il sostegno precoce alla genitorialita`: operare in sinergia per

Dott.ssa Maria Cristina Stefanini
Ricercatore in Neuropsichiatria Infantile Università di Firenze SODc
NPI Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi ‐ Firenze Progetto Home Visiting ‐Firenze, 14 Dicembre 2012 14/01/2013
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yLinee organizzative:
y
-Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and
Screening Outcomes. Evidence - Report/Technology
Assessment 2005 - www.ahgr.gov
y-Post natal Depression and Puerperal Psychosis (60)
y- Management of perinatal mood disorders
Scottish Intercollegiate Guidelines Network , SIGN– 2012
ywww.sign.ac.uk
y-Prevention of Mental disorders – World Health Organization
2004
y-World Health Organization Europe - Mental Health Action
Plan for Europe- Helsinki, 2005
y-Piano Sanitario Regione Toscana 2012-2015: Il diritto di
crescere in salute.
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y‐ Difficile confronto tra i dati epidemiologici delle ricerche,
y‐ Probabile mantenimento di alti livelli di patologia sommersa, non riconosciuta, non trattata, (nonostante gli sforzi di attuare incisivi programmi di prevenzione e interventi
precoci in molti paesi) y‐ Scarsi i risultati di efficacia dei programmi di prevenzione e degli interventi attuati y‐ necessità di miglior definizione dei fattori di rischio e di protezione
y‐ Necessità di valutazioni in gravidanza e nelle categorie a rischio
y ‐ Necessità di casistiche studiate con follow up prolungati nel tempo ( almeno età scolare del bambino) 14/01/2013
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La complessità delle problematiche del periodo perinatale è dovuta al fatto di collocarsi in una doppia focalità sia a partenza genitoriale e sia a partenza da problematiche del neonato.
Ma potremmo asserire che indipendentemente da chi
esprime il sintomo ( madre o padre o figlio) la
sofferenza perinatale è unica e riguarda in modo inscindibile lo scambio relazionale genitori\figlio,
nasce col figlio come polo interattivo e la sua cura non
può che essere diretta al complesso genitori\figlio.
Genitorialità vulnerabile
e
I contesti del rischio
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Si definiscono come Genitorialità vulnerabile tutte quelle condizioni in cui la funzione genitoriale nelle sue componenti fondamentali di cura e protezione dei figli, è fortemente disturbata
e influisce profondamente sulla qualità della relazione genitore‐bambino.
Il concetto di vulnerabilità ci rimanda ad una mancanza di adeguate difese e protezioni, ad essere facilmente sopraffatto da eventi, quindi ad essere più facilmente esposto a traumi. 14/01/2013
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y1 ‐ Fattori di rischio distali che determinano vulnerabilità, sono condizioni di base, spesso difficilmente modificabili come: povertà, bassa scolarità, isolamento sociale, devianza, esperienza di abuso, malattie psichiatriche
y2 ‐ Fattori aggravanti che amplificano il rischio, possono essere eventi scatenanti legati a fattori individuali, familiari o sociali o legati alla caratteristiche del bambino, come: perdita di lavoro, difficoltà
abitative, malattie gravi e/o croniche del B o del G, crisi familiare.
y3 ‐ Fattori protettivi che contengono il rischio, legati a fattori individuali, familiari o sociali o legati alla caratteristiche del bambino, come: positività nelle relazioni familiari, rete di amici o parentale, buona autostima e autonomia, capacità di rielaborare esperienze negative (buona resilienza).
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Fattori psicosociali
•Qualità + dei legami familiari
•Livello suff. buono d’integrazione scolastica e sociale
• Presenza di rapporti di amicizia •Presenza di valori morali/religiosi
Fattori individuali
•Risorse cognitive (QI, problem solving, funzioni esecutive, capacità di mentalizzazione) •Risorse emotive (autostima, differenziazione tra sistema delle emozioni e sistema cognitivo)
•Temperamento (> o < eccitabile/adattabile)
•Meccanismi di difesa adattivi
•Qualità del pattern di attaccamento (sicuro vs. insicuro vs. disorganizzato) 14/01/2013
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Lo stile di ATTACCAMENTO sicuro y
FUNZIONE MENTALIZZANTE GENITORIALE
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La funzione MENTALIZZANTE
genitoriale
avere in mente la mente del figlio.
Riguarda i sentimenti e i pensieri dei genitori sulle emozioni loro e dei
loro figli, le loro risposte alle emozioni dei figli e i loro ragionamenti su
queste risposte (Gottman 1996).
E’ strettamente legata al sistema di
attaccamento sicuro.
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y Infatti l'attaccamento sicuro risulta influenzare anche lo sviluppo in epoche successive, venendo a costituirsi come un fattore protettivo, di resilienza, rispetto all'emergenza di fattori specifici di stress, di fronte ai quali ci sarebbe una risposta flessibile e adattiva. y Dalla letteratura emerge come la caratteristica che maggiormente influisce sulla qualità del attaccamento del bambino è la capacità di rappresentazione mentale dei genitori, intesa come spazio mentale interno dei genitori capaci di pensare il proprio figlio come dotato di sentimenti, desideri, intenzioni Æ FUNZIONE MENTALIZZANTE GENITORIALE
La qualità di tali rappresentazioni verrebbe quindi a influenzare concretamente la modalità e lo stile degli accudimenti e della comunicazione.
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L’attaccamento sicuro viene ad essere
organizzatore di buon funzionamento adattivo‐
affettivo in quanto indice di un clima relazionale favorevole per le interazioni mentalizanti.
Un
Vi è una complessa interazione tra:
Mentalizzazion
e genitoriale del bambino, Attaccamento sicuro
Sviluppo nel bambino della capacità di
mentalizzare
resilienza
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y Le strategie genitoriali di promozione della
y
y
y
y
y
mentalizzazione ( Slade A. 2010):
1‐ I Genitori sono a conoscenza delle emozioni in se stessi e nei figli.
2‐ I Genitori vedono le emozioni negative del figlio come opportunità di intimità o insegnamento
3‐ I Genitori convalidano l’emozione dei loro figli
4‐ Aiutano il bambino a etichettare (riconoscere) verbalmente le sue emozioni
5‐ Risolvono i problemi del bambino fissando i limiti comportamentali e discutendo gli obiettivi e le strategie per affrontare l’origine dell’emozione negativa Mete degli interventi precoci 14/01/2013
G/B
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Le condizioni di genitorialità
vulnerabile possono manifestarsi con un Attaccamento insicuro
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Attaccamento insicuro e disorganizzato come fattori di rischio pscicopatologico
L’attaccamento insicuro evitante yIl funzionamento affettivo di questi bambini è
caratterizzato da: distanziamento affettivo,
pseudo‐
autoefficienza, non riconoscimento dell’importanza delle relazioni, idealizzazione di sè o dei genitori, negazione dei bisogni o degli affetti negativi. yQuesto predispone a disturbi
esternalizzanti (aggressività,
oppositività, Disturbo della Condotta) e nelle età successive di un disturbo di personalità antisociale. 15
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y Sono esasperati i comportamenti di attaccamento, i bambini sono angosciati dalla separazioni e ricercano attivamente il contatto con il genitore, ma anche con rabbia e passività estrema. Le madri hanno risposte imprevedibili, con ansia e insicurezza negli
accudimenti e questa modalità rinforza nel bambino la preoccupazione per le relazioni da cui è sempre più
dipendente, a scapito dello sviluppo di autonomie e fiducia in se stessi. y Queste strategie predispongono questi bambini a disturbi internalizzati, in particolare a disturbi d’ansia. 16
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y E’ una strategia disfunzionante che si presenta in corso di varie y
y
y
y
forme psicopatologie dell’età evolutiva; si ritrova in quasi l’80% dei casi clinici e di quelli a rischio, come maltrattamento e abuso.
Sono bambini che non sono in grado di attivare una strategia coerente di attaccamento, per cui hanno comportamenti contraddittori, atipici, spesso interrompono bruscamente o deviano modalità interattive. Nelle età successive si possono organizzare in due tipologie: controllante‐punitivo: il bambino mette in difficoltà il genitore o lo rifiuta; controllante‐accudente : il bambino mostra inversione di ruolo; Nello sviluppo, queste precoci esperienze di paura e rabbia altamente disorganizzanti verrebbero a costituire una vulnerabilità per alterazioni della coscienza e disturbi dissociativi. 17
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yEffetti negativi sullo sviluppo cognitivo ( specie con aggravanti ambientali), deficit dell'attenzione, e deficit di apprendimento con difficoltà di adattamento scolastico.
yEffetti negativi sullo sviluppo emozionale con disturbi di attaccamento, maggiore incidenza di disturbi comportamentali, specie quelli tendenti all'aggressività.
yProblemi nei processi di regolazione affettiva, difficoltà
temperamentali, disorganizzazione emozionale, incompetenza sociale.
yDisturbi ansiosi, sintomatologia depressiva e subclinica o disturbi depressivi veri e propri.
Tali esiti negativi sono da attribuirsi prevalentemente ai disturbi dell'interazione madre‐bambino. 14/01/2013
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L’intervento sul DISAGIO PSICHICO IN EPOCA PERINATALE
assume valenze diverse a seconda del punto di osservazione: Per Genitori: Intervento precoce/
Monitoraggio e riduzione dei fattori di rischio/ prevenzione secondaria Per il bambino :
Prevenzione primaria
Promozione benessere
e resilienza Necessità di alta sinergia Tra i gruppi multidiplinari
Progetto Home Visiting ‐Firenze, 14 Dicembre 2012 14/01/2013
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yNonostante la scarsità di dati di efficacia, sembra che alcuni interventi si avvicinino di più ad una significatività
statistica:
y‐
Supporto intensivo post partum (da parte di ostetriche e professionisti)
y‐ Interventi preventivi rivolti a madri a rischio
y‐ Interventi individuali che prevedano più contatti nel tempo
y-Dennis C. Psychosocial and psychological interentionfor preventing post partum
depression : The cochrane data base of systematic Reviews 2004 Issue 4
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yData l'alta modificabilità degli stati psicofisici tipici del perinatale, non esiste un dato stabile “salute o malattia”, e in periodi molto brevi si può passare da stati di vulnerabilità a patologia conclamata.
yQuesto comporta che si debbano rivalutare nel tempo i diversi fattori di rischio; la rilevazione richiede una politica di costante attenzione piuttosto che di screening.
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y1 ‐
Counselling non direttivo (ascolto attivo senza dare consigli opinioni 6‐8 sedute) da parte di professionisti esperti (di comprovata efficacia nella Dep.)
y2 –
Terapie con approccio cognitivo comportamentale:
tipo Problem solving
y3 ‐
Terapia interpersonale
y4 ‐
Supporto sociale, psicoeducazionale: teso alla valorizzazione del ruolo materno nella promozione delle cure primarie
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y5 ‐Interventi sulla coppia coniugale: di coppia, di gruppo, per il supporto alla genitorialità
y6 ‐
Interventi focalizzati sull'interazione: migliorare il riconoscimento dei segnali del bambino e la qualità
dell'interazione y
7 ‐ Psicoterapie psicodinamiche: con la coppia madre‐
bambino o genitori‐bambino, brevi o focali, y8 ‐
Terapia psicofarmacologica 14/01/2013
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salute genitori/figli:
Promozione dei fattori protettivi e di resilienza: attaccamento sicuro – Funzione Mentalizzante genitoriale
Supporto allo sviluppo di interazioni precoci adattive
rischi psicopatologici del bambino e del disagio genitoriale:
Contenimento fattori di rischio evolutivo Progetto Home Visiting ‐Firenze, 14 Dicembre 2012 14/01/2013
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Se una comunità tiene ai suoi bambini deve proteggere i suoi genitori (Bowlby, 1951)