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Il Sistema MBT
L’eccellenza clinica
attraverso efficienti soluzioni
di trattamento
Il Sistema MBT
Negli ultimi cent’anni l’ortodonzia ha conosciuto un
enorme progresso, incorporando nuove tecnologie
e filosofie man mano che si sviluppavano le conoscenze sul movimento dei denti insieme ad un crescente bisogno di maggiore efficienza. L’evoluzione
degli attacchi e dei tubi buccali è stata una delle
più significative in ambito ortodontico: da una semplice funzione di mantenimento in sede dell’arco,
oggi gli attacchi incorporano informazioni di tip e
torque ed hanno consentito un nuovo approccio al
trattamento ortodontico. L’evoluzione non si ferma
e gli ortodontisti continuano ad integrare il concetto
delle apparecchiature preregolate con l’obiettivo di
un continuo miglioramento del movimento dentale.
2
La prima apparecchiatura completamente preregolata fu progettata dal Dr. Lawrence F. Andrews
alla fine degli anni ’60, sulla base del suo studio
di 120 modelli di casi non ortodontici¹. Dopo aver
usato per un certo periodo l’apparecchiatura
Straight-Wire, Andrews determinò che in specifiche situazioni cliniche erano richieste speciali
apparecchiature ausiliarie. Egli impiegò sistemi
anti-tip, anti-rotazione e power arm nei settori
posteriori di casi estrattivi per controllare meglio
la chiusura dello spazio. Inoltre, consigliò l’uso di
tre set di attacchi per incisivi con valori diversi di
torque per le diverse situazioni cliniche².
Il Dr. Ron Roth3, nel tentativo di ridurre l’inventario
necessario per i diversi tipi di attacchi, sviluppò
una prescrizione in grado di gestire sia i casi con
estrazioni che non. I valori di tip e di torque nella
sua prescrizione, come anche nel caso del Dr. Andrews, erano in parte basati sulle meccaniche di
trattamento allora in uso nei loro studi.
e modificato il tip nei molari superiori. Dopo avere
verificato l’efficacia dell’apparecchiatura, il sistema MBT fu lanciato da 3M Unitek7 nel 1997.
Nei primi anni ’90, i dottori Richard McLaughlin,
John Bennett e Hugo Trevisi constatarono che,
utilizzando forze leggere e continue rispetto alle
forze edgewise tradizionalmente usate nelle apparecchiature preregolate, gli attacchi non necessitavano più di compensazioni ulteriori. Si riferirono direttamente ai dati che avevano influenzato la
prima apparecchiatura Straight-Wire.
Dopo aver rifinito le meccaniche del loro sistema
per circa sei anni, collaborarono con 3M Unitek
per creare prodotti che supportassero la loro filosofia di trattamento. Fu aumentato il torque radicolo-palatale negli anteriori inferiori, diminuito
quello corono-linguale nei secondi molari inferiori
Da allora il sistema MBT è stato adottato da moltissimi ortodontisti in tutto il mondo. Il trattamento
ortodontico riserva numerose sfide e il sistema
MBT, mettendo a frutto anni di ricerca scientifica
ed esperienza clinica, si è dimostrato efficace nel
proporre soluzioni efficaci per affrontarle.
Questa guida presenta le caratteristiche principali del sistema MBT: l’apparecchiatura, le forme
dell’arcata e il posizionamento accurato degli attacchi.
3
Indice
4
1 Torque e Tip
3 Posizionamento degli Attacchi
2 Forme d’Arcata
Torque degli incisivi La perdita di torque nei denti anteriori superiori,
lo sventagliamento degli anteriori inferiori
6
Tip degli incisivi Tip eccessivo nei denti anteriori
7
Torque dei posteriori superiori L’interferenza della cuspide palatina
8
Tip dei posteriori superiori L’interferenza intercuspidale
9
Torque dei posteriori inferiori Inclinazione linguale dei denti posteriori inferiori
10
Tip dei posteriori inferiori Ottenere con efficienza una relazione di classe I
11
Opzioni per i secondi premolari Due opzioni di in-out
Tubi Victory Series™ per secondo premolare
12
Versatilità del sistema MBT 13
Le apparecchiature MBT
Attacchi tradizionali
Attacchi autoleganti
14
Ottenere in modo efficiente una forma d’arcata stabile
16
Le soluzioni del sistema MBT per la gestione della forma d’arcata
Tecniche di successo
17
Elementi essenziali degli archi preformati Tre forme d’arcata
18
www.3MUnitek.it
Accurato e uniforme posizionamento degli attacchi 20
Errori di posizionamento
Posizionamento verticale 21
La soluzione del sistema MBT Carta di posizionamento degli attacchi 24
25
Bibliografia
26
5
1 Torque e Tip
La soluzione del sistema MBT
Il movimento di torque è molto difficile da realizzare, perchè richiede un movimento significativo attraverso l’osso con meno di 1 mm di contatto utile tra il filo
e l’attacco. L’insufficiente controllo del torque genera in molti casi una perdita
di torque degli incisivi superiori durante la riduzione dell’overjet e la chiusura
degli spazi. Allo stesso modo, spesso gli incisivi inferiori tendono a proclinarsi in
avanti durante il livellamento della Curva di Spee e la correzione dell’affollamento anteriore. Per contrastare queste tendenze, è necessario un maggiore torque
radicolo-palatale degli incisivi superiori e radicolo-labiale negli incisivi inferiori.
Il sistema MBT, sulla base dell’esigenza clinica, offre alcune opzioni di torque
aumentato: +17° o +22° per i centrali superiori, +10° per i laterali superiori e
-6° per gli incisivi inferiori.
Torque degli incisivi
La perdita di torque nei denti anteriori superiori,
lo sventagliamento degli anteriori inferiori
La tabella 1 confronta i valori di torque degli incisivi secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici, i dati di due studi condotti in Giappone, quelli
dell’apparecchiatura originale Straight-Wire e i valori di torque del sistema MBT.
Incisivi
22°
7°
17°
Centrali superiori
3°
-1°
Figura 1: Per contrastare la naturale tendenza del movimento ortodontico
dentale, il Sistema MBT offre aumentato torque radicolo palatale negli incisivi
superiori e radicolo labiale negli incisivi inferiori.
6
Laterali
superiori
Centrali
inferiori
Laterali
inferiori
Andrews’ Norms3
6.11°
4.42°
-1.71°
-3.24°
Sebata’s Data4
9.42°
7.48°
3.55°
1.66°
Watanabe’s Data5
12.8°
10.4°
0.71°
0.53°
Original SWA 3
7.0°
3.0°
-1.0°
-1.0°
MBT
17.0°
10.0°
-6.0°
-6.0°
MBT
22.0°
10.0°
-6.0°
-6.0°
10°
Laterali superiori
-6°
Incisivi inferiori
Torque
Centrali
superiori
Tabella 1: Valori di torque degli incisivi secondo lo studio di Andrews su casi
non ortodontici 3, due studi Giapponesi4,5, valori dell’apparecchiatura originale
Straight-Wire®3 e valori MBT.
Tip degli incisivi
90°
Tip eccessivo nei denti anteriori
La soluzione del sistema MBT
5°
Tip degli incisivi
4°
20°
=
1°
5°
10°
4° = 40°
1°
10°
9°
5°
5°
2°
2°
Tip dei canini
Laterali
inferiori Speriori Inferiori
Andrews’
Norms3
3.59°
8.04°
0.53°
0.38°
8.4°
2.5°
Sebata’s
Data4
4.25°
7.74°
-0.48°
-1.2°
7.7°
1.5°
Watanabe’s
Data5
3.11°
3.99°
1.98°
2.28°
7.7°
5.4°
Original
SWA 3
5.0°
9.0°
2.0°
2.0°
11.0°
5.0°
MBT
4.0°
8.0°
0°
0°
8.0°
3.0°
Tabella 2: Valori di tip secondo lo studio di Andrews su casi non
ortodontici 3, due studi Giapponesi4,5, valori dell’apparecchiatura
originale Straight-Wire®3 e valori MBT.
Figura 2: Andrews “ effetto ruota di
carro”3. Il tip corono mesiale diminuisce
mentre il torque radicolo palatale viene
aumentato nel segmento anteriore.
11°
Centrali Laterali Centrali
superiori superiori inferiori
8°
8°
3°
4°
0°
I valori di tip degli anteriori nell’apparecchiatura originale Straight-Wire sono
tutti superiori rispetto a quelli dello studio di Andrews. Ciò è probabilmente dovuto alla necessità di controllare quello che Andrews chiamava l’effetto “ruota
di carro” che il torque produce sul tip coronale degli anteriori. Si tratta di qualcosa di simile ai fattori di compensazione anti-tip, anti-rotazione ed ai power
arm inseriti negli attacchi per casi con estrazione dei premolari.
Il sistema MBT utilizza meccaniche che applicano forze leggere continue, ottenendo così un movimento di tip dell’apparecchiatura ben controllato senza la
necessità di ulteriore compensazione. L’uso dei laceback durante le fasi di livellamento e allineamento e dei tieback elastici nella chiusura degli spazi, riduce
sostanzialmente il tip sfavorevole in queste fasi del trattamento, annullando
l’esigenza di maggiori valori di tip. Nella fase di finitura, gli archi rettangolari
consentono la piena espressione del tip coronale sui settori anteriori e posteriori, completamente livellati in entrambe le arcate.
La tabella 2 confronta i valori del tip anteriore secondo lo studio di Andrews su
casi non ortodontici, in due studi condotti in Giappone, quelli dell’apparecchiatura originale Straight-Wire e i valori di tip del sistema MBT.
0°
Figura 3: I valori MBT del tip anteriore corrispondono ai valori originali di Andrews. Il tip ridotto consente di ridurre la
richiesta di ancoraggio durante l’impiego di meccaniche a bassa forza.
7
1 Torque e Tip
La soluzione del sistema MBT
Torque dei posteriori superiori
Interferenza della cuspide palatina
I molari superiori invece spesso evidenziano eccessivo torque corono-buccale
con le cuspidi palatali che sporgono verso il basso, creando interferenze centriche e causando la necessità di ulteriori correzioni (fig. 4). Per questo motivo
si consiglia un aumentato torque buccale di -14° sui primi e secondi molari
superiori, invece di -9°, per contrastare meglio le forze sui molari.
Torque di canini, premolari e molari superiori
Canino
Primo
premolare
Secondo
premolare
Primo
molare
Secondo
molare
Andrews’ Norms3
-7.3°
-8.5°
-8.9°
-11.5°
-8.1°
Sebata’s Data4
0.7°
-6.5°
-6.5°
-1.7°
-3.0°
Watanabe’s Data5
-5.3°
-6.0°
-7.2°
-9.8°
-9.5°
Original SWA 3
-7.0°
-7.0°
-7.0°
-9.0°
-9.0°
MBT
-7.0°
-7.0°
-7.0°
-14.0°
-14.0°
MBT
0°
-7.0°
-7.0°
-14.0°
-14.0°
MBT
7.0°
-7.0°
-7.0°
-14.0°
-14.0°
Tabella 3: Valori di torque secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici 3, due studi
Giapponesi4,5, valori dell’apparecchiatura originale Straight-Wire®3 e valori MBT.
8
La difficoltà di espressione del torque con le apparecchiature preregolate è particolarmente evidente nei canini, i denti con la radice più lunga nella dentizione
umana. Il sistema MBT offre tre tipologie di torque per i canini superiori, permettendo di soddisfare al meglio le esigenze del singolo paziente. Sono disponibili attacchi con torque di -7° o 0°. Inoltre esiste una opzione aggiuntiva di
versatilità che prevede che l’attacco con torque -7° venga rovesciato per fornire
un’opzione di torque di +7°.
I valori di -7° di torque per i primi e secondi premolari superiori hanno dimostrato di essere soddisfacenti nella gran parte dei casi.
La tabella 3 mostra i valori di torque di canini, premolari e molari superiori secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici, due studi condotti in Giappone, quelli dell’apparecchio originale Straight-Wire e i valori del sistema MBT.
-9°
-14°
Figura 4: Il Sistema MBT aumenta il torque radicolo buccale nei molari superiori, riducendo la possibilità di
interferenze della cuspide palatale.
La soluzione del sistema MBT
Per l’apparecchio MBT sono stati scelti attacchi con 0° di tip, anzichè 2°, per
tutti i premolari superiori. Questo valore di angolazione allinea le corone dei
denti in una posizione leggermente più diritta e coerente con una Classe I,
diminuendo la necessità di ancoraggio.
Il riferimento per il tip della corona nei molari superiori è il solco buccale. Questo mostra un’angolazione di 5° rispetto ad una linea perpendicolare al piano
occlusale. Ci sono due modi per ottenere un valore di tip di 5° per i primi e i
secondi molari superiori: il primo consiste nell’usare un tubo buccale con 5°
posizionando la banda più gengivalmente dal lato mesiale (fig. 5A). Questa tecnica è più difficile poichè occorre posizionare la banda più alta dal lato mesiale
e tagliarne il margine distale. Se il tubo con 5° viene posto parallelamente al
piano occlusale in effetti trasmetterà 10° di tip ai molari superiori e ciò è eccessivo (fig. 5B). La seconda alternativa, più consigliata, consiste nell’usare un
tubo con 0° di tip con la banda e lo slot del tubo buccale posti parallelamente al
piano occlusale. Questa soluzione trasmette i corretti 5° di tip ai primi e secondi
molari superiori misurati rispetto al solco buccale (fig. 5C).
Tip dei posteriori superiori
Interferenza inter-cuspidale
Tip premolare
Tip molare
Primo
sup.
Secondo
sup.
Primo
sup.
Secondo
sup.
Andrews’ Norms3
2.7°
2.8°
5.7°
0.4°
Sebata’s Data4
3.5°
6.2°
5.2°
-0.3°
Watanabe’s Data5
4.7°
5.2°
4.9°
4.1°
Original SWA 3
2.0°
2.0°
5.0°
5.0°
0°
0°
0°
0°
MBT
Tabella 4: Valori di torque dei premolari e molari superiori
secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici 3, due
studi Giapponesi4,5, valori dell’apparecchiatura originale
Straight-Wire®3 e valori MBT.
La tabella 4 mostra i valori di tip dei premolari e molari superiori secondo lo
studio di Andrews su casi non ortodontici, i valori indicati da due studi condotti
in Giappone, quelli dell’apparecchio originale Straight-Wire e i valori del sistema MBT.
5°
Figura 5A: Quando si usa un tubo con 5°, la banda
deve essere posizionata più gengivamente dal lato
mesiale.
10°
Figura 5B: Quando si usa un tubo con 5°, se la
banda è posizionata parallela alle cuspidi buccali,
esso rilascerà effettivamente un tip di 10° al primo
molare.
5°
Figura 5C: Invece un tubo con 0° di tip,
posizionato parallelo alle cuspidi buccali,
rilascerà il tip ideale di 5°.
9
1 Torque e Tip
La soluzione del sistema MBT
Torque dei posteriori inferiori
Inclinazione linguale dei denti posteriori inferiori
Ci sono tre ragioni per ridurre il torque corono-linguale nell’area dei canini, dei
premolari e dei molari inferiori. 1) Spesso i premolari inferiori, e qualche volta
i canini inferiori, mostrano recessione gengivale e traggono beneficio se le corone vengono portate più vicine al centro del processo alveolare; 2) Molti casi
ortodontici mostrano un restringimento del mascellare con i segmenti posteriori
inferiori che compensano verso il lato linguale. Questi casi traggono beneficio
dall’uprighting buccale del segmento posteriore inferiore; 3) Si osserva spesso
che i secondi molari inferiori si inclinano lingualmente, in particolar modo se i
secondi molari inferiori hanno tubi buccali con -35° o più di torque. Per questo
motivo il Sistema MBT riduce significativamente il torque corono-linguale nei
canini, nei premolari e molari inferiori come mostrato nella tabella che segue.
La tabella 5 mostra i valori di torque di canini, premolari e molari inferiori secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici, i valori indicati da due studi
condotti in Giappone, quelli dell’apparecchiatura originale Straight-Wire e i valori del sistema MBT.
Torque dei canini, premolari e molari inferiori
Primo
Canino Premolare
Secondo
Premolare
Primo
Molare
Secondo
Molare
Andrews’ Norms3
-12.7°
-19.0°
-23.6°
-30.7°
-36.0°
Sebata’s Data4
-4.7°
-14.8°
-22.6°
-26.2°
-31.0°
Watanabe’s Data5
-11.1°
-18.4°
-21.8°
-31.2°
-32.9°
Original SWA 3
-11.0°
-17.0°
-22.0°
-30.0°
-35.0°
MBT™
-6.0°
-12.0°
-17.0°
-20.0°
-10.0°
Tabella 5: Valori di torque di molari, premolari e canini inferiori secondo lo
studio di Andrews su casi non ortodontici 3, due studi Giapponesi4,5, valori
dell’apparecchiatura originale Straight-Wire®3 e valori MBT.
10
-35°
-30°
-22°
-17°
-11°
-10°
-20°
-17°
-12°
-6°
Figura 6: Il torque eccessivo nei segmenti posteriori induce i denti a ruotare lingualmente. Il sistema MBT propone
ridotti valori di torque in questa area, consentendo l’uprighting dei denti.
La soluzione del sistema MBT
Tip dei posteriori inferiori
Ottenere con efficienza una relazione di Classe I
Tip dei premolari inferiori
Il sistema MBT ripropone gli stessi 2° di tip mesiale della corona nei premolari
inferiori usati nel sistema Straight-Wire originale. Questa angolazione orienta
efficacemente questi denti in una posizione più simile ad una Classe I. Analogamente a quanto applicato ai primi molari superiori, l’utilizzo di 0° di tip nei
molari inferiori ottiene l’obiettivo dei 2° di tip. Il solco buccale inferiore è angolato di 2° rispetto alla linea perpendicolare al piano occlusale. Così come per i
molari superiori, si può ottenere questo tip di 2° negli inferiori con un attacco
con tip 0° posto parallelamente al piano occlusale. Riassumendo, gli attacchi
per i premolari inferiori hanno 2° di tip coronale mesiale e i tubi buccali per i
molari inferiori hanno 0° di tip della corona con le bande posizionate parallele
al piano occlusale.
La tabella 6 mostra i valori di tip di premolari e molari inferiori secondo lo studio
di Andrews su casi non ortodontici, i valori indicati da due studi condotti in Giappone, quelli dell’apparecchio originale Straight-Wire e i valori del sistema MBT.
Tip dei molari inferiori
Primo
Secondo
Primo
Secondo
Andrews’ Norms3
1.3°
1.54°
2.0°
2.9°
Sebata’s Data4
2.5°
6.70°
5.7°
7.3°
Watanabe’s Data5
3.8°
3.91°
3.7°
3.9°
Original SWA 3
2.0°
2.0°
2.0°
2.0°
MBT™
2.0°
2.0°
0°
0°
Tabella 6: Valori di tip di premolari e molari inferiori secondo lo studio di Andrews
su casi non ortodontici 3, due studi Giapponesi4,5, valori dell’apparecchiatura
originale Straight-Wire®3 e valori MBT.
11
1 Torque e Tip
Tubi Victory Series™ per secondo premolare inferiore
Opzioni per i secondi premolari
Due opzioni di In-Out
Gli attacchi posizionati sui secondi premolari inferiori spesso incontrano interferenza occlusale durante la fase iniziale del trattamento. Il sistema MBT offre
una serie di tubi Victory Series per secondi premolari inferiori. A differenza degli
attacchi tradizionali, i tubi non hanno alette perchè la legatura non è necessaria.
Viene così ridotto l’ingombro dell’apparecchiatura sul dente (fig. 8).
Gli apparecchi tradizionali Straight-Wire, pur offrendo una varietà di scelta per
tip e torque, hanno sempre proposto un solo valore di in-out. Quest’unico valore, nel corso del tempo, si è mostrato adeguato per l’ottenimento di un corretto
allineamento, richiedendo solo in rari casi l’effettuazione di pieghe sull’arco.
Tuttavia il sistema MBT offre due opzioni di in-out per i secondi premolari.
Il primo e secondo premolare superiore possono avere dimensioni molto diverse tra loro, frequentemente il secondo premolare è più piccolo. Quando il primo
e secondo premolare superiore hanno dimensione simile, un attacco per primo
premolare superiore può essere usato su entrambi i denti. Nel caso invece in
cui il secondo premolare sia più piccolo, il sistema offre un attacco per secondo
premolare superiore con 0,5 mm aggiuntivi di compensazione in-out. Questo
consente un migliore allineamento della fossa centrale nell’arcata superiore e
contribuirà inoltre ad aumentare la rotazione mesio-buccale del primo molare
superiore (fig. 7).
Victory Series
tubo per secondo
premolare inferiore
12
Figura 8: Minore possibilità di interferenza occlusale.
Figura 7: Il sistema MBT offre l’opzione di un attacco per premolare con valore
di in-out aumentato di 0.5 mm per i casi nei quali il secodo premolare superiore
è più piccolo del primo premolare superiore.
Uno dei punti di forza del sistema MBT è la possibilità di scegliere fra varie opzioni di trattamento che permettono un approccio più personalizzato al singolo
paziente. Di seguito le opzioni maggiormente usate:
Attacco
Victory Series Low Profile
™
La versatilità
del Sistema MBT
Attacco in ceramica
Clarity con slot in metallo
™
Attacco
Self-Ligating SmartClip
Attacco in ceramica
Self-Ligating Clarity SL
™
™
• Gli attacchi per centrali superiori offrono un torque maggiore per prevenire la
perdita di torque e, a seconda delle necessità di torque per il singolo paziente, sono disponibili attacchi con un torque di +17° o +22°;
• L’attacco per laterale superiore può essere ruotato di 180° per fornire un
torque di -10°. Questo è particolarmente utile quando i laterali sono dislocati
palatalmente. Il valore inverso di torque aiuta a portare la radice in avanti con
la corona;
• Gli attacchi per canini inferiori e superiori possono essere invertiti di 180°.
Applicare +6° T sui canini inferiori e +7° T sui superiori è particolarmente
utile per i pazienti con carenza di osso alveolare sulla superificie labiale del
canino o quando le radici del canino sono prominenti e eventualmente mostrano una recessione gengivale;
• Un’altra opzione per i canini è un attacco con un torque di 0°. Questa tipologia
è particolarmente utile nei casi estrattivi perchè mantiene le radici del canino
centrate nel processo alveolare;
• Quando i secondi premolari superiori sono più piccoli dei primi premolari
superiori, è possibile utilizzare un attacco con 0.5 mm aggiuntivi di in-out.
Nei casi in cui i secondi premolari inferiori creano interferenza occlusale con
l’arcata superiore, è possibile usare un tubo per i secondi molari inferiori;
• I tubi per i secondi molari superiori possono essere posizionati sui primi molari superiori quando non è necessario il tubo per trazione extraorale. I tubi
buccali per i secondi molari inferiori possono essere posizionati sui primi
molari inferiori nei casi di interferenza occlusale con i primi molari superiori:
la dimensione ridotta e l’eliminazione delle alette di legatura permette di ricavare l’ulteriore spazio necessario.
13
1 Torque e Tip
Gli attacchi tradizionali
Attacchi Victory Series™ Questi attacchi di media misura offrono un’eccellente
combinazione di comfort, controllo ed estetica. Sono particolarmente efficaci nei casi
di pazienti con denti piccoli ed un grado di difficoltà di trattamento minimo o moderato.
Il sistema MBT
Attacchi Victory Series™ Low Profile Gli attacchi Victory Series Low profile sono diventati una scelta frequente, con la ridotta altezza dell’attacco che
genera una minore interferenza occlusale. Le sue caratteristiche includono il
torque in base e l’ampia area sotto le alette che consente una doppia legatura.
Attacchi Clarity™ in ceramica con slot in metallo Gli attacchi Clarity si adattano perfettamente alla superfice dentale offrendo un’estetica eccellente. L’attacco presenta uno slot in metallo che riduce notevolmente le rotture e facilita
le meccaniche di scorrimento. La caratteristica più importante dell’attacco è la
presenza di una zona di concentrazione dello stress nella base dell’attacco che
ne permette la semplice rimozione.
Gli attacchi autoleganti
Attacchi autoleganti SmartClip™ Per coloro che preferiscono il trattamento
con sistemi autoleganti, gli attacchi SmartClip rappresentano una scelta versatile. Sono caratterizzati da un design gemellare e la loro integrazione nel sistema MBT è accuratamente illustrata nel libro del Dr. Hugo Trevisi: “SmartClip™
Self-Ligating Appliance System – Concept and Biomechanics” (cod. 014-508).
14
Attacchi autoleganti in ceramica Clarity SL Gli attacchi autoleganti Clarity
SL combinano il design e le caratteristiche peculiari degli attacchi SmartClip
con l’estetica traslucente degli attacchi Clarity, per una scelta di trattamento
senza compromessi.
+0.5 mm in/out secondo premolare
Superiore
Canino
-7° T, 8° Tip
+22°
Secondo premolare
-7° T, O° Tip
Primo premolare
-7° T, O° Tip
Inferiore
Secondo premolare
-17° T, 2° Tip
Canino
+7° T, 8° Tip
Canino con gancio
0° T, 8° Tip
Laterale
+10° T, 8° Tip
Centrale
+17° T, 4° Tip
Centrale
+22° T, 4° Tip
Canino
-6° T, 3° Tip
Primo premolare
-12° T, 2° Tip
Canino
+6° T, 3° Tip
Canino con gancio
0° T, 3° Tip
Anteriori
-6° T, 0° Tip
15
2 Forme d’arcata
Come ottenere una forma
d’arcata stabile
L’allineamento ortodontico dei denti in un’arcata che, col passare del tempo,
tenderà alla sua forma originale, è una delle sfide fondamentali del trattamento ortodontico. La difficoltà di raggiungere un risultato di qualità, sistematicamente ed efficientemente, risiede nei tre seguenti assiomi relativi alla gestione
della forma d’arcata:
•A causa delle molteplici variabili umane, non esiste una singola forma d’arcata ideale adatta a tutti i pazienti
•Il tentativo di indirizzare l’arcata di un paziente verso una forma diversa
dalla sua darà probabilmente origine a recidive
•Il migliore risultato si ottiene personalizzando al massimo la forma d’arcata
ma questa non è certo la strada più efficiente. Pertanto serve un sistema
che tenga conto dei fattori di variabilità di un’arcata senza richiederne la
customizzazione.
Esistono numerose conferme nella letteratura ortodontica del fatto che quando la forma dell’arcata viene modificata con il trattamento, c’è una forte tendenza al ritorno alle dimensioni originali. Questo è particolarmente vero per la
distanza inter-canina. Le esperienze più recenti indicano che le variazioni della
distanza inter-molare sembrano essere più stabili di quelle inter-canine.
Vi è quindi l’esigenza di un sistema di forme di arcata che tenga in considerazione e tratti i pazienti nella loro forma d’arcata naturale. Questo per ottenere
risultati più stabili ma, nello stesso tempo, fornire un sistema di selezione della
forma d’arcata ragionevolmente semplice ed efficiente che possa ridurre la
complessità della customizzazione individuale della forma d’arcata.
16
Tecniche di successo
La soluzione del sistema MBT
alla gestione della forma
d’arcata
L’uso di archi preformati costituisce un evidente vantaggio per l’ortodontista,
anche se alcune pieghe sull’arco si renderanno spesso inevitabilmente necessarie. L’evidenza riscontrata in letteratura riguardo la variabilità e l’instabilità delle forme d’arcata e la necessità che la forma venga personalizzata,
non significa certamente che gli archi preformati non siano di aiuto all’ortodontista. Per incorporare l’efficienza degli archi preformati in un sistema di
trattamento la filosofia MBT suggerisce i seguenti passaggi:
Fase di assestamento: non è consigliabile che il paziente passi da un arco
rettangolare direttamente alla contenzione, senza una fase di finitura con fili
più leggeri da effettuare con l’uso di un arco Nitinol inferiore .014 e di un
arco sezionale superiore 2x2 .014 in acciaio, in combinazione con elastici
triangolari leggeri. Il paziente dovrebbe essere controllato ogni due settimane
per circa sei settimane. Durante questo periodo si consente sia la stabilizzazione verticale dei denti che quella delle arcate superiore ed inferiore, così da
raggiungere un equilibrio tra la lingua e la muscolatura peri-orale. Di seguito
vengono indicate aggiunte o variazioni a questa procedura:
•Quando si ricorre alle estrazioni, facilitare il processo di stabilizzare dei siti
di estrazione con una legatura a 8.
•Quando l’arcata superiore è stata espansa, si può usare una placca palatale
mobile durante la stabilizzazione per mantenere l’espansione superiore.
•Nelle Classi II divisione 1, dove si può prevedere una recidiva anteriore, si
suggerisce un arco .014 completo e piegato dietro ai molari più distali. Ciò
rallenta la stabilizzazione, ma aiuta a contrastare una possibile recidiva.
Contenzioni inferiori: le contenzioni inferiori sono indicate per minimizzare
la forte tendenza recidivante degli incisivi inferiori in quasi tutti i casi.
17
2 Forme d’arcata
Contenzioni superiori: se l’arcata inferiore sembra contrarsi rispetto alla superiore in contenzione, si può togliere la contenzione superiore per 2-4 settimane. Ciò produce, di solito, una soddisfacente stabilizzazione relativa delle
due arcate. Quando l’aggiustamento appare stabile potrà essere installata
una nuova contenzione superiore.
Elementi essenziali degli archi preformati
Tre forme d’arcata
In aggiunta a queste componenti fondamentali della forma d’arcata, la letteratura rivela come tre forme base di arcata siano state descritte da molti clinici:
stretta, ovoide e quadrata. Se sovrapposte, le tre forme d’arcata differiscono
principalmente nell’ampiezza inter-canina, entro un ambito di circa 5 mm.
I settori posteriori sono invece piuttosto simili e possono essere allargati o
ristretti se necessario. Il sistema MBT offre archi in tutte tre queste forme. Le
linee guida generali per la scelta della forma appropriata per ogni individuo
sono le seguenti:
Le analisi effettuate inerenti alla forma d’arcata hanno evidenziato quattro componenti base di ogni forma d’arcata:
•Curvatura anteriore: tutti gli autori hanno osservato l’esistenza nel segmento anteriore di una curvatura che è largamente influenzata dalla distanza inter-canina.
•Ampiezza inter-canina: questa dimensione sembra la più critica perchè
quando viene modificata si verifica una recidiva significativa. Pertanto l’arco
preformato andrebbe scelto sulla base della distanza inter-canina desiderata.
Template OrthoForm™
per la diagnosi
Template trasparenti per la
sovrapposizione al modello del
paziente.
cod. 701-723
•Ampiezza inter-molare: i cambiamenti di questa dimensione sembrano essere i più stabili quindi è meno critica nella selezione della forma d’arcata.
Un arco preformato può essere un buon template iniziale per un caso in cui
questa misura vada allargata o ridotta a seconda delle necessità del paziente.
•La curvatura dai canini ai secondi molari: questa dimensione è stata descritta nel tempo come una linea dritta (Bonwill e Hawley) piuttosto che curva
(Brader). Il consenso è stato raggiunto con la scelta dell’applicazione di una
curvatura graduale tra i canini ed i secondi molari.
18
Templates OrthoForm™
alla poltrona
Template bianchi per l’uso alla
poltrona.
cod. 701-724
Forma d’arcata stretta
Questa forma ha la minore distanza inter-canina ed è indicata per pazienti con
arcate strette e affusolate, particolarmente in presenza di recessione gengivale
nelle regioni canina e premolare. Questa situazione si verifica molto frequentemente negli adulti. L’uso di questa forma in pazienti con arcate strette sottoposti a trattamento parziale (su una sola arcata) può essere utile perchè evita che
si verifichi espansione.
Forma d’arcata ovoide
Impiegando questa forma, con distanza inter-canina intermedia tra le due precedenti, insieme alle procedure di stabilizzazione e contenzione sopra descritte,
la maggioranza dei casi ha mostrato minimi valori di recidiva post-trattamento.
3M Unitek offre template diagnostici delle forme d’arcata utilizzabili alla poltrona per aiutare a selezionare l’arco che meglio si adatta alle esigenze di ogni
paziente.
Forma d’arcata quadrata
È indicata nelle forme d’arcata larghe e, almeno nella prima fase del trattamento, nei casi che richiedono uprighting vestibolare dei settori posteriori inferiori
ed espansione dell’arcata superiore. In tali casi, se si ottiene un’espansione
eccessiva, può essere utile passare alla forma ovoide nelle fasi più avanzate
del trattamento.
Figura 4
Arcata stretta – OrthoForm™ I Modificata
Arcata quadrata – OrthoForm™ II
Arcata ovoide – OrthoForm™ III
19
3 Posizionamento degli attacchi
L’accurato e uniforme
posizionamento degli attacchi
Tra i numerosi fattori che influenzano un movimento ortodontico efficiente, l’accuratezza del posizionamento degli attacchi è forse quello più importante. La
performance degli altri fattori - quali tip, torque, dimensioni dell’attacco, scelta
dell’arco e adattamento della base dell’attacco sul dente - è significativamente
influenzata dal posizionamento dell’attacco sul dente. Un sistema che permette
un posizionamento corretto dell’attacco può avere un impatto notevole sul trattamento dei singoli casi e sulla gestione dello studio nell’insieme.
Tradizionalmente, si raccomanda che gli attacchi pre-regolati vengano posizionati con le alette gemellari simmetricamente parallele all’asse longitudinale
della corona clinica e che il centro dello slot dell’attacco venga posto al centro
della corona clinica. Tuttavia questo approccio può portare ad alcuni errori.
Errori di posizionamento
Errori di posizionamento orizzontale
Posizionare gli attacchi mesiali o distali rispetto all’asse verticale della corona
clinica, può portare a rotazione indesiderate del dente (fig. 1). Il modo migliore
per evitare questi errori è visualizzare o segnare a matita l’asse longitudinale
della corona direttamente dalla superficie vestibolare o da quella incisale o
occlusale con uno specchio.
Errori di posizionamento assiale
20
Figura 1: Errori di posizionamento in senso
orizzontale: possono generare rotazioni
indesiderate.
Figura 2: Errori di posizionamento
assiale: possono generare tip
indesiderati.
Nel caso in cui le alette dell’attacco non vengano posizionate in modo parallelo rispetto all’asse longitudinale della corona clinica, si può avere un effetto
indesiderato di angolazione coronale (fig. 2). E’ possibile evitare questi errori
utilizzando le stesse tecniche indicate per l’eliminazione degli errori di posizionamento orizzontale.
Errori relativi alla base dell’attacco
Questi errori si possono generare per un eccesso di adesivo al di sotto di
una parte della base dell’attacco (fig. 3). In questo caso si generano effetti di
torque o rotazione indesiderati che si possono evitare premendo l’attacco sul
dente all’atto del posizionamento in modo da far fuoriuscire tutto l’adesivo in
eccesso.
Accurato posizionamento verticale
L’accuratezza del posizionamento verticale è la più difficile da realizzare
perchè vi sono molte variabili che possono rendere difficile identificare il
vero centro della corona clinica. Il posizionamento troppo gengivale o troppo occlusale rispetto al centro della corona clinica (fig. 4) può determinare
un’indesiderata estrusione o intrusione dei denti, con possibili errori di torque ed in/out.
Figura 3: Eccesso di adesivo sotto
la base dell’attacco: si possono
generare rotazioni indesiderate.
Figura 4: Errori verticali: posizionare
gli attacchi troppo gengivalmente /
occlusalmente rispetto al centro della
corona clinica è il risultato di vari fattori.
Esistono alcuni fattori che rendono critica la visualizzazione del centro della corona
clinica:
Denti parzialmente erotti: è difficile localizzare il centro della corona clinica su denti
non completamente erotti (fig. 5). In questi casi c’è il rischio di posizionare l’attacco
troppo occlusalmente rispetto al vero centro della corona clinica, specialmente nel
caso di premolari e secondi molari inferiori.
Infiammazione gengivale: l’infiammazione gengivale (fig. 6) riduce la porzione visibile della corona clinica, con possibile errore di posizionamento troppo occlusale.
Figura 5: Il centro della corona clinica è più difficile da
visualizzare nei denti parzialemente erotti dei giovani
pazienti.
Figura 6: L’infiammazione gengivale riduce la porzione visibile
della corona clinica, rendendone difficile l’identificazione del
centro. Le due immagini sono uguali ma nella seconda è presente
infiammazione gengivale nel quadrante superiore destro.
21
3 Posizionamento degli attacchi
Radici dislocate: i denti con radici dislocate palatalmente o gengivalmente
hanno più tessuto gengivale (fig. 7) che copre la corona clinica rendendola
non completamente visualizzabile. Anche in questo caso si rischia un posizionamento troppo occlusale. Radici dislocate vestibolarmente (fig. 8), spesso in
regione canina, generano la difficoltà opposta: più corona risulta esposta per
l’orientamento della radice, con il rischio di un posizionamento troppo gengivale rispetto al centro verticale.
Fratture o danno allo smalto: in questi casi (fig. 9), data la corona clinica
accorciata dal bordo occlusale, può essere difficile visualizzare il centro della
corona clinica. Per ovviare a questo problema si può ricostruire il dente per
riportarlo alla sua dimensione naturale, oppure valutare quanto lunga fosse la
corona originariamente.
Cuspidi buccali lunghe e strette: un canino o un premolare possono talvolta
presentare cuspidi buccali particolarmente lunghe e affusolate (fig. 10) e dare
una sensazione non corretta della reale lunghezza della corona clinica, portando ad un errore di posizionamento dell’attacco.
11 mm
11 mm
10 mm
Figura 7: Denti con radici dislocate palatalmente possono
mostrare corone cliniche più corte.
22
12 mm
Figura 8: Denti con radici dislocate vestibolarmente possono mostrare corone
cliniche più lunghe.
al centro della corona clinica. Esteticamente queste corone saranno troppo
corte e, funzionalmente, non saranno in contatto con i denti antagonisti. In
questi casi, è opportuno posizionare gli attacchi gengivalmente al centro della corona clinica sottodimensionata. Come per le corone lunghe, l’effetto sul
torque e sulle altre dimensioni del bracket saranno minime e potranno essere
corrette alla fine del trattamento.
Figura 9: Incisivi con fratture o danno del dente rendono più difficile la
determinazione del centro della corona clinica.
In varie circostanze quindi la stima visuale della posizione del centro della corona clinica può portare ad inaccuratezze ed errori. Per ridurre queste
evenienze, è stato realizzato un sistema che aumenta la precisione, senza
rendere il processo di posizionamento degli attacchi più complesso.
Corone cliniche lunghe: quando alcune corone cliniche sono proporzionalmente più lunghe della lunghezza media per quel dente (ad esempio gli incisivi superiori) il posizionamento dell’attacco al centro della corona clinica può
generare difficoltà estetiche e di occlusione. Se l’attacco viene posizionato al
centro della corona clinica, questi denti appariranno troppo lunghi ed interferiranno con i denti antagonisti. In questi casi, è opportuno posizionare gli
attacchi incisalmente al centro della corona clinica sovradimensionata. La
differenza nella trasmissione del torque e dell’in/out è normalmente minima
e dovrà essere corretta nella fase di finitura del trattamento.
Corone cliniche corte: alcuni elementi possono presentarsi proporzionalmente più corti della lunghezza media per quel dente, con difficoltà opposte
rispetto a quelle generate dalle corone lunghe. Se l’attacco viene posizionato
al centro della corona clinica, esteticamente il dente apparirà troppo corto e
funzionalmente il dente non sarà in contatto appropriato con la dentatura antagonista. Questo caso può verificarsi talvolta con i laterali superiori causando un errore di tipo estetico ed occlusale se gli attacchi vengono posizionati
Figura 10: Quando i canini hanno corone cliniche affusolate essi non
occludono adeguatamente con i denti antagonisti.
23
3 Posizionamento degli attacchi
La soluzione
del Sistema MBT
La guida al posizionamento degli attacchi in tabella 1 è basata su numerosi
studi pubblicati, sull’analisi di casi trattati e su anni di esperienza clinica per
determinare le regole di posizionamento verticale. Gli errori potenziali generati dalla posizione della gengiva vengono eliminati perchè tutte le misurazioni sono effettuate dal bordo occlusale del dente. Questa guida consente
inoltre di gestire la complessità che può nascere dalla presenza di denti con
dimensioni non omogenee. Non consente invece di misurare denti con danni
occlusali o corone con cuspidi lunghe e strette, ma può essere usata come
punto di partenza per eseguire quindi la correzione millimetrica più adeguata
per il caso.
La procedura di utilizzo di questa carta di posizionamento MBT prevede i
seguenti passaggi:
Fase uno: con un compasso ed un righello misurare sul modello di studio del
paziente le altezze delle corone cliniche dei denti completamente erotti.
Fase due: registrare questi valori, dividerli per due e arrotondarli al più vicino
valore di 0.5 mm, così da ottenere la distanza dalla superficie occlusale al
centro verticale della corona clinica.
2.0 – 2.5 mm
3.0 – 3.5 mm
4.0 – 4.5 mm
5.0 – 5.5 mm
Figura 11: Posizionatori per attacchi 3M Unitek, individuali o in kit.
24
Fase tre: osservare la guida al posizionamento, identificare la riga che contiene il maggior numero di valori corrispondenti a quelli registrati ed utilizzare
quella riga per il posizionamento. A causa della possibile presenza di denti
sproporzionatamente corti o lunghi, alcuni dei valori registrati presenti nella
riga scelta saranno superiori o inferiori a quelli registrati. In questo caso e nel
caso di corone fratturate, usura occlusale o cuspidi eccessivamente lunghe e
strette, applicare un’adeguata correzione millimetrica.
Fase quattro: posizionare gli attacchi visualizzando l’asse lungo delle corone cliniche come riferimento verticale e il centro della corona per quello
orizzontale.
Fase cinque: usare un altimetro per verificare che l’altezza verticale degli
attacchi posizionati sia corrispondente a quella della riga prescelta dalla
guida al posizionamento. 3M Unitek propone una serie di posizionatori con
diverse misure che risultano molto utili nell’utilizzo di questo sistema di
posizionamento (fig. 11).
Fase sei: assicurarsi che la malocclusione trattata non crei conflitto tra i
denti dell’arcata superiore e gli attacchi dell’arcata inferiore. Se vi fosse
interferenza, modificare il piano di trattamento usando un bite oppure rimuovendo o riposizionando gli attacchi inferiori.
In sintesi
La visualizzazione diretta per il posizionamento dell’attacco si è dimostrata una tecnica efficace per le tecniche di bonding diretto e indiretto. La dimensione verticale, tuttavia, pone una serie di variabili che possono rendere
difficile il corretto posizionamento dell’attacco. Il sistema di attacchi MBT,
attraverso l’uso della tabella di posizionamento degli attacchi e degli strumenti per il posizionamento, permette di ridurre notevolmente gli errori di
posizionamento, offrendo indicazioni dettagliate e accurate. L’introduzione di
questi nuovi strumenti implica pochi cambiamenti nelle procedure di posizionamento degli attacchi ma può contribuire al successo generale del trattamento ortodontico del singolo paziente.
Tabella 1: Guida al posizionamento degli attacchi
U7
U6
U5
U4
U3
U2
U1
2.0
4.0
5.0
5.5
6.0
5.5
6.0
+1.0 mm
2.0
3.5
4.5
5.0
5.5
5.0
5.5
+0.5 mm
2.0
3.0
4.0
4.5
5.0
4.5
5.0
Media
2.0
2.5
3.5
4.0
4.5
4.0
4.5
-0.5 mm
2.0
2.0
3.0
3.5
4.0
3.5
4.0
-1.0 mm
L7
L6
L5
L4
L3
L2
L1
3.5
3.5
4.5
5.0
5.5
5.0
5.0
+1.0 mm
3.0
3.0
4.0
4.5
5.0
4.5
4.5
+0.5 mm
2.5
2.5
3.5
3.5
4.5
4.0
4.0
Media
2.0
2.0
3.0
3.0
4.0
3.5
3.5
-0.5 mm
2.0
2.0
2.5
2.5
3.5
3.0
3.0
-1.0 mm
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27
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