Test per la diagnosi di iperadrenocorticismo nel cane

Test per la diagnosi di iperadrenocorticismo nel cane
Dott.ssa Ilaria Di Candia, DVM
Lo studio della funzionalità surrenalica si rende necessario ogniqualvolta il clinico si trovi di fronte
ad un paziente con sintomatologia compatibile con iperfunzionalità surrenalica supportata da
un'accurata raccolta anamnestica, esame obiettivo generale ed esami collaterali (esame
emocromocitometrico, profilo biochimico, esame urine, esame ecografico).
Valutazione del rapporto tra cortisolo urinario/ creatinina urinaria
Questo è il test di più facile attuazione, che reca meno stress al paziente. Ha un'elevata sensibilità ed
una bassa specificità (quindi i risultati nella norma escludono quasi sicuramente la possibilità di
iperadrenocorticismo).
Metodica
Le urine vengono raccolte al mattino dal proprietario e quindi, se non prontamente inviate al
laboratorio, refrigerate.
Idealmente il test andrebbe effettuato al mattino su tre campioni distinti di urina prelevati per tre
giorni consecutivi, per escludere la sindrome di Cushing è spesso sufficiente una sola
determinazione.
Risultato del test:
Cortisolo ur/Creatinina ur nella norma: iperadrenocorticismo altamente improbabile
Cortisolo ur/ Creatinina ur aumentato: patologia stressante non surrenalica o iperadrenocorticismo.
Test di stimolazione con ACTH
È la metodica più diffusa, identifica più del 50% dei casi di iperadrenocorticismo primario
(surrenalico) e circa l'85% di quelli secondari (ipofisari), anche se non differenzia le due forme.
Le informazioni ottenute con questo test sono inoltre utili nel monitoraggio terapeutico effettuato
con trilostano o mitotano.
Metodica del test
Prelievo di almeno 2ml di sangue (T0) per la determinazione del cortisolo basale che viene
effettuata su siero o plasma in litio-eparina.
Somministrazione endovenosa (preferibile) o intramuscolare (dolorosa) di ACTH sintetico (nel
nostro Paese si è soliti utilizzare il Tetracoseide, Synacthen®) alla dose di 250μg nei cani di peso
superiore a 5kg, mentre nei cani fino a 5 kg si utilizza il dosaggio di 125μg.
La seconda determinazione del cortisolo (T1) si effettua ad una distanza di 60-90 minuti se la
stimolazione è stata effettuata per via endovenosa, mentre se il farmaco è stato iniettato per via
intramuscolare il prelievo ematico deve essere eseguito in un tempo compreso tra 1-2 ore dalla
stimolazione.
Il siero o il plasma andrebbero separati dalla parte corpuscolata prima dell'invio in laboratorio.
Valutazione dei risultati
Nei cani sani la concentrazione del cortisolo basale (T0) va tra 0,7 – 6,0 mg/dl (Mooney-Peterson,
2004).
Nei cani sani la concentrazione del cortisolo dopo stimolazione (T1) è compresa tra 7,2-16,3mg/dl.
Nei cani con sintomatologia compatibile e senza segni clinici riferibili a patologie da stress non
surrenaliche, come diabete mellito e piometra, per esempio, si può confermare la diagnosi di
iperadrenocorticismo quando il valore post-ACTH (T1) del cortisolo è >22,0 mg/dl.
Valori compresi tra 16,3-22,00 suggeriscono un danno alla corticale del surrene ma non forniscono
indicazioni specifiche circa la causa, cioè se è presente iperadrenocorticismo o stress.
Se la determinazione della concentrazione del cortisolo post-ACTH rientra nella normalità, ma vi
sono segni compatibili con la sindrome di Cushing, si deve procedere con ulteriori accertamenti
diagnostici.
Si rende sospetta la presenza di una forma iatrogena nel caso in cui il valore del cortisolo postACTH, in pazienti con sintomatologia riferibile a iperadrenocorticismo, è <1,5 mg/dl.
Vantaggi
Svantaggi
Semplicità
Non differenzia tra forme primarie e secondarie
Rapidità
Possibili falsi negativi
Specificità
Se è presente uno stress cronico dovuto a
patologie non surrenaliche, si possono ottenere
falsi positivi
Fornisce linee guida per il monitoraggio della
terapia con trilostano o mitotano
Meno sensibile rispetto al test di soppressione
con desametasone a basse dosi.
Test di soppressione con desametasone a basse dosi
Metodologia
Prelievo, al mattino, di almeno 2ml di sangue per la determinazione del cortisolo basale (T0).
Somministrare per via endovenosa una dose pari a 0,01-0,015 mg/kg di desametasone.
Prelievo di ulteriori due campioni di sangue a distanza rispettivamente di 3-4 ore (T 1) e 8 ore (T2)
dalla somministrazione di desametasone.
Il siero o plasma, dovrebbero sempre essere separati prima del trasporto al laboratorio.
Il prelievo basale e quello a 8 ore sono i più importanti per l'interpretazione del test; i prelievi a
tempo zero e a 4 ore possono essere molto utili nella differenziazzione tra forma primaria e
secondaria.
Risultati del test nei cani normali
[cortisolo] 3-4 ore (T1) diminuto del 50% rispetto al basale (T0)
[cortisolo] 8 ore (T2) inferiore a 1,5 mg/dl
La diagnosi è confermata se, in soggetti con segni compatibili, la determinazione della
concentrazione del cortisolo eseguita a 8 ore dalla somministrazione del desamentasone è > 1,5
mg/dl.
Esito in caso di forma pituitaria
[cortisolo] 3-4 ore (T1) ≤ 1,5 mg/dl
[cortisolo] 8 ore (T2) > 1,5 mg/dl
La mancata soppressione dei livelli di cortisolo a 3-4 ed a 8 ore dalla somministrazione del
desametasone è indicativa di iperadrenocorticismo ma non stabilisce l'origine della patologia.
Vantaggi
Svantaggi
Maggior sensibilità rispetto al test di
stimolazione con ACTH per la diagnosi di
iperadrenocorticismo
Meno specifico del test di stimolazione con
ACTH, è quindi più probabile che fornisca falsi
positivi soprattutto se usato in pazienti sottoposti
a stress o patologie croniche
Può permettere di confermare la diagnosi di
iperadrenocorticismo pituitario.
Tempi di esecuzione lunghi
Non fornisce informazioni pre-trattamento.
Test di soppressione con desametasone ad alte dosi
La metodologia ricalca appieno quella del suddescritto test di soppressione a basse dosi, eccetto che
per il dosaggio del desametasone che viene somministrato IV a 0,1 mg/kg (alcuni Autori MooneyPeterson indicano un dosaggio di 1,0 mg/kg IV)
Non può essere utilizzato per discriminare cani sani e cani affetti da ipercortisolismo.
Può essere utilizzato dopo esito positivo con il test di stimolazione con ACTH per discriminare tra
forma primaria e secondaria.
Il risultato è compatibile con una forma pituitaria se la [cortisolo]è inibita a 3-4 ore (T 1) ed a 8 ore
(T2); ma se non si verifica, non si può escludere l'iperadrenocorticismo.
In tutti i casi di iperadrenocorticismo surrenalico e nel 20-30% dei casi di forma pituitari, non c'è
soppressione della produzione del cortisolo che quindi rimane in concentrazioni >1,5 mg/dl.
Possibili interferenze nei risultati dei test
I principali fattori responsabili di inaccuratezza nella determinazione del valore del cortisolo
ematico risiedono principalmente nell'aspetto del siero; in particolare la lipemia ( concentrazione di
trigliceridi >3000 mg/dl) e l'intensa emolizzazione del siero rendono il campione inadeguato per il
test.
Alcuni farmaci, in particolare i corticosteroidi quali prednisone, prednisolone e idrocortisone crossreagiscono con gli anticorpi utilizzati nella valutazione della concentrazione del cortisolo,
determinandone quindi un falso aumento. D'altra parte, altri corticosteroidi, in primis il
desametasone, non esitano in una cross-reazione, ma inibiscono il rilascio di ACTH da parte
dell'ipofisi e possono perciò causare una diminuzione della concentrazione di cortisolo ematico.
Si raccomanda quindi di non somministrare mai, nelle 24 ore precedenti l'esecuzione di un test sulla
funzionalità surrenalica, farmaci corticosterodei.
Tabelle riassuntive
Rapporto cortisolo:creatinina urinario
Paziente sano
Paziente con
iperadrenocorticismo
Paziente con patologie
da stress
Normale
Aumentato
Aumentato
Paziente sano
Paziente con
iperadrenocorticismo
Paziente con patologie
non surrenaliche o con
Iperadrenocorticismo
0,7-6,0 mg/dl
Normale o aumentato
Normale o aumentato
> 22,0 mg/dl
16,0-22,0 mg/dl
Cortisolo ur/ Creatinina
ur
Stimolazione con ACTH
Cortisolo basale (T0)
Cortisolo post-ACTH (T1) 7,2-16,0 mg/dl
Test di soppressione con desametasone a basse dosi
Paziente sano Paziente con
Paziente con
Paziente con
iperadrenocorticismo Iperadrenocorticismo patologie non
(surrenalico o
ipofisario
surrenaliche
pituitario)
Cortisolo basale (T0)
0,7-6,0 mg/dl
Normale o aumentato Normale o aumentato Normale o
aumentato
Cortisolo a 3-4 ore
(T1)
<1,5 mg/dl (il > 1,5 mg/dl, non si
valore del
verifica soppressione
cortisolo deve
essere
inferiore al
50% del
basale)
≤ 1,5 mg/dl
≤ 1,5 mg/dl
Cortisolo a 8 ore (T2)
<1,5 mg/dl
> 1,5 mg/dl
Possibile > 1,5
mg/dl
> 1,5 mg/dl
Test di soppressione con desametasone ad alte dosi
Da utilizzare dopo aver eseguito il test con ACTH con esito positivo per discriminare tra una forma
pituitaria ed una surrenalica.
Paziente sano Paziente con iperadrenocorticismo
primario (raramente nella forma
secondaria)
Paziente con
iperadrenocorticismo
ipofisario
Cortisolo basale (T0)
0,7-6,0 mg/dl
Normale o aumentato
Normale o aumentato
Cortisolo a 3-4 ore (T1)
< 1,5 mg/dl
> 1,5 mg/dl
< 1,5 mg/dl
Cortisolo a 8 ore (T2)
< 1,5 mg/dl
> 1,5 mg/dl
< 1,5 mg/dl
Bibliografia
– Ettinger – Feldman “Textbook of Veterinary internal medicine” Elsevier – Saunders, 2010
– Feldman EC “ Comparison of ACTH response and dexamethasone suppression as screening
tests in dogs with hyperadrenocorticism” J Am Vet Med Assoc 182:506 – 510. 1983
– Feldman EC”Evaluation of a combinade dexamethasone suppression/ACTH stimulation test
in dogs with hyperadrenocorticism” J Am Vet Med Assoc 187:49 – 53. 1985
– Feldman EC – Nelson RW – Feldman MS “Use of low – and high-dose dexamethasone tests
for distinguishing pituitary-dependent from adrenal tumor hyperadrenocorticism in dogs”, J
Am Vet Med Assoc 209:772 – 775. 1996
– Kaplan AJ, Peterson ME, Kemppainen RJ. “Effects of disease on the results of diagnostic
test for use in detecting hyperadrenocortism in dogs” J Am Vet Med Assoc 207:445 – 451.
1995
– Mooney - Peterson, “BSAVA manual of Canine and Feline Endocrinology”, 2004 BSAVA
– Nelson – Couto “Medicna interna del Cane e del Gatto”, 2011, Elsevier
– Rijnberk – Kooistra, “Clinical Endocrinology of Dogs and Cats”, 2010 Schlütersche
– Stockham – Scott, “Fundamentals of
Publishing
Veterinary Clinical Pathology”, 2008 Blackwell
– Villiers-Blackwood, “Gli esami di laboratorio”,2005 UTET