diventa socio - La Via Lattea

La Via Lattea
Associazione
Consulenza e Supporto Familiare e Scolastico
Domanda di ammissione socio
Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a _____________________
prov. ________ il ______________ residente a ___________________________ prov. ________
via __________________________ c.a.p__________ codice fiscale _________________________
telefono_____________________ e-mail_____________________________;
CHIEDE
di essere ammesso in qualità di socio dell’Associazione LA VIA LATTEA.
DICHIARA
di accettare quanto previsto dallo Statuto e dal Regolamento della Associazione e si impegna a
pagare la quota associativa annuale di € 10,00 tramite bonifico bancario intestato a La Via Lattea Associazione Consulenza e Supporto Familiare e Scolastico -IBAN IT48 Z033 5901 6001 0000 0070 554
c/o Banca Prossima - Piazza Paolo Ferrari, 10 – 20121 Milano - e ad inviare il presente modulo
unitamente all’attestazione di avvenuto pagamento via e-mail a [email protected]
Luogo e Data _____________________
Firma
__________________________
*Oggetto: Acquisizione del consenso dell’interessato al trattamento dei dati personali.
Ai sensi ai sensi della Legge 675/96 e dell’art. 13 del D.L. 196/2003
Il /la sottoscritto/a ______________________________ , autorizza il trattamento dei propri dati
personali ai sensi della Legge 675/96 e del D.L. 196/2003. I dati saranno trattati solo
dall’Associazione La Via Lattea per l’invio delle comunicazioni ufficiali dell'associazione e la
convocazione alle assemblee e non saranno comunicati a terzi.
Luogo e Data______________________
Firma
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La Via Lattea e-mail: [email protected] PEC: [email protected]
Per conoscerci meglio: www.associazionelavialattea.it
Dott.ssa Matilde Arnoldo tel. 347.8294649 - Dott.ssa Francesca Caldelli tel. 347.8710564