Modulo Denuncia Annullamento Viaggio
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Modulo Denuncia Annullamento Viaggio
Spettabile Inter Partner Assistance S.A. c/o Ramo Danni “Servizio Liquidazione Travel” Via Bernardino Alimena, 111 00173 ROMA RM Modulo Denuncia Annullamento Viaggio Per garantire la liquidazione del sinistro in maniera veloce ed efficace, siete pregati di completare in maniera dettagliata il modulo denuncia e spedirlo tramite posta all’indirizzo sopra riportato. l seguenti documenti dovranno essere allegati al modulo di denuncia: ANNULLAMENTO DEL VIAGGIO 1. contratto di viaggio con ricevute di pagamento riportante le date di viaggio, di prenotazione e il relativo itinerario 2. programma del viaggio con relativo regolamento di penale 3. documentazione oggettivamente provante la causa della rinuncia/modifica in originale 4. in caso di malattia o infortunio: verbale di pronto soccorso e/o certificato medico attestante la data dell'infortunio o dell'insorgenza della malattia, la diagnosi ed i giorni di prognosi 5. documentazione attestante il legame tra l’Assicurato e l’eventuale altro soggetto che ha determinato la rinuncia al viaggio 6. in caso di ricovero copia completa della cartella clinica 7. in caso di annullamento per altre cause: documentazione attestante l’evento che ha causato l’annullamento (citazione testimoniale, ecc…) 8. documentazione ufficiale attestante la penale emessa dall’hotel e/o dal vettore 9. documenti di viaggio in originale, per penale del 100% 10. documentazione attestante i servizi prenotati non usufruiti con i relativi costi non rimborsabili ● I CAMPI CONTRASSEGNATI DA (*) SONO OBBLIGATORI. ● LA MANCATA E/O ERRATA COMPILAZIONE DEL MODULO PUO’ COMPROMETTERE LA VALUTAZIONE DEL SINISTRO. ● OGNI ASSICURATO DOVRA’ PROVVEDERE ALLA COMPILAZIONE DEL PROPRIO MODULO DI DENUNCIA A DATI GENERALI DATI ASSICURATO N° polizza Nome e Cognome Codice Fiscale Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Postale * Telefono cellulare* C.A.P. Telefono fisso Città Provincia E-mail* Fax IBAN* INTESTAZIONE (SE DIVERSA DALL’ASSICURATO) Nome e Cognome Codice fiscale EVENTUALI ALTRE PERSONE DI RIFERIMENTO E LORO RECAPITI B DATA PRENOTAZIONE VIAGGIO DESTINAZIONE ITINERARIO ANDATA DATA ITINERARIO RITORNO DATA PARTECIPANTI (BARRARE LA CASELLA ADIACENTE SE COMPRESI NOME E COGNOME DATA DI NASCITA NELL’ANNULLAMENTO) COSTO DEL VIAGGIO COSTO TOTALE EURO ALTRE ASSICURAZIONI NOME COMPAGNIA MASSIMALE PREVISTO DATA APERTURA SINISTRO IMPORTO RIMBORSATO EURO (SE PRESENTI) E/O RIMBORSI RICHIESTI AD ALTRE ENTITA’ (HOTEL, VETTORE ETC.) PENALE APPLICATA EURO RIMBORSO RICHIESTO EURO X C DATI DEL SINISTRO MOTIVAZIONE ANNULLAMENTO* 1. CAUSE DI NATURA MEDICA (MALATTIA IMPROVVISA, LESIONI , ETC.) 2. ALTRE CAUSE (SPECIFICARE): DATA DEL SINISTRO LUOGO CAUSE DI NATURA MEDICA TIPOLOGIA DATA COMUNICAZIONE ANNULLAMENTO ALL’AGENZIA/TOUR OPERATOR, ETC. MALATTIA □ INFORTUNIO □ CASO MALATTIA DATA INSORGENZA DATA PRIMA VISITA E/O DATE RICOVERO DIAGNOSI HA GIA’ SOFFERTO DI QUESTA PATOLOGIA? SI’ (SPECIFICARE DATA PRIMA INSORGENZA) NO CASO INFORTUNIO DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE CIRCOSTANZE D DICHIARAZIONI consenso al trattamento dei dati – tutela della privacy I dati richiesti sono necessari per erogare la prestazione richiesta/la gestione del contratto e saranno a tal fine utilizzati, anche con l’ausilio di strumenti elettronici e con modalità a ciò strettamente connesse, da AXA Assicurazioni S.p.A., titolare del trattamento, e da Inter Partner Assistance S.A. nonché da terzi fornitori del servizio chiamati ad intervenire, nella qualità di responsabili privacy. In ogni momento e gratuitamente può esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 – e cioè conoscere quali dei suoi dati vengono trattati, farli integrare, modificare o cancellare per violazione di legge, o opporsi al loro trattamento – inviando una comunicazione scritta ad AXA Assicurazioni S.p.A., Centro Competenza Privacy – Corso Como, 17 - Milano (MI). L’informativa privacy completa è disponibile sul sito www.axa.it/protezioneinviaggio Acconsento all’utilizzo dei dati personali, anche sensibili, per finalità connesse alla gestione del contratto, tra cui la trattazione e liquidazione del sinistro. DATA FIRMA