Modulo Denuncia Annullamento Viaggio

Spettabile
Inter Partner Assistance S.A.
c/o Ramo Danni “Servizio Liquidazione Travel”
Via Bernardino Alimena, 111
00173 ROMA RM
Modulo Denuncia Annullamento Viaggio
Per garantire la liquidazione del sinistro in maniera veloce ed efficace, siete pregati di
completare in maniera dettagliata il modulo denuncia e spedirlo tramite posta all’indirizzo
sopra riportato.
l seguenti documenti dovranno essere allegati al modulo di denuncia:
ANNULLAMENTO DEL VIAGGIO
1. contratto di viaggio con ricevute di pagamento riportante le date di viaggio, di
prenotazione e il relativo itinerario
2. programma del viaggio con relativo regolamento di penale
3. documentazione oggettivamente provante la causa della rinuncia/modifica in
originale
4. in caso di malattia o infortunio: verbale di pronto soccorso e/o certificato medico
attestante la data dell'infortunio o dell'insorgenza della malattia, la diagnosi ed i
giorni di prognosi
5. documentazione attestante il legame tra l’Assicurato e l’eventuale altro soggetto che
ha determinato la rinuncia al viaggio
6. in caso di ricovero copia completa della cartella clinica
7. in caso di annullamento per altre cause: documentazione attestante l’evento che ha
causato l’annullamento (citazione testimoniale, ecc…)
8. documentazione ufficiale attestante la penale emessa dall’hotel e/o dal vettore
9. documenti di viaggio in originale, per penale del 100%
10. documentazione attestante i servizi prenotati non usufruiti con i relativi costi non
rimborsabili
● I CAMPI CONTRASSEGNATI DA (*) SONO OBBLIGATORI.
● LA MANCATA E/O ERRATA COMPILAZIONE DEL MODULO PUO’ COMPROMETTERE LA VALUTAZIONE DEL SINISTRO.
● OGNI ASSICURATO DOVRA’ PROVVEDERE ALLA COMPILAZIONE DEL PROPRIO MODULO DI DENUNCIA
A
DATI GENERALI
DATI ASSICURATO
N° polizza
Nome e Cognome
Codice Fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo Postale *
Telefono cellulare*
C.A.P.
Telefono fisso
Città
Provincia
E-mail*
Fax
IBAN*
INTESTAZIONE
(SE DIVERSA
DALL’ASSICURATO)
Nome e Cognome
Codice fiscale
EVENTUALI ALTRE
PERSONE DI
RIFERIMENTO E LORO
RECAPITI
B
DATA PRENOTAZIONE
VIAGGIO
DESTINAZIONE
ITINERARIO ANDATA
DATA
ITINERARIO RITORNO
DATA
PARTECIPANTI
(BARRARE LA CASELLA
ADIACENTE SE
COMPRESI
NOME E COGNOME
DATA DI NASCITA
NELL’ANNULLAMENTO)
COSTO DEL VIAGGIO
COSTO TOTALE EURO
ALTRE ASSICURAZIONI
NOME COMPAGNIA
MASSIMALE PREVISTO
DATA APERTURA SINISTRO
IMPORTO RIMBORSATO EURO
(SE PRESENTI) E/O
RIMBORSI RICHIESTI
AD ALTRE ENTITA’
(HOTEL, VETTORE ETC.)
PENALE APPLICATA EURO
RIMBORSO RICHIESTO EURO
X
C
DATI DEL SINISTRO
MOTIVAZIONE
ANNULLAMENTO*
1. CAUSE DI NATURA MEDICA (MALATTIA IMPROVVISA, LESIONI , ETC.)
2. ALTRE CAUSE (SPECIFICARE):
DATA DEL SINISTRO
LUOGO
CAUSE DI NATURA
MEDICA
TIPOLOGIA
DATA COMUNICAZIONE
ANNULLAMENTO
ALL’AGENZIA/TOUR OPERATOR,
ETC.
MALATTIA □
INFORTUNIO □
CASO MALATTIA
DATA INSORGENZA
DATA PRIMA VISITA E/O DATE RICOVERO
DIAGNOSI
HA GIA’ SOFFERTO DI
QUESTA PATOLOGIA?
SI’ (SPECIFICARE DATA PRIMA INSORGENZA)
NO
CASO INFORTUNIO
DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE CIRCOSTANZE
D
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I dati richiesti sono necessari per erogare la prestazione richiesta/la gestione del contratto e saranno a tal fine utilizzati,
anche con l’ausilio di strumenti elettronici e con modalità a ciò strettamente connesse, da AXA Assicurazioni S.p.A.,
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nella qualità di responsabili privacy. In ogni momento e gratuitamente può esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del D.
Lgs. 196/2003 – e cioè conoscere quali dei suoi dati vengono trattati, farli integrare, modificare o cancellare per
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trattazione e liquidazione del sinistro.
DATA
FIRMA