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Neurostimolazione NP
ARNAS CIVICO AMBULATORIO TERAPIA ANTALGICA DOTT. SEBASTIANO ADAMO NUOVE STRATEGIE IN NEUROFISIOLOGIA CLINICA. UPDATE SUL DOLORE NEUROPATICO E CRANIO-FACIALE IL RUOLO DELLA NEUROSTIMOLAZIONE NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO DOTT. SEBASTIANO ADAMO 11-13 MARZO 2010 – PALAZZO SCLAFANI, PALERMO NUOVE STRATEGIE IN NEUROFISIOLOGIA CLINICA. UPDATE SUL DOLORE NEUROPATICO E CRANIO-FACIALE SPINAL CORD STIMULATION E’ UNA TECNICA ANTALGICA NEUROMODULATORIA CHE UTILIZZA COME PRINCIPIO ATTIVO L’ENERGIA ELETTRICA E PUO’ ESSERE DEFINITA “UNA MANIPOLAZIONE AFFERENZIALE” DI GRANDE UTILITA’ NELLA GESTIONE DEL DOLORE CRONICO A COMPONENTE PREVALENTEMENTE NEUROPATICA (8% DELLA POPOLAZIONE) NEI PAZIENTI FARMACO RESISTENTI O CHE PER QUALCHE MOTIVO NON POSSONO ESSERE SOTTOPOSTI AD INTERVENTO CHIRURGICO RISOLUTIVO. Pain treatment continuum Procedure neuroablative Oppiodi intratecali Stimolatori midollari Oppiodi per via orale FANS Krames, Krames, JPSM JPSM 1996 1996 CENNI STORICI NEL 1967 SHEALY DIMOSTRO’ COME LA CORRENTE ELETTRICA APPLICATA AL MIDOLLO SPINALE ( COLONNE DORSALI ) ERA IN GRADO DI INIBIRE LA TRASMISSIONE DI IMPULSI ASSOCIATI A STIMOLI ALGOGENI. NASCE LA STIMOLAZIONE ELETTRICA DEL MIDOLLO SPINALE ( SPINAL CORD STIMULATION ) O SCS SHEALY ET AL. : J. INT. ANESTH. RES. SOC.,1967 CENNI STORICI L’ELETTRODO STIMOLATORE ERA POSIZIONATO NELLO SPAZIO SUBDURALE MEDIANTE UNA TECNICA DI IMPIANTO CHE RICHIEDEVA UNA LAMINECTOMIA. NELLA PRIMA META’ DEGLI ANNI 70 LA TECNICA VENIVA PERFEZIONATA PREVEDENDO IL POSIZIONAMENTO DELLO ELETTRODO NELLO SPAZIO PERIDURALE CON METODO POCO CRUENTO QUALE QUELLO PERCUTANEO , TECNICA ATTUALE DI IMPIANTO. URBAN 78-ZUMPANO 76 CENNI STORICI NEL 1980 VIENE INTRODOTTO IL PRIMO SISTEMA ELETTRONICO PROGRAMMABILE PER VIA TELEMETRICA NEL 1982 PRIMO IMPIANTO DI GENERATORE DI IMPULSI COMPLETAMENTE IMPIANTABILE ATTUALMENTE SI STIMA CHE PIU’ DI 5000 IMPIANTI SIANO ESEGUITI ANNUALMENTE NEL MONDO CON RISULTATI SODDISFACENTI A SECONDA DELLA PATOLOGIA FINO ALL’88% DEI CASI ( ROSSI 1996 ). MECCANISMO D’AZIONE EFFETTO ANTALGICO TARGET ANATOMICO DELLA STIMOLAZIONE ELETTRICA SONO LE COLONNE DORSALI ( WALL 1989 ). L’APPLICAZIONE DI UN CAMPO ELETTRICO NELLO SPAZIO EPIDURALE DORSALE RECLUTA STRUTTURE ANATOMICHE COME: LE COLONNE DORSALI, LE RADICI DORSALI, LA DREZ E LE CORNA DORSALI ( BAROLAT-HOLSHEIMER 1994 ). LA TEORIA OGGI PIU’ ACCREDITATA PER SPIEGARE L’EFFETTO ANALGESICO E’ QUELLA DELLA : ATTIVAZIONE DELLE GRANDI AFFERENZE MIELINICHE G. ORLANDINI 1996 MECCANISMO D’AZIONE EFFETTO ANTALGICO 1) ATTIVAZIONE ORTODROMICA DELLE FIBRE A-β β DEI CORDONI POSTERIORI GLI IMPULSI ORTODROMICI CONDOTTI AI NUCLEI DEI FASCICOLI GRACILE E CUNEATO ATTIVEREBBERO I CENTRI SOPRASPINALI DA CUI ORIGINANO LE VIE DISCENDENTI INIBITORIE G. ORLANDINI 1996 MECCANISMO D’AZIONE EFFETTO ANTALGICO 2) ATTIVAZIONE ANTIDROMICA DELLE FIBRE A-β β DEI CORDONI POSTERIORI. GLI IMPULSI ANTIDROMICI PERCORRONO LE COLLATERALI DELLE FIBRE A-β β CHE SI CONNETTONO AGLI INTERNEURONI RESPONSABILI DELLA INIBIZIONE DEGLI AFFERENTI PRIMARI NOCICETTIVI G. ORLANDINI 1996 L’attivazione ortodromica ( 1 ) e antidromica ( 2 ) delle fibre A -β , quale ipotetico meccanismo d’azione della SCS. L’elettrodo ( EL ) posto dietro le colonne dorsali ( DC ) attiva le fibre di questi fasci ortodromicamente, aumentando gli impulsi che raggiungono i nuclei dei fascicoli gracile e cuneato ( 1 ) e antidromicamente, attivando le collaterali che raggiungono le lamine basali del corno dorsale del midollo spinale ( 2 ). In nero è rappresentato l’interneurone inibitorio sul quale convergono le collaterali delle fibre A - β e le vie inibitorie nel funicolo dorsolaterale ( DLF ). G. Orlandini, 1996 STT = fascio spinotalamico laterale MECCANISMO D’AZIONE EFFETTO ANTALGICO 3) LIBERAZIONE DI NEUROTRASMETTITORI INIBITORI NEL LIQUOR. DOPO SCS E’ STATO DIMOSTRATO :L’AUMENTO DI EPINEFRINA NEL LIQUOR (LEVIN-HUBSCHMANN 1980), AUMENTATA LIBERAZIONE DI GABA A LIVELLO SPINALE (LINDEROTH 1996). G. ORLANDINI 1996 MECCANISMO D’AZIONE EFFETTO ANTALGICO ESISTONO ALTRE TEORIE CIRCA L’EFFETTO DELLA SCS SUL MIDOLLO, MA ESSENDO ANCORA LA TEORIA DEL GATE CONTROL SULLA TRASMISSIONE DEL DOLORE QUELLA PIU’ ACCETTATA, LA TEORIA DELL’ATTIVAZIONE DELLE GRANDI AFFERENZE MIELINICHE RESTA LA PIU’ ACCREDITATA E SU QUESTO ASSUNTO SI BASA LA TECNICA DI IMPIANTO. NEL MOMENTO IN CUI IL NERVO INTERESSATO LANCERA’ AL CERVELLO IL SUO SEGNALE DI DOLORE, LO STIMOLATORE NE INVIERA’ UN ALTRO CONTRARIO CHE “ CONFONDERA’ “ IL MESSAGGIO ORIGINALE. IL PAZIENTE AVVERTIRA’ UN LEGGERO FORMICOLIO ANZICHE’ IL DOLORE. MECCANISMO D’AZIONE SI E’ OSSERVATO CHE : I PAZIENTI TRATTATI CON LA SCS A SCOPO ANTALGICO AVVERTONO UNA SENSAZIONE DI CALORE NELLA REGIONE DOLENTE DOVE SI LOCALIZZANO LE PARESTESIE SCS INDOTTE. LA SCS SI ACCOMPAGNA AD UNO AUMENTO DELLA TEMPERATURA CUTANEA E VASODILATAZIONE RILEVABILI CON IL DOPPLER, LA PLETISMOGRAFIA E LA TERMOGRAFIA FRIEDMAN 1984 , JACOBS 1988 MECCANISMO D’AZIONE EFFETTO AUTONOMICO DELLA SCS TEORIA BASATA SU UNA SIMPATICOLISI FUNZIONALE REVERSIBILE ,COLLEGATA ALL’AZIONE SULLE FIBRE ASCENDENTI DEL MIDOLLO SPINALE AI CENTRI SOVRASPINALI AUTONOMI VASO- REGOLATORI, E BLOCCO DELLE FIBRE EFFERENTI SIMPATICHE AUGUSTINSSON ET AL. MEGLIO ET AL. ( da NEUROST. Tricase 1997 ) KEMLER ET AL. J. NEUROSURG. 1999 INDICAZIONI CLINICHE LA SCS E’ INDICATA NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO DOLORE ORIGINATO O CAUSATO DA UNA LESIONE PRIMITIVA O DISFUNZIONE DEL SISTEMA NERVOSO INDICAZIONI CLINICHE Il dolore neuropatico Nella pratica clinica dei centri di terapia del dolore l’incidenza del dolore neurogeno, sia di origine centrale che periferico, è particolarmente elevata ed è stata quantizzata(nel Regno Unito) intorno al 25% dei pazienti che si rivolgono ai centri e all’ 1% dell’intera popolazione. ( Bowsher 1991) Le vie del dolore Corteccia sensitiva III Neurone nocicettivo Verso il centro Talamo II Neurone nocicettivo I Neurone nocicettivo Corno posteriore del midollo Nocicettore Verso la periferia centro Le vie del dolore peri feria TIPI DI DOLORE DOLORE NOCICETTIVO Risposta appropriata a stimoli dolorosi Espressione della fisiologica attivazione dei nocicettori DOLORE NEUROPATICO Fenomeno non appropriato, secondario a disfunzione o lesione nervosa Le vie del dolore Corteccia sensitiva Talamo Verso il c DOLORE NEUROPATICO DOLORE PSICOGENO Nocicettore DOLORE NOCICETTIVO Il dolore nocicettivo Dolore che origina dalla stimolazione dei recettori per il dolore I recettori per il dolore sono terminali liberi delle fibre nervose sensitive Sono presenti nella cute e nelle capsule che contengono i visceri Il dolore neuropatico Origina direttamente da un danno al sistema nervoso senza l’attivazione dei recettori nocicettivi E’ spontaneo ovvero insorge senza uno stimolo È ectopico, non è innescato da una scarica dei nocicettori (insorge in sede anomala) Il dolore neuropatico La terapia del dolore neuropatico è spesso condotta con antidepressivi e antiepilettici ma è spesso insoddisfacente. Sintomi del dolore neuropatico Dolore spontaneo spontaneo,, indipendente da stimoli (Sintomi descritti dal paziente paziente)) • dolore bruciante continuo • dolore intermittente lancinante, a fitta • dolore a scossa elettrica • alcune parestesie/disestesie Segni del dolore neuropatico Dolore provocato da stimoli (Prodotto dal medico all all’’esame obiettivo obiettivo)) • IPERALGESIA • ALLODINIA Iperalgesia & Allodinia Iperalgesia Allodinia Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito Dolore conseguente a stimoli di solito dolorosi non dolorosi Il dolore neuropatico le afferenze dalla periferia (eccitatorie) rilasciano neurotrasmettitori eccitatori quali acido glutammico le afferenze dal tronco encefalico (inibitorie) rilasciano neurotrasmettitori inibitori quali GABA Il dolore neuropatico in condizioni basali le fibre nervose che trasmettono il dolore sono elettricamente silenti in seguito ad un danno neuronale si riscontra una abnorme attività elettrica spontanea (attivazione epilettiforme) Il dolore neuropatico quando l’equilibrio tra impulsi eccitatori e impulsi inibitori si rompe, a favore dei primi, si instaura una situazione di “ipereccitabilità neuronale” Il dolore neuropatico … trattamento GABA GLU STRATEGIE TERAPEUTICHE NEL DOLORE NEUROPATICO Trattamento multimodale Anestesia nervosa Terapia neurochirurgica Farmacoterapia Terapia fisica Neurostimolazione Psicoterapia DEPRESSIONE, ANSIA PAURA ISOLAMENTO DISTURBI DEL SONNO PERDITA DEL LAVORO/PROBLEMI ECONOMICI FREQUENTI OSPEDALIZZAZIONI INDICAZIONI CLINICHE CRITERI DI INCLUSIONE PAZIENTI CON DOLORE NEUROPATICO 1) I COMUNI FARMACI “ANALGESICI ” SONO INEFFICACI 2) I FARMACI “NON ANALGESICI” SONO UTILI MA DI EFFICACIA NON RISOLUTIVA 3) LE TERAPIE INFILTRATIVE E DI BLOCCO SONO DI UTILITA’ LIMITATA NEL TEMPO 4) NON VI E’ INDICAZIONE AD INTERVENTI CHIRURGICI INDICAZIONI CLINICHE CRITERI DI INCLUSIONE 5) ASSENZA DI DIPENDENZA DA FARMACI O ALCOOL 6) NON SUSSISTONO PROBLEMI DI TIPO PSICHIATRICO O PSICOLOGICO 7) NON ESISTONO CONTROINDICAZIONI ALLO IMPIANTO COME SEPSI, COAUGULOPATIE ETC. 8) PUO’ COESISTERE DOLORE SOMATICO CHE VERRA’ CONTROLLATO MEDIANTE ALTRE TERAPIE 9) CONSENSO INFORMATO DEL PAZIENTE 10) CONTESTO FAMILIARE DI COLLABORAZIONE INDICAZIONI CLINICHE OSSERVAZIONI FONDAMENTALI LA METODICA CONTROLLA IL DOLORE CRONICO MA NON QUELLO INCIDENTE IL CONTROLLO DEL DOLORE NON SI ACCOMPAGNA A DEFICIT SENSITIVI IN PRATICA SI HA SOLLIEVO DAL DOLORE SENZA ANALGESIA INDICAZIONI CLINICHE IL SUCCESSO DELLA SCS E’ SUBORDINATO ALL’EVOCAZIONE DI PARESTESIE NEL SITO DOVE SI HA DOLORE E, QUINDI, ALL’INTEGRITA’ DELLE AFFERENZE PROVENIENTI DA QUELLA REGIONE INDICAZIONI CLINICHE LA PROCEDURA RISULTA QUINDI MENO EFFICACE IN CONDIZIONI DI DEAFFERENTAZIONE LA SCS E’ PIU’ EFFICACE NEI DOLORI NEUROGENI A GENESI PERIFERICA RISPETTO A QUELLI NEUROPATICI CENTRALI •INDICAZIONI CLINICHE PATOLOGIE NELLE QUALI E’ INDICATA LA SCS •NEUROPATIA PERIFERICA ( alcolica, diabetica,etc.) •MONONEUROPATIA •CRPS •( SINDROMI DOLOROSE REGIONALI COMPLESSE) •FBSS •( FAILED BACK SURGERY SINDROME) •NEUROPATIA POST HERPETICA •RADICOLOPATIE LOMBARI E CERVICALI •NEUROPATIE INTERCOSTALI •ARACNOIDITI •AVULSIONE DEL PLESSO BRACHIALE •VESCICA NEUROGENA •INDICAZIONI CLINICHE * SHINONAGA M. ET AL. E.A.N.S. 1999 •ARTERIOPATIE OBLITERANTI •ANGINA PECTORIS •RAYNAUD •BUERGER •SCLERODERMIA •Nell’E.S.A. ( prevenzione vasospasmo)* ALCUNI ESEMPI DI PATOLOGIA TRATTATA CON SCS INDICAZIONI CLINICHE SINDROMI DOLOROSE REGIONALI COMPLESSE CRPS TIPO1: DEFINITA IN PRECEDENZA COME “ DISTROFIA SIMPATICO RIFLESSA” .SI SVILUPPA IN SEGUITO AD UN EVENTO CAUSALE INIZIALE, NON SI LIMITA AL TERRITORIO DI DISTRIBUZIONE DI UN SINGOLO NERVO PERIFERICO, SPROPORZIONATA RISPETTO ALLO EVENTO SCATENANTE, SI ASSOCIANO EDEMA , ALTERAZIONI DELLA PERFUSIONE E DELL’ATTIVITA’ SUDOMOTORIA..SPESSO IL DOLORE INSORGE IN SEGUITO AD UN TRAUMA LIEVE. CRPS TIPOII: DEFINITA IN PRECEDENZA COME “ CAUSALGIA ”. DOLORE BRUCIANTE, ALLODINIA E IPERPATIA LOCALIZZATI NORMALMENTE ALLA MANO O AL PIEDE IN SEGUITO AD UNA LESIONE PARZIALE DI UN NERVO. ATROFIA DELLA CUTE O DI ALTRI TESSUTI PERDITA MOTILITA’ ARTICOLARE. INDICAZIONI CLINICHE FBSS: DOLORE LOMBARE CON O SENZA IRRADIAZIONE AGLI ARTI INFERIORI SENZA DOCUMENTABILE RECIDIVA ERNIARIA IN PAZIENTE OPERATO DI ERNIA DISCALE 1) ANAMNESI DI 1 O PIU’ INTERVENTI CHIRURGICI PER ERNIA DEL DISCO 2) PRESENZA DI DOLORE ASSIALE E/O RADICOLARE 3) INTERVALLO DI ALMENO 1 ANNO DALL’ULTIMO INTERVENTO 4) EVIDENZA STRUMENTALE DELLA ESISTENZA DI : LESIONE RADICOLARE, O ARACNOIDITE SPINALE O FIBROSI EPIDURALE. INDICAZIONI CLINICHE FBSS COMPARE NEL 5-20 % DEI PAZIENTI OPERATI CAUSE PRINCIPALI DIAGNOSI ERRATA PER L’INTERVENTO CHIRURGICO CHE HA CAUSATO LA F.B.S.S. INTERVENTO CHIRURGICO INADEGUATO COMPLICANZE DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE INDICAZIONI CLINICHE SINTOMI E SEGNI DOLORE LOMBARE CON O SENZA IRRADIAZIONE RADICOLARE SINDROME DELLA CAUDA EQUINA SEGNI NEUROLOGICI POSITIVI E NEGATIVI INDICAZIONI CLINICHE NEUROPATIA POST HERPETICA NON ESISTONO STUDI CLINICI CONTROLLATI RIGUARDO LA SCS NELLA NEUROPATIA POST HERPETICA. SI UTILIZZA LA SCS QUANDO LE ALTRE TERAPIE FARMACOLOGICHE ( TOPICHE E SISTEMICHE COME DA LETTERATURA ) E GLI EVENTUALI BLOCCHI NON HANNO DATO BENEFICIO S.S. COLONNA ET AL. 1997 IMPIANTO SISTEMA DI SCS Elettrocatetere epidurale Generatore di impulsi IMPIANTO SISTEMA DI SCS L’IMPIANTO DI NEUROSTIMOLATORE PREVEDE 2 FASI IMPIANTO SISTEMA DI SCS PRIMA PRIMA FASE: FASE: impianto impianto temporaneo temporaneo INSERIMENTO DELL’ELETTROCATETERE NELLO SPAZIO PERIDURALE COLLEGATO A STIMOLATORE ESTERNO PORTATILE MEDIANTE CAVO DI ESTENSIONE TEMPORANEO IMPIANTO SISTEMA DI SCS T7 T12 L4 Immagine computerizzata della colonna vertebrale riportata sulla superficie anatomica corrispondente. T7 corrisponde approssimativamente alla linea orizzontale passante tra i margini inferiori delle due scapole; L4 corrisponde approssimativamente alla linea orizzontale passante tra le due creste iliache; S2 corrisponde approssimativamente alla linea orizzontale passante tra le due spine iliache posteriori superiori. IMPIANTO SISTEMA DI SCS IMPIANTO SISTEMA DI SCS IMPIANTO SISTEMA DI SCS T12 Dx Sx Impianto cervicale per Sclerodermia IMPIANTO SISTEMA DI SCS SECONDA SECONDA FASE: FASE: impianto impianto definitivo definitivo INTASCAMENTO SOTTOCUTANEO IN ZONA ADDOMINALE DEL GENERATORE DI IMPULSI. COLLEGAMENTO DI QUEST’ULTIMO ALL’ELETTROCATETERE MEDIANTE NUOVO CAVO DI ESTENSIONE DEFINITIVO IMPIANTO SISTEMA DI SCS POSIZIONAMENTO ’ELETTRODO POSIZIONAMENTO DELL DELL’ELETTRODO --ARTO ARTOSUPERIORE SUPERIORE::TRA TRAC2 C2––C5 C5 --ARTO ARTOINFERIORE INFERIORE::TRA TRAT9 T9––T10 T10––T11 T11––L1 L1 --LOW LOWBACK: BACK:TRA TRAT8 T8––TT10 10 --TORACE TORACE::TRA TRAT1 T1––T2 T2 --PELVI: PELVI:PER PERVIA VIARETROGRADA RETROGRADATRA TRAS2 S2––S4 S4 Sistema di neurostimolazione Sistema di neurostimolazione Elettrocatetere epidurale Sistema di neurostimolazione Generatore di impulsi IMPIANTO SISTEMA DI SCS GENERATORE DI IMPULSI IMPIANTO SISTEMA DI SCS IMPIANTO SISTEMA DI SCS IMPIANTO SISTEMA DI SCS RISULTATI DELLA SCS SUCCESSO RIDUZIONE DEL DOLORE DI ALMENO IL 50 % KUMAR K. SURGICAL NEUROL. 1998 - NORTH R.B. NEUROSURG. 1993 RISULTATI DELLA SCS CONSIDERAZIONI CONSIDERAZIONI FONDAMENTALI FONDAMENTALI L’ottenimento di risultati con elevate percentuali di successo prevede come TAPPE OBBLIGATE i seguenti punti: RISULTATI DELLA SCS 1) Selezionare pazienti con le corrette indicazioni per attendersi percentuali di successo nel 50 - 70% dei casi trattati 2) Impiantare correttamente l’elettrocatetere ( parestesie nella zona algica ) RISULTATI DELLA SCS 3) Accertarsi che il paziente abbia lo stimolatore esterno di prova sempre acceso 4) Monitorare costantemente il paziente durante il periodo di prova (circa un mese) ROSSI U. et al. “ The Pain Clinic “1996 RISULTATI DELLA SCS VANTAGGI DELLA TERAPIA AVANZATA DEL DOLORE CRONICO ( Advanced Pain Therapy ) RISULTATI DELLA SCS ALTERNATIVA EFFICACE PER IL DOLORE CRONICO E INTRATTABILE ALTERNATIVA REVERSIBILE ( LA NEUROABLAZIONE E’ IRREVERSIBILE ) ALTERNATIVA EFFICACE AL REINTERVENTO ALLA COLONNA VERTEBRALE COSTO / EFFICACIA CASISTICA NELL’AMBITO DELL’ATTIVITA’ DELLO AMBULATORIO MULTIDISCIPLINARE DELLA NOSTRA AZIENDA ABBIAMO ESEGUITO DAL FEBBRAIO 1998 A TUTT’OGGI 170 IMPIANTI DI SCS IMPIANTO DEFINITIVO DI CUI 161 PASSATI AD CASISTICA Tipi di patologia ARTERIOPATIE OBLITERANTI 64 NEUROPATIA DIABETICA 3 FBSS 81 BUERGER 2 NEUROPATIA POST HERPETICA 13 CRPS I 5 SCLERODERMIA 1 SINDROME ARTO FANTASMA 1 CASISTICA NON PASSATI A DEFINITIVO 9 ( 10 %)* INFEZIONI DEL SISTEMA 1 ( 3,5%) * SCARSO RISULTATO 6 ( 6,5%)* * IN ACCORDO CON LA LETTERATURA - ZONG D.M. NEUROS. 1995 CASISTICA NELLO 80% RIDUZIONE STABILE NEL TEMPO DEL DOLORE > 75% NEL 20% RIDUZIONE_STABILE NEL TEMPO DEL DOLORE > 50% _ - CASISTICA VAS% 80 60 40 FBSS ART. N.P.H. 20 0 1 MESI 2 5 19 N.P.H. ART. FBSS ALTRE INDICAZIONI Klippel-Trénaunay syndrome: treatment of lower extremity pain with a spinal cord stimulator. Randall W Franz; Aleksey Prok Vascular and Vein Center, Grand Medical Center, Columbus, OH 43325, USA. [email protected] ALTRE INDICAZIONI SPINAL CORD SIMULATION FOR CHRONIC PAIN OF NEUROPATHIC OR ISCHAEMIC ORIGIN: SYSTEMATIC REVIEW AND ECONOMIC EVALUATION Simpson EL. Duenas A, Holmes MW, Papaioannou D. Chilcott J. The University of Sheffield UK ALTRE INDICAZIONI SPINAL CORD SIMULATION FOR COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROM Shrivastav M, Musley S. Minneapolis, Minnesota, 55432 USA ALTRE INDICAZIONI SPINAL CORD SIMULATION FOR CHRONIC PAIN MANAGEMENT. Barolat G. Division of functional Neurosurgery, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA, USA ALTRE INDICAZIONI FUTURE TRENDS IN SPINAL CORD STIMULATION Barolat G, Sharan AD. Department of Neurosurgery, Jefferson Medical College of Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA 19107, USA ALTRE INDICAZIONI PERIPHERAL AND CENTRAL SENZITIZATION IN REMOTE SPINAL CORD REGIONS CONTRIBUTE TO CENTRAL NEUROPATHIC PAIN AFTER SPINAL CORD INJURY Carlton SM, Du J. Tran HY, Nesic O, Hargett GL, Bopp AC, Yamani A. Lin Q. Willis WD, Hulsebosch CE. Department of Neuroscience and Cell Biology, University of Texas Medical Branch, Galveston, TX 77555-1069, USA ALTRE INDICAZIONI NEUROPHYSIOLOGICAL EVIDENCE OF ANTIDROMIC ACTIVATION OF LARGE MYELINATED FIBRES IN LOWER LIMBS DURING SPINAL CORD STIMULATION Buonocore M, Bonezzi C, Barolat G. Unit of Clinical Neurophisyology, fondazione Salvatore Maugeri, Scientific Institute of Pavia ALTRE INDICAZIONI THE PHYSIOLOGICAL ASSESSMENT OF CANDIDATES FOR SPINAL CORD STIMULATION FOR CHRONIC PAIN MANAGEMENT Beltrutti D, Lamberto A, Barolat G, Bruehl SP, Doleys D, Krames E, Meglio M, North R, Olson K, Reig E, Simpson B, Turk D, Aronoff G, Melzack R. Servizio Anestesia e Rianimazione, Centro Integrato del Dolore, Ospedale S. Spirito, ASL 18 Alba-Bra Italy. COMPLICAZIONI Turner, Meta Analysis Infection 5% Other (Pain at incisions and CSF leak) 9% Electrode migration Electrode failure Device failure 24%** 7% 2% SPINAL CORD STIMULATION PERIPHERAL VASCULAR DISEASE - Reduction in Ischemia and pain - Increase in Capillary blood flow - Improved Ulcer Healing - Improved limb survival Neurostimulation: Reduction in Pain Reference North Pain, Pain, 1993 # of Patients Mean FollowFollow-up Results 52% with > 50% relief 171 7 Years 39 study meta analysis 16 months 59% with > 50% relief De La Porte Pain, Pain, 1993 64 4 years 55% good to excellent relief Segal Neurol Research, Research, 1998 24 19 months 78% good to very good effect Kumar Surg Neurol, Neurol, 1991 111 5.6 years 59% good to excellent results 70 MultiMulti-center 1 years 55% with > 50% relief Turner Neurosurgery,1995 Neurosurgery,1995 Burchiel Spine, 1996 RIDUZIONE CONSUMO DI ANALGESICI Ohnmeiss Spine, 1996 40 2 years 66% decreased eliminated narcotics North Neurosurgery, 1995 171 7 years 58% reduced/eliminated analgesics De La Porte Pain, 1993 64 4 years 90% reduced medication 111 5.6 years 59% satisfactory relief Racz Spine, 1989 26 1.8 years 81% reduced/eliminated narcotics Segal 1998 24 19 months 59% satisfactory relief Kumar Surg Neurol, 1991 CONCLUSIONI - Le tecniche di neurostimolazione antalgica sono utili ed utilizzabili dove le terapie conservative hanno fallito. - I differenti pattern di stimolazione nervosa midollare e centrale agiscono attraverso numerosi e differenti meccanismi, ancora in gran parte sconosciuti - C’è un crescente impiego di tali tecniche che presentano il vantaggio di essere “modulative” modulative” adattando il trattamento alle mutevolissime condizioni dolorose del paziente. GRAZIE “E’ molto più semplice scrivere su una malattia che attorno ad un rimedio. La malattia è nelle mani dell’uomo ed un osservatore attento difficilmente sbaglia per delinearne gli aspetti. La terapia, invece, sarà sempre soggetta ai capricci, alle inaccuratezze ed agli errori dell’Umanità” W.Withering, lo scopritore della digitale, 1875
