1000)rispettoalPiemonte.L’incidenzadiparticesarei,associatiadunmaggiore
rischiodimortedellamadreecomplicazioniechequindiandrebberolimitati,mostrafortivariazioni:
25%deipartialivellonazionale,45%inCampaniae14%inTrentinoAltoAdige.
Sononecessarisforzipersostenereleregionieleprovincieautonomepiùdeboliaffinchépossano
erogareservizidialtaqualità.E’necessario:
- Porremanoalledifferenzeinterregionali,conunapprocciopiùomogeneoedambiziosoper
monitorareemigliorarelaqualitàalivellonazionale,conun’infrastrutturainformativameno
frammentataemaggioriresponsabilitàadautoritànazionalicomel’Agenas,ilcuiruoloèdi
supportareleregionieleprovincieautonome.
- Assicurarecheicontinuisforzipercontenerelaspesasanitarianonintacchinolaqualità
dell’assistenzasanitariacomeprincipiofondamentaledigovernance.Ilsettoresanitarioèstato
sottopostoafortipressioniversoilcontenimentodellaspesa.Mentrel’Italiafornisceun’assistenza
sanitariadiqualitàeauncostorelativamentebasso(3027dollariperabitante,aparitàdipotere
d’acquisto,moltomenodipaesilimitroficomel’Austria,laFranciaolaGermania)lalentacrescita
dellaspesaprimadellacrisieiltagliodellaspesadurantelacrisi,hannomessoaduraprovale
risorse.
- L’allocazionedellerisorseregionalideveavereunfocussullaqualità,edesserecollegataad
incentiviperilmiglioramentodellaqualità.Alivelloregionale,devonoessereconcordatipianidi
miglioramentodellaqualitàconobiettivispecifici.
IlrapportoOCSEraccomandaanchechel’Italia:
- Rafforzileinfrastruttureinformativedelserviziosanitario,inparticolareespandendol’insieme
degliindicatoridellaGrigliadeiLivelliEssenzialidiAssistenza(LEA),efacilitandoilcollegamentotra
database,inparticolarecollegandoidatiattraversoleregionietraisistemiinformativiregionalie
nazionali,sviluppandoilNuovoSistemaInformativoSanitario.
- Assicuriun’applicazionepiùomogeneaalivelloregionaledelleiniziativenazionaliperlaqualitàei
requisitiminimi,includendol’assistenzaprimariaeassistenziale.
- Amplileretiperl’assistenzaterritorialeegliospedalidicomunitàsulterritorionazionale,con
risorsefinanziarieelineeguidaappropriate,compresequellerelativeall’assistenzaaglianziani,ai
pazientichepresentanomorbositàmultipleealcoordinamentodellecure.
- Miglioriilruolosvoltodaglierogatoridicureprimarienellaprevenzioneprimariaesecondaria.
- Sviluppipiùambizioseformedigaranziaemiglioramentodellaqualitàdelpersonalesanitario,per
esempiolari-certificazione,lavalutazionefraparieindicatoridiqualitàedesitoalivellodisingolo
medico.
- 4) Unasintesiinitalianodicuiriportiamoipuntiessenziali.
Lamonografiaesaminalaqualitàdell’assistenzasanitariainItalia,in4capitoli:
- unapanoramicadellepoliticheedellepraticheperlaqualitàdellecure(capitolo1)
- ilruolodellecureprimarie(capitolo2)
- Ilmiglioramentodellaformazionedelpersonalesanitario(capitolo3)
- ilmiglioramentodeisistemidimonitoraggioedellaqualitàdell’assistenzainunsistema
regionalizzato(capitolo4).
Secondol’OCSE,l’Italiasitrovaadaffrontareduesfideprincipali:quelladigarantirecheglisforziinattoper
contenerelaspesaincamposanitariononvadanoaintaccarelaqualitàequelladisostenereleRegionie
ProvinceAutonome(R&PA)piùdeboli,affinchépossanoerogareservizidiqualitàparialleregioniconle
performancemigliori.
ASPETTIPOSITIVISOTTOLINEATIDALL’OCSENELLAREVISIONE
- Indicatoridiesito,qualitàedefficienzadelsistemasanitarioitalianouniformementenotevoli:
aspettativadivita,indicatoridiqualitàdellecureprimarieediqualitàdell’assistenzaospedaliera
miglioridellamediaOCSE.
- Unabuonaassistenzafornitaadunprezzocontenuto:3.027dollaripro-capitecontroAustria
(4.593$),Francia(4.121$)eGermania(4.650$).
- Sistemadellecureprimarie,tradizionalmentebuono,progreditoversoilmaggiorecoordinamento
el’integrazionedell’assistenzaconlaLeggeBalduzzi(n.189/2012),cheincoraggialacreazionedi
retidiassistenzaterritoriale.
- Diverseiniziativealivellonazionalehannocostituitoilquadrogiuridicoattraversoilqualegarantire
un’assistenzasanitariadiqualità:PattoperlaSalute,LivelliEssenzialidiAssistenza(LEA),Sistema
NazionalediVerificaeControllosull’AssistenzaSanitaria(SIVeAS),ProgrammaNazionaleperla
PromozionePermanentedellaqualitànelServizioSanitarioNazionale(PROQUAL);l’AgenziaItaliana
delFarmaco(AIFA).Aquesteiniziativesiaggiungono:ilSistemaNazionaleperleLineeGuidaper
renderefacilmenteaccessibililelineeguidaperlapraticaclinica;l’OsservatorioNazionaleBuone
Pratiche,laConferenzaUnificatatraStato,Regioni,ComuniedEntiLocali,meccanismomiratoa
garantireuniformitàdiapproccioallamisurazioneealmiglioramentodellaqualitàtraleRegioni.
- Ampionumerodiricchidatabasenazionalieregionalienumerosiregistrideipazientiche
contengonoinformazionisullaqualitàsugliesitidell’assistenzasanitaria.LacreazionedelNuovo
SistemaInformativoSanitario(NSIS)èunpassoimportanteperutilizzarealmeglioquestidati.
CRITICITA’SOTTOLINEATEDALL’OCSENELLAREVISIONE
- Scarsaattenzioneaibisogniemergenti.
- Quandolacrisieconomicahainiziatoacolpire,ilrisanamentodellefinanzeèdivenuto
prioritàassoluta,mentreilmiglioramentodellaqualitàelariorganizzazionedelsistema
hannoassuntounruolosecondario,nonostanteibisogniinfattodisaluteevolvessero:gli
indicatoridelnumerodiannidivitainbuonasalutedopoi65anniedell’obesitàinfantile
sonopeggioririspettoallemedieOCSE.
- Uncrescenteinvecchiamentodellapopolazioneedunaumentatocaricodellepatologie
cronichesitradurrannoinaumentideicostiedellapressionesulsettoredellecure
primarie.Masiprocedetroppolentamenteversounmodellodisistemasanitarioincuila
prevenzioneelagestionedellepatologiecronichesianoinprimopiano.Iservizidi
prevenzioneeperl’assistenzaaimalaticronicisonopocosviluppati.
- Eccessivaframmentazione:21sistemisanitariregionali-condifferenzenotevolisiaperquanto
riguardal’assistenzachegliesiti;
- Ilsistemasanitarioitalianoèstatotradizionalmentecaratterizzatodaunaltolivellodi
frammentazione,mancanzadicoordinamentodell’assistenzaerogatadaidiversi
professionisti,mentresoloinpocherealtàregionalifunzionanoilcoordinamentodellecure
el’integrazionetraassistenzasanitariaesociale.
- LaspesasanitarianelleASLèancoraorientataatradizionalidiservizidicureprimarie,
qualimediciindividuali,conpiccolequoteallocateaserviziperpazientifragilioquellicon
condizionicroniche.
- L’Italiaèunpaesemoltoeterogeneo,siadalpuntodivistasocialecheeconomicoetale
eterogeneitàsiriflettenelsistemasanitario:malgradoitentatividiarmonizzazione,le
differenzeregionaliinterminidiqualitàdell’assistenzarimangonosignificative.
- CisonoenormidifferenzetraeentroleRegioni,nellemodalitàeneglistrumentidigestione
dellaperformancedelsistemasanitarioeneimodellidiaccreditamento,percuièdifficile
effettuareconfronticonglistandardnazionalieresponsabilizzareiproviderneiconfronti
dell’utente.
-
èelevatoilnumerodipazientichesispostanodaregionearegioneperricevereassistenza
sanitaria,conleR&PAsettentrionalichefiguranocomeimportatorinetti.
Difficoltàperiprogramminazionalidimiglioramentodellaqualità
- Iprogramminazionalivoltialmiglioramentodellaqualitàdell’assistenzanonvengono
applicatiinmanieraomogeneaalivelloregionale;c’èunoscarsocoordinamentodaparte
delleagenziecentralidellediverseattivitàregionaliconnesseallaqualità;sonopoco
sviluppateomancanodeltuttoalcunestrategiechiaverelativeallaqualità.
- Laprofessionemedicacontinuaabasarsisull’abilitazioneesusistemidieducazione
continuainmedicinarelativamentepocoefficacieimpegnativiaconfrontodialtriPaesi
OCSE.E’scarsal’attenzioneprestataaimeccanismiperlapromozionedellaqualitàdel
personalesanitario,qualilari-certificazioneolarevisionetraparicomepartediuno
SviluppoProfessionaleContinuo;nonsirilevaalcunnessotralavalutazionedelle
performancedeisingolioperatoriel’accreditamentoECM.
- Isistemidipagamentononsemprepremianoimiglioramentinell’assistenzaclinicaonegli
esiti.L’infrastrutturainformativaèinsufficientementesfruttataacausadiunadebole
capacitàdicollegamentodeidatiedunusolimitatodellacartellaclinica
elettronica/fascicolosanitarioelettronico.
- Gliattualiindicatorirelativiall’assistenzaprimariaeterritorialenonsonosufficientia
fornireunquadrocompletodell’efficacia,dellasicurezzaedellacentralitàdelpazientein
questosettore.C’èunacarenzadiinformazionisullaqualitàorientataalpazienteesulla
qualitàdell’assistenzaeffettivamenteerogata.
- Nonsonovalutatiqualitàedesistialivellodelsingoloprofessionista.Ingenerale,la
diffusionedelleinformazionisullaperformancedeifornitoridicurarestasottoutilizzata
comepotenzialeguidaperilmiglioramentocontinuodellaqualità.IngeneraleinItaliale
buoneintenzionidipolicynonsonoaccompagnatedameccanismiadeguatichene
assicurinol’implementazione.
LERACCOMANDAZIONIOCSEPERILMIGLIORAMENTODELLAQUALITÀINITALIA
Laprioritàdell’Italiadeveesserepassaredaunsistemacheassegnaprioritàalcontrollodibilancio,aduno
chedàegualeprioritàallaqualità.Incentivifinanziarieinformatividevonoessereallineaticonirisultatiela
qualitàdellacuraedènecessariounapprocciopiùomogeneoalmonitoraggioeallosviluppodellaqualità
attraversotuttoilPaese.
1. Rafforzarelagovernancedellaqualitànell’assistenzasanitaria:
a. Assicurandounaapplicazionepiùomogeneaalivelloregionaledelleiniziativenazionaliperla
qualità,inparticolarmodoriguardoaccreditamentoerequisitiminimi.Lacreazionediun
ispettoratosanitarionazionalepotrebbefornireaquestafunzioneunabasesicura.
b. Considerandoulterioririsorseperincoraggiarel'usodilineeguidaperlaqualitàalivelloregionale.Il
rafforzamentodellacapacitàdelSistemaNazionaleLineeGuidaneldiffonderelelineeguidae
monitorareilloroimpattosupporteràlaloroimplementazione.
c. Consolidandoedestendendol’infrastrutturainformativadelserviziosanitario.Inparticolare,
espandendol’insiemediindicatoriraccoltinellaGrigliaLEAefacendounmiglioreusodegli
indicatoridelPNEnellacontrattazioneconglierogatoridiassistenzasanitaria.
d. Valorizzandoidatiattualmenteesistentisuperandoledifficoltànelcollegamentodeidati
attraversoidatabase.E’necessarioprodurreunastandardizzazionedelleprocedureper
l’approvazionedelcollegamentoedell’analisideidatisanitarieperladiffusionedellemigliori
praticheneltrattamentodeidatipersonali.
e. Aumentandolepossibilitàperipazientieperilpubblicodifareunusodeidatidiqualitàediessere
coinvoltinelleproceduredivalutazionedellaqualitàdell’assistenzasanitaria.Inparticolare,è
necessariorealizzareindaginisullasoddisfazionedelpazienteinmanieraestesaesistematica.
-
f. Proseguendoillavoroeccellentesullasicurezzadelpazientechel’Italiahagiàiniziato.E’necessario
stabilireobiettivinazionali,sostenutidacampagnemiratevolteacambiarelapraticaassistenziale
alivellodirepartoeclinico.
2. Migliorarelaqualitàdeiservizidicureprimarieedassistenzaterritoriale:
a. Rafforzandol’infrastrutturainformativapersupportarelaqualitàdell’assistenzaprimariae
territoriale,adesempioattraversolaraccoltadiindicatorirelativiallagestionedellecronicità,al
coordinamentotraidiversilivellidicuraoall’esperienzadelpazienteconlenuoveretiterritoriali
eformeassociativedeimedicidibase.
b. Ampliandoleretiperl’assistenzaterritorialeegliospedalidicomunitàsututtoilterritorio
nazionale,attraversol’erogazionedirisorsefinanziarie,losviluppodilineeguidaperlamessaa
puntoditaliservizidicomunitàoperilsupportoorganizzativovoltoadincoraggiarel’adozionedi
chroniccaremodel.
c. Mettendoapuntosistemidipagamentopiùingegnosiearticolaticapacidipremiarelaqualità,
l’attivitàoilraggiungimentodiobiettivinazionaliattraversolaformuladicompensoaprestazione
(fee-for-service).Specificaattenzionedovrebbeesseredirettaversostrategiepreventive,gestione
efficientedellemalattiecronicheemigliorcoordinamentodellecureerogate.
d. Incoraggiandol’aderenzaallelineeguidaclinicheattraversoincentivifinanziarieinformativi(ci
sonoesempichiaveperimpararedaiPaesiOCSE,qualiilRegnoUnito,dovel’introduzionedi
incentivifinanziarihaavutoeffettipositivisull’aderenzadapartedeiMMG,portando
miglioramentiintuttaunaseriediindicatorirelativiallaprevenzionesecondariaeallagestione
dellepatologiecroniche).Produrrelineeguidarelativeall’assistenzaaglianziani,aipazientiche
presentanomulti-morbositàealcoordinamentodellecurepermegliorispondereallesfide
lanciatedaicambiamentidemograficiedepidemiologici.
e. Migliorandoilruolosvoltodaglierogatoridicureprimarienellaprevenzioneprimariaesecondaria.
Rappresentanopossibiliopzionidaconsiderarelosviluppodiprogrammiformativiinmateriadi
prevenzioneediagnosiprecoceattraversoprogrammidiEducazioneContinuainMedicina(ECM),
einvestiremaggiormentenellaforzalavoroinfermieristica.
f. Sviluppandostandardnazionaliperl’assistenzaprimariaeampliandoilfocusdelnuovoprogramma
diaccreditamentonazionaleaiservizidiassistenzaprimariaeterritoriale,includendoilnuovo
insiemediretiperl’assistenzaterritorialeediospedalidicomunità.
3. Migliorarelaformazionemedicaperrafforzarelaqualitàdelpersonalesanitarioitaliano:
a. Considerandoseleprocedurediaccessoallafacoltàdimedicina,gliesamiperl’abilitazioneelo
spostamentoversoscuolespecialistichesianoutiliapromuoverelequalità,qualicomunicazione,
lavorodisquadra,auto-analisidellapropriaattivitàecompetenze,richiestealpersonalesanitario
italianochelavoraogginelsistema
b. Incoraggiandolescuoledimedicinaapromuovereuninsegnamentoemetodidiapprendimentodi
elevataqualità,allontanandosidagliapproccididatticitradizionaliedesplorandometodidi
apprendimentoattiviepartecipativi.
c. Massimizzandol’impattopositivodell’ECMattraversolapromozionedelleattivitàECMche
corrispondanoallecompetenzerichiesteaglioperatorieallelacunenellaloropraticacorrente.
Considerandodiintrodurreformepiùmodernedigaranziadellaqualitàdelpersonale,inclusala
ri-certificazione,cheprevedevalutazionipiùrigorose,qualiunavalutazionecompletafrapari,e
stimolaiprofessionistiarifletteresuipropripuntidiforzaedebolezza.
d. Esplorandolepossibilitàperl’introduzione,alivellodiprofessionistasanitarioediprestazione
erogata,diindicatoridiqualitàedesito,chepossanoaiutareicliniciariflettereeamigliorarela
propriapraticaassistenziale,sequestisonoincoraggiatiesupportatinelrifletteresuilororisultati
inmanieraproduttiva.
4. Rafforzarelamisuraedilmiglioramentodellaqualitànelsistemaregionalizzatoitaliano:
Migliorarelaqualitàegliesitidell’assistenzanelleRegioniconunaperformancepiùbassa:
a. SviluppandounapprocciopiùomogeneointutteleR&PAnell’utilizzodelleinformazionipergestire
laperformanceerafforzarelaresponsabilità(accountability)alivellolocale.Itemichiaveda
affrontaresarebberoillivellodiutilizzodeimetodidimisurazionedellaperformancenella
contrattazioneconospedali,altrifornitoriedilorocomitatidigestione,el’estensionepercuitali
metodisonodisponibiliperunesamepubblicoeunconfrontoaperto.
b. Lavorandoperunainfrastrutturainformativamenoframmentataasupportodelsistemasanitario
italiano,magariattraversolacreazionediun’unicaorganizzazionenazionaleperl’informazione
sanitariaperraccogliere,analizzare,ediffonderelemisurazionidelsistemasanitario.
c. Assicurandochel’allocazionedellerisorseregionaliabbiaunfocussullaqualità,esiacollegataad
incentiviperilmiglioramentodellaqualità.Questopotrebbeessererealizzatoassicurandocheper
ognicontributofinanziariocisiaunacomponentededicataallavalutazionediimpatto,ovvero
risorsespecifichefinalizzateadestenderel’infrastrutturaoilpersonaleperilmiglioramentodella
qualità,oppurefacendoinmodochel’erogazionediparteodituttoilcontributo,siacondizionata
alraggiungimentodideterminatiobiettivioall’implementazionedinuoviprocessi.
d. RicorrendoamodelliinnovatividiallocazionedellerisorsemessiapuntoinaltriPaesipergarantire
chel’allocazionesiacommisurataalmegliopossibileaibisognitalirisorsee,quandoappropriato,
premilaqualità.
e. Monitorandol’impattodelconsolidamentofinanziarioedell’introduzionedimeccanismidi
compartecipazioneallaspesa(co-payment),sullasalutedegliindividuiedellecomunità
vulnerabili.
5. Rafforzarel’approccioregionaleallagovernanceeallaerogazionedell’assistenzasanitariainItalia:
a. SviluppandoleresponsabilitàelecapacitàdelleautoritànazionaliilcuiruoloèsupportareleR&PA.
Inparticolare,sipotrebbeconsiderarel’opportunitàdisviluppareconmaggiordettaglioilruolodi
Agenas,modellandolosuorganizzazioniequivalentiinaltripaesiqualiDanskeRegionerin
DanimarcaeKommunesektorensorganisasjoninNorvegia.
b. Allostessotempo,essendocostantementeallertaversoognitensioneeinefficienzechepossano
insorgerecomerisultatodiunsistemadigovernomulti-livello.Inparticolare,deveessere
individuatoedaffrontatoognieventualevuotodiresponsabilità,informazioni,competenzeo
finanziamenti.
c. Re-inquadrandolagovernancenelcomplessoinmodotalecheilmiglioramentodellaqualitàsia
enfatizzatotantoquantoilcontrollofinanziarioattraversotuttiilivellidigoverno.IlMinistero
dellaSalutedovrebbeconsiderarediapprofondireedestenderel’insiemediindicatorimonitorati
attraversolaGrigliaLEA.Alivelloregionale,sidovrebberoconcordarepianidimiglioramento
dellaqualitàconobiettivispecificietappeintermedie.