ASO Proposta - Fimmg Verona
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ASO Proposta - Fimmg Verona
PROPOSTA DI ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (ASO) Al Sig. Sindaco del Comune di…………………………………………………………………………….. Si certifica che in base alla visita effettuata/al tentativo inefficace di effettuare visita medica dovuto a…………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………. In data………………, alle ore…………………, presso……………………………………………………… Il/La Sig./Sig.ra………………………………………………………………………………………………… ….., nato/a a …………………………………………………………………………..………., il …………………….., Potrebbe soffrire di DISTURBO PSICHICO attuale tale da richiedere urgenti e necessari interventi terapeutici; detta situazione impone quindi una VALUTAZIONE PSICHIATRICA URGENTE, determinante ai fini di eventuale TRATTAMENTO SANITARIO; Sempre in base alla visita effettuata/al tentativo inefficace di effettuare visita medica: ⦁ tale valutazione è/non è espressamente rifiutata dallo/a stesso/a ⦁ il paziente è/non è capace di esprimere il suo giudizio 1 Si propone pertanto: ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (ASO) Presso il presidio ospedaliero di…………………………………………………………… Luogo Data Firma 2