Sperimentazione terapeutica Tomesa

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Bollettino Ufficiale
Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016
D.g.r. 31 maggio 2016 - n. X/5233
Ulteriori determinazioni in merito alla sperimentazione della
metodica terapeutica «Tomesa» per la cura delle dermatosi
infiammatorie, psoriasi e dermatiti atopiche
LA GIUNTA REGIONALE
Richiamati i seguenti provvedimenti relativi alla sperimentazione con la procedura terapeutica «TOMESA» per la cura delle
dermatosi infiammatorie, psoriasi e dermatiti atopiche:
• la d.g.r. n. VII/12020 del 7 febbraio 2003 «Autorizzazione alle Aziende Ospedaliere di Busto Arsizio, Lecco, Como ed
all’IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, adozione della
procedura TOMESA per la cura delle dermatosi infiammatorie, psoriasi e dermatiti atopiche» che, tra l’altro, approva
il protocollo terapeutico e stabilisce che:
¾ il trattamento in oggetto potrà essere utilizzato per un
massimo di n. 50 pazienti all’anno per ogni azienda
coinvolta, in stretta correlazione al riscontro epidemiologico della patologia di che trattasi;
¾ il numero massimo di trattamenti per ciascun paziente
è fissato in 60;
¾ la tariffa per trattamento è determinata in euro 60, di
cui euro 20 a carico del paziente e euro 40 riconosciuti
alla struttura da parte della Regione Lombardia;
¾ la sperimentazione ha una durata di 3 anni;
• il d.d.g. Sanità n. 18294 del 3 novembre 2003 «Modalità
di rilevazione e rendicontazione delle prestazioni erogate
attraverso la metodica ‘TOMESA’ disposizioni conseguenti
alla d.g.r. n. VII/12020 del 7 febbraio 2013» che definisce
la procedura per la rendicontazione ed il conseguente
rimborso per i trattamenti autorizzati;
• la d.g.r. n. VIII/9322 del 22 aprile 2009 «Determinazioni in
merito alla sperimentazione della metodica terapeutica
‘TOMESA’ per la cura delle dermatosi infiammatorie, psoriasi e dermatite atopiche» che, tra l’altro, autorizza le
AA.OO. di Lecco e di Como, la Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena
di Milano (ora Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale
Maggiore Policlinico) a prorogare, per tre anni consecutivi, la metodica terapeutica TOMESA con le indicazioni ivi
riportate;
• la d.g.r. n. VIII/11397 del 10 febbraio 2010 «Integrazione
della d.g.r. n. VIII/9322 del 22 aprile 2009 ‘Determinazioni
in merito alla sperimentazione della metodica terapeutica ‘TOMESA’ per la cura delle dermatosi infiammatorie,
psoriasi e dermatite atopiche’ » che, tra l’altro:
¾ autorizza l’AO di Lecco a prorogare l’attività al 30 gennaio 2012 – quale data di conclusione definitiva della
sperimentazione - in allineamento con l’AO di Como,
utilizzando la metodica TOMESA;
¾ prevede che ciascun Ente sanitario inoltri, al termine
dell’attività, una relazione triennale attestante l’effettivo
minor ricorso a prestazioni di ricovero e consumi farmaceutici per il trattamento delle patologie dermatosi
infiammatorie, psoriasi e dermatiti atopiche, con specifico riferimento alla non contemporaneità di ricorso a
ricoveri ospedalieri negli anni ed a terapia farmacologia maggiore immunosoppressiva;
¾ rinvia ad un successivo provvedimento l’inserimento
della metodica TOMESA nelle prestazioni previste dal
Servizio Sanitario Regionale ed il relativo riconoscimento tariffario, in considerazione della sempre maggiore
richiesta di cure, con tale metodica, da parte della
popolazione lombarda, della notevole validità di tale
sperimentazione e del virtuoso rapporto costi/benefici
che ne consegue;
Richiamati:
• la d.g.r. n. VIII/7856 del 30 luglio 2008 «Determinazione
in merito alla valutazione dell’appropriatezza d’uso di
farmaci, dispositivi biomedici e tecnologie diagnosticoterapeutiche al fine del loro impiego nell’ambito del Servizio Sanitario Regionale secondo gli indirizzi del PSSR e
determinazioni conseguenti» che definisce il processo per
la valutazione dell’appropriatezza d’uso di tecnologie innovative (HTA - Health Technology Assessment), e, in particolare:
¾ indirizza prioritariamente la valutazione di tecnologie
innovative in campo sanitario, che siano già in possesso dei certificati di autorizzazione all’immissione
in commercio, ovvero, del marchio CE, secondo le
dimensioni della documentazione di efficacia (raggiungimento di risultati dimostrabili mediante evidenze scientifiche in termini di riduzione, in comparazione
con standard appropriati, di recidive e/o di morbosità
e/o di morbilità e/o di mortalità e/o di maggiore sicurezza) e dell’efficienza allocativa delle risorse nonché
dell’efficienza tecnica ed equità nell’erogazione dei
servizi sanitari;
¾ istituisce un Nucleo di Valutazione delle Priorità e dei
Conflitti di Interesse e conferma il Tavolo Tecnico Regionale per l’Appropriatezza in Medicina;
• il d.d.g. Salute n. 5139 del 14 giugno 2013 che, ai sensi della
d.g.r. n. VIII/7856/2008, ricostituisce il Nucleo di Valutazione
delle Priorità e dei Conflitti di Interesse (NVPCI) composto
da professionisti con esperienza scientifica nel campo della medicina umana ed il Tavolo Tecnico Regionale per l’Appropriatezza in Medicina (TTRAM), con il compito di definire
le priorità delle valutazioni tecnologiche sanitarie anche
ai fini della revisione dei percorsi diagnostico-terapeutici e
delle tariffe delle prestazioni, a seguito di richiesta presentata da enti accreditati erogatori di prestazioni a carico
del Sistema Sanitario Regionale, società scientifiche, ordini
professionali in ambito sanitario e università aventi sede in
Lombardia, nonché da industrie del farmaco, delle biotecnologie e dei dispositivi biomedici e da piccole e medie
imprese operanti nei medesimi settori;
Dato atto che la Società Medicina Service ha presentato alla
DG Salute in data 14 gennaio 2014 domanda di Valutazione di Tecnologia Sanitaria – HTA con il fine di accedere al regime di rimborsabilità, che è stata inserita nella seduta del Nucleo di Valutazione
delle Priorità e dei Conflitti di Interesse del 16 gennaio 2014;
Considerato che il predetto Nucleo di Valutazione ha esaminato la documentazione con il fine di valutare il beneficio clinico del trattamento TOMESA attraverso il metodo comparativo di
efficacia, di efficienza allocativa delle risorse, di efficienza tecnica ed equità nell’erogazione dei servizi sanitari, con le seguenti
modalità:
• ha identificato nella letteratura scientifica, e durante audi-
zione di esperti dermatologi lombardi, la fototerapia PUVA
senza bagno e la fototerapia UVB classica quali comparatori rispetto cui accertare il grado di efficacia e di sicurezza nonché gli impatti finanziari ed organizzativi del sistema di balneofototerapia asincrona TOMESA;
• ha esaminato le relazioni tecniche consegnate dagli en-
ti che hanno effettuato la sperimentazione (Fondazione
IRCCS Policlinico di Milano, A.O. Lecco, A.O. S. Anna Como);
• ha esaminato la documentazione consegnata dal richiedente Medicina Service Srl;
• ha
effettuato audizioni con la presenza del richiedente
e, separatamente, dei dermatologi operanti nei tre centri
coinvolti nella sperimentazione;
• ha predisposto e approvato un giudizio di priorità nel 2014
nel quale, tra l’altro, si prevede che «la tecnologia Tomesa
non viene raccomandata per l’inserimento nel Nomenclatore delle procedure né per un rimborso specifico della
prestazione a carico del SSR»;
Preso atto che il Nucleo di Valutazione ha rivisto la propria
valutazione a seguito di ulteriore richiesta della società Medicina Service s.r.l., le cui determinazioni sono contenute nel documento tecnico «Giudizio di priorità 2014 - Integrato e rivisto
dopo riesame 2015 - Fotobalneoterapia sincronizzata TOMESA
per psoriasi moderata-severa» nel quale si conclude che «la tecnologia Tomesa non viene raccomandata per l’inserimento nel
Nomenclatore delle procedure né per un rimborso specifico della prestazione a carico del SSR. Le strutture sanitarie dovrebbero informare i pazienti che l’effetto complessivo del trattamento
non è differente, dal punto di vista clinico, rispetto all’effetto di
metodiche di efficacia comprovata negli studi clinici»;
Dato atto che il documento «Giudizio di priorità 2014 integrato e rivisto dopo riesame 2015 - Fotobalneoterapia sincronizzata
TOMESA per psoriasi moderata-severa» posiziona la fotobalneoterapia TOMESA tra gli interventi di valore complessivo sovrapponibile alla fototerapia PUVA senza bagno e alla fototerapia UVB
classica già in uso nella pratica clinica, propone alla D.G. Salute
(ora Welfare) di non rinnovare l’autorizzazione concessa in via
sperimentale agli Enti sanitari allora individuati e di non inserire
il trattamento in oggetto tra le prestazioni con rimborso a carico
del SSR;
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Rilevato che, alla luce del citato documento, il trattamento TOMESA, qualora adottato a carico del SSR, determinerebbe un aumento sostanziale della spesa pubblica per l’acquisto o il noleggio della apparecchiatura e per il correlato servizio di assistenza ovvero
per l’incremento di costi strutturali nel caso di acquisto di vasche e
lampade, assegnazione ed istruzione di personale dedicato, mentre il potenziale risparmio nell’utilizzo di farmaci biologici rimane
solo ipotetico e non è suffragato da alcun dato quantitativo verificabile negli studi clinici pubblicati né nelle relazioni delle aziende
ospedaliere coinvolte, e in particolare che l’eventuale minor ricorso
a ricoveri non è documentato in modo quantitativo e controllato, in
altri termini potrebbe essere conseguente alla mera selezione dei
pazienti avviati al trattamento con TOMESA o al caso;
Visti gli atti presentati dalla società Medicina Service s.r.l.
a seguito del sopra citato giudizio di priorità e della d.g.r.
n. 11397/2010:
• ricorso al TAR Lombardia di Milano del mese di ottobre
2015 per l’annullamento di detto giudizio di priorità, le cui
contestazioni sono sia di carattere procedimentale che di
merito, tuttora pendente;
• diffida inviata il 23 dicembre 2015 a Regione Lombardia
– Direzione Generale Welfare - in merito all’assunzione del
provvedimento di cui alla d.g.r. n. 11397/2010 circa l’inserimento della metodica TOMESA nelle prestazioni previste
dal Servizio Sanitario Regionale con il relativo riconoscimento tariffario;
• ricorso al TAR Lombardia di Milano del mese di marzo
2016 per ordinare a Regione Lombardia di riscontrare l’atto di diffida di cui sopra, tuttora pendente;
Rilevato che con nota prot.n. G1.2006. 0013311 del 15 aprile 2016 la DG Welfare ha riscontrato la diffida della società Medicina Service Srl rappresentando che è stato accertato, a seguito
della procedura HTA, che il comparatore del trattamento TOMESA
è la fototerapia con raggi ultravioletti (UVB) classica, oltre alla PUVA
(con raggi ultravioletti e psoralene), e che l’esito dell’esame comparativo della rilevanza tecnica, della sicurezza, della efficacia nel
contesto di ricerca clinica e della medicina pratica, degli impatti
economici, di equità di accesso, sociali-etici ed organizzativi del
trattamento di fotobalneoterapia sincronizzata non ha consentito
di confermare la pregressa segnalazione di beneficio clinico;
Ritenuto, a fronte di quanto sopra evidenziato, di concludere il
procedimento di cui alla d.g.r. n. 11397/2010 tenendo conto del
«Giudizio di priorità 2014 integrato e rivisto dopo riesame 2015 Fotobalneoterapia sincronizzata TOMESA per psoriasi moderata»
- allegato 1) parte integrante della presente deliberazione;
Ritenuto, pertanto, in recepimento del documento sopra citato, di non inserire la metodica TOMESA nelle prestazioni previste
a carico del Servizio Sanitario Regionale (SSR) ed il relativo riconoscimento tariffario, fatte salve le determinazioni della giustizia
amministrativa in merito ai ricorsi pendenti;
Ritenuto di trasmettere il presente provvedimento alla Società
Medicina Service Service s.r.l.;
Ritenuto di diffondere i contenuti del presente provvedimento
alle ATS, ASST e IRCCS di diritto pubblico e privato accreditato;
Vagliate e fatte proprie le suddette motivazioni;
A voti unanimi, espressi nelle forme di legge;
DELIBERA
1. di concludere il procedimento di cui alla d.g.r.
n. 11397/2010 tenendo conto del «Giudizio di priorità 2014 integrato e rivisto dopo riesame 2015 - Fotobalneoterapia sincronizzata TOMESA per psoriasi moderata» - allegato 1) parte integrante della presente deliberazione;
2. di non inserire, in recepimento del documento di cui al
punto precedente, la metodica TOMESA nelle prestazioni previste a carico del Servizio Sanitario Regionale (SSR) ed il relativo
riconoscimento tariffario, fatto salve le determinazioni della giustizia amministrativa in merito ai ricorsi pendenti;
3. di trasmettere il presente provvedimento alla Società Medicina Service s.r.l.;
4. di diffondere il contenuto del presente provvedimento alle
ATS, ASST e IRCCS di diritto pubblico e privato accreditato;
5. di disporre la pubblicazione della presente deliberazione
sul BURL e sul sito web della Direzione Generale Welfare.
II segretario: Fabrizio De Vecchi
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ALLEGATO 1
VALUTAZIONE TECNOLOGIE SANITARIE (VTS-HTA) GIUDIZIO DI PRIORITA’ 2014 (DGR 7856 / 2008, allegato 2)
Integrato e rivisto dopo riesame 2015
Fotobalneoterapia sincronizzata TOMESA®
per psoriasi moderata-severa
RIASSUNTO
Introduzione: il Nucleo di Valutazione delle Priorità e dei Conflitti di Interesse (NVP-CI) della D.G. Welfare (ex DG Salute), Regione
Lombardia, ha valutato la richiesta di Medicina Service SrL, distributore della Fotobalneoterapia sincronizzata TOMESA® prodotta dalla
ditta Grunbeck, e rivisto la valutazione dopo ulteriore richiesta del distributore.
Materiali e metodi: i comparatori rispetto cui accertare il grado di efficacia e di sicurezza nonché gli impatti finanziari ed organizzativi del
sistema di balneofototerapia asincrona TOMESA sono la fototerapia PUVA senza bagno e la fototerapia UVB classica. I componenti del
NVP-CI hanno esaminato la documentazione consegnata dal richiedente, effettuato l’audizione di dermatologi dei tre centri coinvolti
nella sperimentazione autorizzata dalla Regione Lombardia dal 2003, hanno applicato un metodo di analisi decisionale a dimensioni
multiple usando una procedura online, con definizione dell’importanza relativa di 8 dimensioni valutative (rilevanza generale, sicurezza,
efficacia teorica, efficacia pratica, impatto economico, equità, impatto sociale ed etico, impatto organizzativo) e attribuzione di punteggi e
commenti sulla tecnologia TOMESA per le 8 dimensioni. I giudizi personali sono stati assemblati in una bozza di giudizio, con elaborazione
dell’indice di priorità ed analisi qualitativa dei commenti. Il giudizio è stato approvato dal NVP-CI. Tra il dicembre 2014 e il marzo 2015 il
giudizio è stato riesaminato alla luce della richiesta in tal senso pervenuta dal distributore Medicina Service SrL.
Risultati: l’indice di priorità di 0,45 posiziona la fotobalneoterapia TOMESA tra gli interventi di valore complessivo non superiore alla
fototerapia PUVA senza bagno e alla fototerapia UVB classica in uso nella pratica clinica.
Conclusioni: si propone alla D.G. Welfare di:
1) non rinnovare la autorizzazione concessa finora in via sperimentale ad alcune Aziende Ospedaliere;
2) non inserire il trattamento in oggetto tra le prestazioni con rimborso a carico del SSR.
Nome scientifico (commerciale) del
prodotto
Classe terapeutica o farmacologica
Indicazione o area terapeutica Fase di sviluppo* Stima periodo di approvazione Stima periodo di lancio sul mercato
Indice di Priorità
Raccomandazione
Sistema di fotobalneoterapia per il trattamento di pazienti affetti da psoriasi e
altre patologie dermatologiche (TOMESA®)
Dispositivo medico
Psoriasi di grado moderato-severo
Emergente dal p.v. scientifico, con iniziale diffusione nella pratica
CE in Europa. Non autorizzato negli Stati Uniti (FDA).
2003 in Lombardia
0,45
Non raccomandato il finanziamento a carico del SSR
* Fase di sviluppo: Ricerca, Emergente, Crescita, Maturità, Obsolescenza.
INTRODUZIONE
Il programma regionale di valutazione di priorità per il SSR delle tecnologie sanitarie è previsto e descritto nell’allegato 2 della Delibera
di Giunta Regionale n° 7856/20081.
Il produttore è la ditta Grunbeck. Il distributore del sistema Tomesa®, Medicina Service SrL, ha avanzato la richiesta il 14.01.2014. Il
dispositivo ha ottenuto la dichiarazione di conformità europea CE TUV Management Service GMBH (27/05/03).
Il trattamento Tomesa® riproduce le particolari condizioni ambientali presenti nella zona del Mar Morto tramite un sistema costituito
da una vasca con acqua costantemente mantenuta a 36° C in cui è disciolto sale ricco in magnesio al 10% e da un tetto irradiante
scorrevole posto al di sopra di essa. La durata e l’intensità dell’irraggiamento sono stabiliti in funzione del fototipo del paziente. Il
paziente viene immerso nella vasca e dopo pochi minuti viene sottoposto a contemporaneo irraggiamento UVB per un periodo
compreso tra 2 e 30 minuti in base alla fase del ciclo terapeutico. La terapia prevede in genere 5 sedute settimanali per tre settimane,
seguite da tre sedute alla settimana fino ad un massimo di 30 sedute.
Il trattamento Tomesa® è indicato nei pazienti affetti da psoriasi lieve-moderata. Non esistono statistiche controllate ed affidabili riguardo al
numero di pazienti affetti da psoriasi potenzialmente indicati per questo trattamento. In base alla stima generica di incidenza della psoriasi
(2-3% della popolazione) è verosimile stimare in 190.000-270.000 pazienti con qualche forma di psoriasi in Lombardia. Altre stime dell’artrite
psoriasica moderata-severa riportano 60.000 pazienti in Lombardia. Una stima di pazienti affetti da psoriasi grave e considerati eligibili dal
produttore, peraltro non supportata da documentazione, riporta il 5% dei pazienti totali ovvero circa 3.000 persone.
Le opzioni di trattamento (comparatori per il trattamento Tomesa®) sono:
1) Elioterapia: la più comune terapia per la psoriasi. I raggi UV producono la dimerizzazione del DNA dei cheratinociti, bloccando
temporaneamente le mitosi e normalizzando il ciclo reduplicativo dei cheratinociti, con riduzione della chiazza psoriasica. Lo
spettro di radiazioni solari agisce meglio delle singole radiazioni UV artificiali. L’elioterapia va eseguita preferibilmente in ambiente
marino, evitando l’eritema solare. Sul Mar Morto la radiazione UVA è particolarmente intensa e la salinità del mare agisce da
potente decappante.
2) UVB fototerapia a banda larga: con lunghezza d’onda 290-320 nm, oggi pressoché abbandonata perché richiede tempi lunghi
per indurre la remissione delle lesioni.
3) UVB fototerapia a banda stretta: trattamento con lampade nella banda UVB di 311 nm. Richiede tempi lunghi ed è meno
efficace della PUVA terapia.
4) PUVA fototerapia: combinazione di fototerapia UVA (lunghezza d’onda 320-400 nm) con lo psoralene metoxalene assunto
oralmente prima della fotoesposizione. Agisce sia bloccando la sintesi del DNA che sopprimendo la risposta immunologica
1 DGR 7856 / 2008 Regione Lombardia - Determinazione in merito alla valutazione dell’appropriatezza d’uso di farmaci, dispositivi biomedici e tecnologie diagnostico
terapeutiche al fine del loro impiego nell’ambito del servizio sanitario regionale secondo gli indirizzi del PSSR e determinazioni conseguenti.
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cellulo-mediata totale. Il rischio maggiore della PUVA terapia è lo sviluppo di carcinomi spinocellulari.
5)
Terapia Bath PUVA: per diminuire il rischio di effetti sistemici dovuta alla somministrazione orale di psoralene, in questa metodica
il farmaco è applicato per via cutanea, in lozione o disciolto direttamente in una vasca d’acqua dove il paziente si immerge
prima dell’esposizione ai raggi UVA. Anche questa metodica non è scevra da rischi, quali reazioni di fototossicità localizzata e
pigmentazione a chiazze.
La linea guida “Il trattamento della psoriasi nell’adulto” del 2013 affronta, tra gli altri, il seguente quesito: “Nei pazienti con psoriasi,
quali sono i rischi e i benefici (in termini di efficacia, sicurezza, accettabilità e compliance del paziente) associati alla fototerapia/
fotochemioterapia?” e conclude:
• la fototerapia NB-UVB (a banda stretta) dovrebbe essere proposta ai pazienti con psoriasi per i quali non sia indicata la terapia
topica: pazienti che non rispondono alla terapia topica, pazienti con controindicazione o eventi avversi al trattamento con
farmaci topici e pazienti con psoriasi grado severo (BSA>10%)
• il trattamento con PUVA dovrebbe essere preso in considerazione per i pazienti che non rispondono alla fototerapia NB-UVB
• tutti i pazienti che si sono sottoposti a più di 200 sedute di PUVA total-body e/o più di 500 sedute di BB/NB-UVB total-body
dovrebbero essere invitati a sottoporsi a controlli annuali per lo screening dei tumori della pelle. L’invito al controllo dovrebbe
essere in relazione anche al fototipo del paziente in trattamento.
• lo schema NB-UVB raccomandato è di 3 sedute alla settimana, ove possibile
• è sconsigliato l’uso di lettini solari quali fonte di UV per il trattamento della psoriasi.
In data 16.01.2014 il Nucleo di Valutazione delle Priorità e dei Conflitti di Interesse (NVP-CI, “Nucleo”) della D.G. Welfare ha effettuato la
audizione della ditta Medicina Service SrL (richiesta consegnata il 14.01.2014). Il produttore è la ditta Grunbeck.
Durante la discussione è emerso che:
• il sistema TOMESA è in uso a Lecco fin dall’anno 1993
• la metodica è stata diffusa in Germania fin dagli anni ’70 del secolo scorso, e applicata nell’ultimo decennio quale alternativa
all’inizio del trattamento farmacologico per pazienti affetti da psoriasi
• la compartecipazione del paziente ammonta a 20 € di ticket per ciascuna seduti
• il costo della procedura ammonta a 60 € per seduta di trattamento, di cui 40 € a carico del SSR, e coprono tutti i costi: sali, macchina, acqua, energia elettrica, personale
• l’acqua viene filtrata e cambiata dopo 30 trattamenti, ci sono 4 livelli di purificazione, ogni bagno è garantito
• l’acqua è percepita calda essendo mantenuta a 36°, al paziente viene garantito un effetto piacevole, rilassato.
Al termine della audizione è stato definito il seguente obiettivo della valutazione: accertare il grado di efficacia e di sicurezza comparative
del sistema di balneofototerapia asincrona con psoralene (bagno PUVA) TOMESA, rispetto alla fototerapia PUVA senza bagno e alla
fototerapia UVB classica, nei pazienti affetti da psoriasi a placche (psoriasis vulgaris) e in altre indicazioni quali: esacerbazione acuta
di dermatiti atopiche, prurigo nodularis, prurigine causata da patologie ai reni, parapsoriasi in placche, ittiosi volgare o vitiligine.
Obiettivo secondario è stato considerato accertare il grado di efficacia e sicurezza comparative di TOMESA rispetto al bagno in
soluzione salina semplice o in acqua corrente e senza PUVA, o rispetto alla terapia farmacologica della psoriasi.
I componenti del Nucleo hanno successivamente esaminato la documentazione avanzata dal distributore italiano e altra
documentazione raccolta in modo indipendente. L’analisi critica della documentazione iniziata da due componenti del Nucleo è
stata rivista e validata in riunioni successive da parte di tutti i partecipanti al giudizio.
Atti regionali
Di seguito un riepilogo degli atti regionali adottati e delle relazioni tecniche consegnate dalle A.O. che hanno effettuato la
sperimentazione.
Atto
Obiettivo
Intervento
Spesa allocata
DGR
VII/12020
7.2.03
Sperimentazione metodica.
Subordinare il rimborso alla
avvenuta verifica dell’effettivo minor
costo della terapia complessiva
(minor ricorso a farmaci e ricoveri)
Autorizzazione per tre anni
a quattro AO per adozione
procedura*. Rimborso di 40 €
e compartecipazione di 20
€ per max 60 trattamenti per
max 50 pazienti / anno per
ciascuna AO.
Non esplicitata
(max 480.000
in tre anni;
120.000 per
AO)
Previsione di DDG per il
rilevamento dei consumi e le
modalità di rendicontazione
DDG
18924
3.11.03
Definire il rilevamento dei consumi e
le modalità di rendicontazione
Rendicontazione trimestrale
tramite tracciato record 28/
SAN-1996
Non esplicitata
Minor ricorso a ricoveri
(non contemporanei) e ad
immunosoppressori
DGR 0932
22.9.09
Sperimentazione metodica. Evitare
l’interruzione di continuità del
trattamento
Autorizzazione di 3 AO per
adozione procedura
265.000 € in tre
anni (2009-11)
Liquidazioni semestrali previa
verifica DG Salute
DGR
011397
10.2.10
Sperimentazione metodica.
Integrazione. Verificati minori costi
per farmaci, cicli di medicazioni e
DH terapeutici e terapie sistemiche.
Ulteriore autorizzazione alle 3
AO per adozione procedura
454.600 € in tre
anni (2010-12)
Previsto inserimento nelle
prestazioni riconosciute SSR e
riconoscimento tariffario
Relazione
IRCCS Ca’
Granda
Milano
Relazione
AO Lecco
Verifica programmata
27.11.13: dal 2005 al 2010 trattati più di 200 pazienti con psoriasi volgare in chiazze moderata o moderata grave non
responsiva a terapie topiche o controindicati a terapie sistemiche. PASI medio 14 all’inizio, dopo trattamento PASI
migliorato del 75% nel 52% dei trattati e del 50% nel 61% dei trattati. Miglioramento indice medio di qualità di vita (?)
da 12.51 a 6,4 (51% miglioramento) dopo 30 sedute. Dichiarata riduzione di farmaci topici (cortisonici, derivati vit D,
tazarotene) e di farmaci sistemici (ciclosporina, methotrexate, acitretina, farmaci biologici) e netta riduzione di ricoveri
ordinari o DH. Assenza di eventi avversi importanti.
28.11.13: dal 2003 trattati 393 pazienti con psoriasi da moderata a severa. Esclusi pazienti già in trattamento con
farmaci sistemici o fotosensibilizzanti. PASI medio all’inizio 22.7, dopo 30 sedute 5.9. Nel 90% è stato raggiunto il PASI 75.
Sospensione solo per 3% pazienti per inefficacia o peggioramento clinico; interruzione nel 30% per motivi lavorativoorganizzativi o per gravi patologie non correlate.
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Relazione 18.11.13: dati molto analitici 2006-7 (successivo periodo: “sovrapponibili”): 48 pazienti su 60 programmati hanno
AO S.Anna completato il trattamento, 13 con remissione clinica completa e 27 con miglioramento. Riduzione PASI medio da 15.78
Como
a 2.83.
* AO Busto successivamente non attiverà la metodica.
Audizioni di esperti locali
Il 13 marzo 2014 è stata effettuata una audizione dei seguenti dermatologi esperti: dr. Fabrizio Fantini della AO Lecco, Roberto Regazzini
AO S. Anna di Como, Angelo Cattaneo della Fondazione IRCCS Policlinico Ca’ Granda di Milano, in qualità di referenti dei centri
partecipanti alla sperimentazione autorizzata dalla DGR 12020/2003.
A Como le vasche sono state disponibili dal 2006-2007, i risultati sono riferiti “buoni e leggermente superiori alla fototerapia senza
balneoterapia”. Si registrano numerose richieste di pazienti in attesa di accedere al trattamento.
A Milano l’esperienza è stata ritenuta molto positiva su 200 pazienti, con risultati buoni sul 90% dei pazienti trattati.
A Lecco l’esperienza è iniziata prima degli altri centri, sono stati trattati circa 390 pazienti, con efficacia uguale o lievemente superiore
alla fototerapia senza balneoterapia, senza importanti controindicazioni, gli eventi collaterali non sono mai stati significativi.
Il comparatore è la fototerapia UVB classica, oltre alla PUVA laddove è possibile indicarla. Gli studi clinici sono quasi tutti stati eseguiti
in Germania, e le conclusioni degli autori attesterebbero efficacia superiore alla sola fototerapia UVB, sebbene un confronto diretto e
adeguatamente controllato tra TOMESA e UVB sia tecnicamente difficile e di fatto non è stato effettuato negli studi clinici disponibili. La
fotobalneoterapia sembra essere più efficace sulle forme semplici di psoriasi, mentre manca un completo confronto rispetto a farmaci
biologici. Non è stato chiaramente valutato l’effetto placebo della immersione in acqua senza sale. Non è mai stato progettato uno
studio randomizzato con allocazione adeguatamente mascherata nel medesimo paziente (ad esempio con metodica n-of1 trial).
Il trattamento con PUVA è ritenuto clinicamente migliore, ma è gravato da controindicazioni non indifferenti che ne limitano di fatto la
possibilità di impiego.
Sintesi dei più recenti e rilevanti studi clinici
T. Gambichler et al. 2001: studio comparativo diretto tra sali del mar Morto e acqua di rubinetto su 10 pazienti
La fotobalneoterapia è stata effettuata 4 volte alla settimana per un totale di 30 trattamenti in 10 pazienti. Al termine la diminuzione
del punteggio PASI rispetto all’inizio è stata altamente significativa ma sovrapponibile tra il trattamento con soluzione salata (-68,4%,
trattamento applicato su un gomito) e il trattamento con acqua di rubinetto (-69,5%, sull’altro gomito). Il numero di pazienti arruolati
è troppo basso per poter evidenziare differenze significative.
Dawe et al 2005: studio comparativo scozzese su 60 pazienti (non considerato nella analisi economica presentata dal distributore
di TOMESA). Nessuna differenza clinicamente significativa con UVB tra estremità pre-trattate con fotobalneoterapia con sali del mar
Morto ed estremità non pre-trattate.
Brockow et al 2007: studio comparativo di UVB con o meno pretrattamento con acqua salina (non chiaramente descritto il sistema
di balneoterapia), condotto durante 4 anni su 143 pazienti in cinque centri. Gli autori affermano l’esistenza di un miglioramento
clinico, ma non statisticamente significativo, del PASI-50 con l’acqua salina. I valutatori erano a conoscenza del trattamento allocato
nel 50% dei casi.
Schiener et al 2007: studio comparativo di UVB con o meno pretrattamento con acqua di rubinetto, 1.241 pazienti su 102
ambulatori specialistici, popolazione ben selezionata e rilevante per la pratica. L’alto numero di centri coinvolto, ciascuno con
pochi pazienti, suscita dubbi sulla effettiva credibilità dello studio. Le misure cliniche sono rilevanti e ben descritte, molto ambizioso
e complesso è l’insieme delle iniziative di controllo dei fattori confondenti, ma persistono dubbi sulla possibilità di una distorsione
della selezione dei casi. I valutatori erano a conoscenza del trattamento allocato nel 58% dei casi. Il protocollo è assai complesso e
sono minuziosamente descritte diverse analisi di predittività degli effetti osservati, sebbene il riscontro di una inversione dell’abituale
gradiente di documentazione di efficacia, ovvero di un miglioramento clinicamente e statisticamente significativo del PASI solo nella
analisi in genere più conservativa (intention-to-treat) a fronte di una assenza di significatività statistica (ovvero di attribuibilità al caso)
del miglioramento nella analisi più generica, ovvero quella per-protocol, costituisce un fenomeno di rara osservazione nella letteratura
scientifica. Lo studio era sponsorizzato da una associazione nazionale di dermatologi.
IQWiG Report 2007: analisi secondaria di 13 studi clinici di varia qualità (2.032 pazienti)
La GBA (Commissione Federale Tedesca) ha commissionato a IQWiG (agenzia di HTA tedesca) una analisi della letteratura disponibile
sui benefici della fotobalneoterapia con sali del mar Morto. Su 16 studi identificati, 13 (totale 2.326 pazienti) sono stati inclusi, di cui
6 studi nonostante gravi carenze metodologiche. Nei pazienti con psoriasi viene riferito un certo vantaggio della fotobalneoterapia
rispetto a UVB in mono–terapia, mentre nei pazienti con dermatite atopica è stata riscontrata solo qualche indicazione generica di
possibile vantaggio.
Klein et al. 2011: studio prospettico controllato e comparativo verso UVB su 359 pazienti
367 pazienti arruolati da 30 centri di sperimentazione (356 il numero dei pazienti necessario per la analisi statistica). Di questi 359,
in maggioranza con psoriasi cronica stazionaria, hanno ricevuto almeno un trattamento (safety population). 179 pazienti sono stati
assegnati a fotobalneoterapia sincrona (sBPT) e 177 al solo trattamento con UVB (PT). Dopo 6 mesi sono rimasti in osservazione
rispettivamente 136 (sBTP) e 137 (PT) pazienti. Il 64,8% dei primi ha giudicato molto buono o buono il trattamento, in contrasto con il
32,8% dei secondi. Solo il 5,3% ha considerato negativamente il trattamento sBPT, a fronte del 30,4% dei trattati con PT. Lo studio era
sponsorizzato da compagnie di assicurazione sanitaria della Baviera.
Cattaneo et al. 2012: analisi osservazionale senza confronto su 174 pazienti
Studio non comparativo. Trattati 174 pazienti con psoriasi moderata–severa per 3-5 sedute settimanali solo con TOMESA (totale 30
sedute) con esposizione a raggi ultravioletti modulati a seconda del tipo di pelle. Trattamento iniziale completato da 119 (68,39%)
pazienti, con punteggio medio d’ingresso dell’indice PASI di 13.64. 30 pazienti (25.21%) hanno ottenuto una riduzione del PASI di
almeno il 90% (PASI 90), 32 (26.89%) con risposta PASI pari al 75% e 10 (8,4%) risposta PASI del 50%. Solamente 29 pazienti hanno
continuano la terapia di mantenimento, mostrando un incremento dell’indice PASI durante le prime 20 sessioni, probabilmente per
una riduzione delle sessioni settimanali, ma anche una diminuzione alla fine del trattamento. I 119 (51.16%) pazienti che hanno
completato il trattamento hanno mostrato un miglioramento della qualità della propria vita. In assenza di un confronto non è possibile
attribuire all’intervento gli effetti descritti in questa serie di casi.
Sintesi delle documentazioni disponibili di natura economica
Uno studio multicentrico osservazionale di un anno, coordinato dal Dipartimento di dermatologia dell’Università Tor Vergata di Roma
e finanziato da Merck Serono (Colombo et al, 2008) ha stimato i costi diretti e indiretti della malattia nella forma da moderata a grave
in Italia, analizzando i consumi di farmaci topici e sistemici, fototerapia, balneoterapia, omeoterapia, esami, visite e ricoveri oltre che
le scale di autovalutazione compilate da 150 pazienti maggiorenni con psoriasi da moderata a grave (PASI pari o superiore a 12).
La stima del costo medio annuale sostenuto dal SSN per un paziente con psoriasi moderata-grave in Italia è risultata essere di 8.372
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Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016
€ (5.226 € per la forma moderata ed 11.434 € per la forma grave).
I costi diretti assommano al 68% dei costi totali. Nella figura è rappresentato il contributo relativo di ciascuna voce di costo per paziente.
Figura tratta da Colombo et al, 2008.
Il valore tariffario e la stima del costo mensile e annuale, al lordo di eventuali sconti, dei principali trattamenti autorizzati in Italia sono
riportati nella tabella seguente.
Costo totale
mensile
Costo unitario
Costo totale
annuale
Fonte
Fototerapia
Foto sincro balneoterapia
€
60,00 €
150,00
€
1.800,00
Acitretina
€
32,73
Methotrexato
€
38,47
€
45,82
€
549,84
€
38,47
€
Ciclosporina
€
22,59
461,64
€
265,66
€
3.187,92
€
149,43
€
1.793,16
1.275,00 €
15.300,00
Farmaci sistemici tradizionali
Media ponderata
Liste trasparenza Aifa, 2011
Farmaci biotecnologici
Infliximab
€
Infliximab-somministrazione
€
542,00
€
22,51 €
3,78
€
45,36
Adalimumad 40 mg
€
1.051,00
€
1.092,00 €
13.104,00
Etanercept 50 mg
€
970,00
€
970,00 €
11.640,00
Etanercept 25mg
€
485,00
€
969,00 €
11.628,00
Ustekimumab 45 mg
€
2.843,00
€
1.342,00 €
16.104,00
Media ponderata
€
807,00
€
9.684,00
€
270,12
Liste trasparenza Aifa, 2011
Visite
Visite generali
€
22,51
€
22,51
Dermatologo
€
22,51
€
22,51
Tariffe ambulatoriali, San 2010
* Trattamento per seduta
Nella tabella non è riportata la tariffa di rimborso del trattamento fototerapico, che è il comparatore diretto del trattamento
fotobalneoterapico sincrono.
Le tariffe di rimborso per la terapia a luce ultravioletta (UVA e UVB a banda larga o stretta) e per la fotochemioterapia con psoralene
(PUVA) sono le seguenti in alcune regioni italiane:
Codice
99.82
99.82
99.82
99.83
Cicli
6
6
6
6
Descrizione
Terapia a luce ultravioletta UVA, UVB
Terapia a luce ultravioletta UVA, UVB
Terapia a luce ultravioletta UVA, UVB
Fotochemioterapia PUVA
Tariffa
9,50
9,65
8,95
16,35
Regione
Veneto
Emilia-Romagna
Lombardia
Lombardia
Anno
2013
2012
2012
2012
Sulla base del valore tariffario applicato in Lombardia per 6 cicli di trattamento fototerapico sono di seguito stimati i costi mensile ed
annuale, al lordo di eventuali sconti, di cicli UVA/UVB di durata paragonabile ai due cicli, comprensivi di induzione (30 sedute) e di
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mantenimento (20 sedute addizionali) come indicato dal distributore di TOMESA:
Tariffa e compartecipazione
8,95 € SSN per totale 6 sedute
40 € SSN + 20 € ticket per seduta
40 € SSN + 20 € ticket per seduta
N sedute
annuali
60
30
20
Descrizione
Terapia UVA, UVB
TOMESA induzione
TOMESA mantenimento
Costo annuale (SSR +
cittadino)
44,75 + 0 €
1.200 + 600 €
800 + 400 €
Nell’ipotesi di trattare con TOMESA 3.000 persone affette da psoriasi in Lombardia ovvero il 5% della popolazione affetta da forma
moderata-grave (numeri riferiti dal distributore e desunti dalla valutazione economica citata) e senza considerare eventuali sconti, il
costo teorico diretto annuale a carico del SSR in Lombardia si posizionerebbe attorno a 6 milioni di €.
MATERIALI E METODI
I componenti del NVP-CI2 hanno effettuato un giudizio personale ed indipendente di priorità ai fini dell’ammissibilità alla valutazione
secondo la seguente procedura:
1) hanno definito l’importanza relativa di 8 dimensioni valutative (rilevanza generale, sicurezza, efficacia teorica, efficacia pratica,
impatto economico e finanziario, equità, impatto sociale ed etico, impatto organizzativo) tramite la pesatura specifica effettuata
usando un modulo online standard. In pratica ogni valutatore ha attribuito un peso univoco da 1 (importanza minore) a 8
(importanza maggiore) a ciascuna delle 8 dimensioni. L’insieme dei pesi raccolti è stato restituito al gruppo di valutatori per una
eventuale modifica, con motivazione, dei propri pesi alla luce della discussione nel gruppo;
2) al termine della pesatura i valutatori hanno esaminato la documentazione disponibile. Successivamente hanno espresso su
un secondo modulo online un giudizio personale circa il valore della tecnologia proposta per il SSR, attribuendo punteggi ed
esprimendo commenti riguardo al sistema di fotobalneoterapia TOMESA per ciascuna delle 8 dimensioni valutative. In pratica
ogni valutatore ha assegnato un punteggio da 0 a 4, in cui: 0 corrisponde all’assenza di informazione; 1 a un valore peggiorativo,
2 ad un valore analogo, 3-4 ad un valore migliorativo per TOMESA rispetto allo standard di trattamento, costituito dal trattamento
con UVB. In allegato sono elencati i valori possibili per ciascuna dimensione valutativa.
Nell’incontro del NVP-CI del 12 marzo 2015 si è deciso che i singoli commenti personali non vengono allegati al presente riesame
in quanto superati dal presente testo complessivo, che riporta il giudizio personale dei singoli componenti costituito da pesi e da
punteggi.
Le dimensioni soddisfano (face value) i requisiti di metodo per l’utilizzo in una analisi decisionale a dimensioni multiple:
• Completezza: sono comprese tutte le dimensioni necessarie per definire il valore intrinseco di un intervento
• Non ridondanza: tutte le dimensioni sono importanti e non esistono duplicati
• Mutua indipendenza: il punteggio per ogni dimensione è indipendente da quello assegnato alle altre dimensioni
• Operabilità: ciascuna dimensione è definita senza ambiguità, i dati su cui la valutazione è basata sono disponibili e verificabili, la
direzionalità della scala numerica valoriale è universalmente condivisibile.
I giudizi personali sono stati assemblati in una bozza di Giudizio di Priorità (GP), predisposta applicando un metodo di ADDM sviluppato
presso la D.G. Welfare della Regione Lombardia e derivato dall’adattamento di uno strumento analitico3 sviluppato nell’ambito della
collaborazione internazionale EVIDEM4, cui la D.G. Sanità partecipa dal 2010 anche tramite sperimentazioni dello strumento su farmaci
e dispositivi (non pubblicato).
Il metodo consiste in una elaborazione pre-specificata in due parti coordinate e applicato a tutte le tecnologie sanitarie in valutazione
con identiche modalità al fine di garantire un giudizio rigoroso, equo e di qualità generale comparabile tra diverse aree di patologia
e diverse tipologie di intervento:
1. Indice di priorità per il SSN. L’analisi delle dimensioni valutative è stata effettuata utilizzando un modello additivo lineare dei pesi
normalizzati per i punteggi raccolti, per approssimare un indice sintetico del valore della tecnologia esaminata, in comparazione
con l’insieme generico delle alternative in uso nel caso specifico. L’indice assume un valore che ricade in uno dei seguenti intervalli:
a) tra zero e 0,25 quando uno o più dei punteggi attribuiti dalla maggioranza dei nominati è zero e quindi la media delle stime è
inferiore ad 1. In questo caso l’intervento non è valutabile in modo corretto.
b) tra 0,25 e 0,50 quando la media delle stime attribuite dai nominati è compresa tra 1 e 2. In questo caso l’intervento è di valore
minore o pari al valore degli altri interventi (comparatori) di uso comune nella pratica.
c) tra 0,50 e 1 quando la media delle stime attribuite dai nominati è compresa tra 2 e 4. In questo caso l’intervento è migliorativo
rispetto ai comparatori di uso comune.
2. Analisi qualitativa dei commenti. I commenti sono stati assemblati, categorizzati ed analizzati, producendo un rapporto descrittivo
organizzato per dimensione valutativa. L’elaborazione ha compreso i seguenti passi:
• sono stati eliminati i commenti nulli ad es. “nessun commento” (il modulo forza l’inserimento di un testo e il commento nullo corrisponde al tentativo del valutatore di aggirare la forzatura).
• sono stati eliminati i commenti non accompagnati da una chiara argomentazione, ad esempio “l’utilizzo del dispositivo ha potenzialmente un grande impatto”.
• dalle argomentazioni più frequenti e robuste sono state estratte possibili motivazioni per l’atto regionale.
L’indicatore e l’analisi dei commenti sono stati revisionati dai nominati nel NVP-CI per verificare la coerenza tra i punteggi ed i
commenti raccolti per ciascuna dimensione valutativa, con l’obiettivo di identificare incongruenze o aree meritevoli di esplorazione
e verifica. Eventuali nuovi commenti sono stati incorporati nell’analisi finale. Al termine l’indicatore sintetico ed i commenti sono stati
approvati dal NVP-CI.
Di norma un intervento non valutabile (indice 0-0,25) o di valore minimo o pari ad alternative in uso corrente (indice 0,25-0,50) non
viene adottato nel SSR, mentre un intervento migliorativo viene verificato da parte di ulteriori esperti (assessment) per una più precisa
valutazione di appropriatezza d’uso (appraisal) in previsione dell’adozione nel SSR.
2 DDG 12494 / 2012 Direzione Generale Sanità Regione Lombardia: Nomina componenti NVP-CI e TTRAM.
3 Mireille M Goetghebeur, Monika Wagner, Hanane Khoury, Donna Rindress, Jean-Pierre Grégoire, Cheri Deal. Combining multicriteria decision analysis, ethics and health
technology assessment: applying the EVIDEM decisionmaking framework to growth hormone for Turner syndrome patients. Cost Effectiveness and Resource Allocation
2010, 8:4. Disponibile all’indirizzo: http://www.resource-allocation.com/content/8/1/4.
4 Evidence and Value: Impact on DEcisionMaking. Disponibile all’indirizzo: https://evidem.org/
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RISULTATI
GIUDIZI ESPRESSI DAI COMPONENTI NVP-CI
tramite la scheda di valutazione priorità (DGR 7856/2008, allegato 2)
Nota: 14 componenti del NVPCI hanno espresso sia la pesatura delle dimensione che il punteggio relativo alle dimensioni stesse. Pesi
e punteggi costituiscono l’espressione del giudizio personale dei valutatori.
I dati vengono riportati esclusivamente in forma anonima.
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Bollettino Ufficiale
Bollettino Ufficiale
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RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELLA STIMA DI IMPATTO MULTIDIMENSIONALE
Il riesame della valutazione e del Giudizio di Priorità è stato richiesto dalla D.G. Welfare al Nucleo di Valutazione in seguito alla diffida
comunicata dal distributore del trattamento TOMESA.
Il riesame è consistito nelle seguenti fasi:
1) presa visione ed esame collegiale della diffida nella riunione del 10 dicembre 2014, durante la quale il Nucleo all’unanimità:
ha accolto la proposta della D.G. Welfare di correggere il refuso (l’unica occorrenza di “lieve-moderata”) nel Giudizio di
Priorità per consentire di comunicare il G.P. formalmente ai sensi dell’allegato 2, punto 11, della DGR 7856/2008 in modo da
consentire un appello formale sebbene non esplicitamente previsto dalla DGR medesima;
ha ritenuto di non procedere ad una riconvocazione dei 3 specialisti dermatologi già sentiti e di eventuali altri dermatologi
di altre A.O., perché dati ed informazioni rese disponibili nel 2014 già chiariscono le questioni;
ha preso nota che la D.G. Welfare procede a comunicare a Medicina Service SrL la valutazione e il G.P. con la correzione
del refuso a pagina 2 e nelle modalità previste dalla DGR 7856/2008, e raccoglie eventuali osservazioni entro 10 giorni dalla
comunicazione;
ha ritenuto di procedere alla conferma, con o senza adattamenti, ovvero alla revisione completa della Valutazione e del
Giudizio dopo esame delle osservazioni ed audizione della ditta;
ha preso atto che l’esito del riesame del G.P. verrà adottato con provvedimento integrativo delle «Determinazioni in ordine
alla gestione del SSR» come previsto dalla DGR 7856/2008, ed in seguito pubblicato sul sito web regionale, sul gestionale per
le operazioni di HTA e comunicato a tutte le A.O. e agli I.R.C.C.S.
2) verifica personale da parte dei componenti del Nucleo della documentazione raccolta nel 2014 e successivamente durante i
mesi di dicembre 2014 e gennaio 2015;
3) audizione della ditta Medicina Service SrL durante incontro del Nucleo in data 12 febbraio 2015, a seguire discussione e
condivisione delle modalità operative del riesame;
4) successiva produzione personale, da parte dei componenti del Nucleo, di una conferma o meno del G.P. con aggiunta di
eventuali commenti;
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Bollettino Ufficiale
Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016
5)
restituzione del riesame personale durante la riunione del Nucleo del 12 marzo 2015 in cui si è tenuta la discussione finale e la
approvazione collegiale.
Si riportano infine le ulteriori osservazioni approvate dai componenti del NVP-CI il 12 marzo 2015:
• L’audizione del 12.2 della ditta proponente non ha aggiunto novità che potessero realmente ed efficacemente modificare le
precedenti valutazioni. Anche il riesame delle relazioni delle Aziende Ospedaliere coinvolte nella sperimentazione finanziata dalla
Regione non apporta notizie che possano realmente ed efficacemente modificare le precedenti valutazioni. Nella relazione di
A.O. Lecco del 2007 si parla di azzeramento dei farmaci con riduzione significativa del PASI, ma tali farmaci sono “riconducibili ad
altre terapie maggiori” per cui non sono identificati. La riduzione del PASI viene data dal 22.7 al 6.9, nella relazione del 2009 si dà
una media definita 15-18 (si tratta di un range, non di una media) con riduzione di 6-7 punti e si parla di malattia lieve-moderata.
Nella relazione IRCCS Policlinico Ca Granda di Milano del 2013 la riduzione dei farmaci non viene quantificata. La riduzione del
PASI risultava da 13.3 a 4.2 dopo 30 sedute. Vi è indicazione di malattia “moderata-grave” poiché il PASI è >10, ma la scelta dei
pazienti da trattare dovrebbe comportare una più ampia casistica di malattia. Non vi è indicazione del numero esatto di pazienti
trattati e deviazione standard delle medie del PASI. La relazione della A.O. di Como 2011 è molto circostanziata con 46 pazienti
con PASI da 0 a 72 e media di 12; nella tabella dei pazienti il PASI non è riportato.
• L’audizione della Ditta Medicina Service del 12/2/2015 non ha portato nessuna sostanziale novità rispetto a quanto già conosciuto. Il Nucleo si ritiene debba valutare, per sua mission, quanto gli viene sottoposto dalla Direzione Generale Welfare e prendere
le decisioni prendendo atto di tutta la documentazione scientifica disponibile, in modo da fornire un parere legato esclusivamente ad una valutazione tecnica e non di opportunità. La documentazione scientifica presentata dalla stessa società tiene in considerazione l’equiparazione della suddetta metodologia con la terapia UVA/UVB/Puva e non esistono studi validati che possano
consentire una valutazione dell’azione del trattamento di fotobalneoterapia verso la terapia farmacologica. Le molteplici relazioni
prodotte dalle A.O. partecipanti al progetto fanno emergere un quadro sostanzialmente positivo rispetto all’andamento del progetto, per quanto riguarda il miglioramento dell’indice PASI pre e post trattamento. Purtroppo le valutazioni del progetto nelle varie
aziende non sono state effettuate con rigore scientifico e quindi non consentono di valutare in maniera scientificamente corretta
questi aspetti ma sono solo delle descrizioni di casistica senza nessuna comparazione rispetto ad una popolazione di controllo.
Il progetto era stato ben definito dalla DGR n. 12020/2003 ma non è emersa, dagli atti presentati al Nucleo, una documentazione
che comprova una valutazione strutturata dell’impatto della metodologia sul consumo dei farmaci. Quindi l’eccezione prodotta
dalla Ditta riguardo al fatto che il comparatore utilizzato non sarebbe corretto la ritengo non pertinente. Inoltre il Nucleo deve
valutare l’impatto della metodica, senza conoscere le modalità di gestione relativa, tipo service o altro. Quindi il commento della
Ditta che l’impatto organizzativo non sia stato valutato correttamente non si ritiene pertinente in quanto il Nucleo deve valutare
la metodica in sé, a prescindere da come verrà eseguito il servizio.
• In mancanza di uno studio comparativo randomizzato non è possibile formulare un giudizio positivo sull’inserimento prioritario
della procedura in SSR.
• Non ci sono nuovi elementi (nuovi studi o nuovi dati anche non pubblicati) per modificare il giudizio.
CONCLUSIONI
Giudizio di priorità della tecnologia Fotobalneoterapia sincronizzata TOMESA® per psoriasi moderata-severa:
tecnologia non raccomandata per l’applicazione con rimborso a carico del SSR.
Da riconsiderare quando saranno disponibili informazioni cliniche ed economiche effettivamente e direttamente comparative, in
grado di dimostrare che a parità (o superiorità) di effetto clinico rispetto a trattamenti alternativi sussiste anche un vantaggio in termini
di impatto finanziario complessivo.
Tipo di raccomandazione per il SSR
Modifica del Piano Sanitario Regionale
Introduzione della nuova tecnologia
Sostituzione della tecnologia obsoleta
Modifica di procedure e sistemi di finanziamento
Modifica di un percorso assistenziale
Modifiche organizzative
Sviluppo di un sistema informativo
Attivazione di un processo di formazione
Attivazione di un processo di ricerca
Raccomandazione
No
No
No
No
No
No
No
No
Eventuale. Non a carico del SSR.
Motivazioni:
• Informazioni comparative quantitative e controllate, raccolte con modalità dirette o almeno indirette (metanalisi e altre modalità
di confronto) tra pazienti trattati con TOMESA e pazienti trattati con farmaci immunosoppressori e biologici per il miglioramento
delle forme severe o moderate-severe di psoriasi, per quanto potenzialmente di interesse, non sono state riscontrate negli studi
clinici reperiti né nelle relazioni delle Aziende Ospedaliere e pertanto nulla di concreto può essere asserito in merito.
• Si conferma che negli studi clinici pubblicati il confronto di TOMESA è stato fatto unicamente con i trattamenti fototerapici UV
senza immersione in acqua con sali del Mar Morto.
• L’indice di priorità (0,45) posiziona l’intervento di fotobalneoterapia sincronizzata con un valore complessivo non superiore rispetto ad altri interventi (comparatori) di uso comune nella pratica.
• Riguardo alla rilevanza tecnica, a fronte della elevata rilevanza epidemiologica e socio-economica della patologia, la percezione di migliore efficacia rispetto ai trattamenti alternativi descritta nell’esperienza dei tre centri coinvolti nella sperimentazione
regionale è potenzialmente attribuibile all’approccio olistico, ad esempio il tempo di rilassamento nel bagno con possibile generazione di benefici effetti psicologici, che sono stati dimostrati importanti per il controllo della malattia ma che possono essere
ottenuti con altre modalità meno costose.
• Riguardo alla sicurezza, la metodica TOMESA viene percepita come meglio tollerabile rispetto alla sola esposizione a raggi UV
(anche se è difficile valutare ruolo di terapie di supporto concomitanti liberamente usate) e non sono evidenziati effetti collaterali, sebbene non siano disponibili sufficienti informazioni comparative. Sarebbe meritevole di interesse la potenzialità teorica di
evitare il ricorso a trattamenti farmacologici concomitanti, potenzialmente gravati da effetti collaterali e costi per il SSR. Peraltro
questa ipotesi non è mai stata verificata in sede di ricerca comparativa, mentre le serie di casi osservazionali senza controllo, né
contemporaneo né storico, non consentono alcuna affermazione attendibile.
Bollettino Ufficiale
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Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016
• Riguardo all’efficacia nella ricerca, a fronte di segnalazioni di buona efficacia nella letteratura fornita dal produttore, in studi clinici
•
•
•
•
finanziati da fornitori di assicurazioni sanitarie e nelle relazioni conclusive di A.O. inserite nella sperimentazione regionale, qualche
vantaggio misurabile è stato rilevato rispetto a soli UVB, mentre non sono stati effettuati studi di confronto con UVB ambulatoriale + uso di sali aspecifici, magari in contesto domestico. I pochi studi disponibili peraltro sembrano gravati da alcune viziature
sistematiche, ad esempio la inaffidabilità delle procedure mirate a garantire il mascheramento della allocazione all’intervento o
al comparatore con la conseguente distorsione di selezione del campione. Infine mancano studi comparativi e indipendenti di
conferma su ampie popolazioni di pazienti con pazienti di diversi livelli di gravità.
Riguardo all’efficacia nella medicina pratica, vengono segnalati buoni risultati in termini di sollievo dai sintomi, con un aumento
della popolazione eleggibile, e considerando che una guarigione stabile non è di norma ottenibile, il miglioramento del quadro
soggettivo è da considerare importante. Da quanto risulta dall’esperienza pratica delle AO che hanno utilizzato il trattamento
TOMESA sembra che rispetto alla sola applicazione di semplici ultravioletti il dispositivo potrebbe portare maggiori benefici, ma
non sono stati fatti confronti con un comparatore adeguato e modalità controllate.
Riguardo all’impatto finanziario sul SSR: fino al 2013 la metodica è stata utilizzata a fronte di autorizzazione alla sperimentazione
con una compartecipazione da parte degli utenti. Qualora adottato a carico del SSR il trattamento TOMESA determinerebbe
un aumento sostanziale della spesa per l’acquisto o il noleggio della apparecchiatura e per il correlato servizio di assistenza
(opzione che pare assai discutibile nel caso di impiego su vasta scala) o più concretamente per l’incremento di costi strutturali
nel caso di acquisto di vasche e lampade, assegnazione ed istruzione di personale dedicato, mentre il potenziale risparmio
nell’utilizzo di farmaci biologici rimane solo ipotetico e non è suffragato da alcun dato quantitativo verificabile negli studi clinici
pubblicati né nelle relazioni delle aziende ospedaliere coinvolte. Il riferito minor ricorso a ricoveri durante le sperimentazioni non è
documentato in modo quantitativo e controllato, in altri termini può essere conseguente alla mera selezione dei pazienti avviati
al trattamento con TOMESA o al caso.
Riguardo alla equità di accesso e all’impatto sociale ed etico, dal momento che la fotobalneoterapia per la psoriasi di grado
moderato-severo non è inserita nei Livelli Essenziali di Assistenza non si registrano problematiche di disparità di accesso ed impatto sociale o etico.
Riguardo all’impatto organizzativo, se da un lato la presa in carico da parte di personale della ditta potrebbe essere interpretata
come un miglioramento organizzativo, in quanto consentirebbe di liberare i professionisti locali per altre mansioni, non si ritiene
realmente praticabile tale modalità di fornitura alla luce delle recenti indicazioni normative sulla gestione dei fattori produttivi
beni e servizi. Inoltre le A.O. eventualmente interessate dovrebbero prevedere costi di training, la identificazione di spazi riservati e
attrezzati per consentire l’installazione e l’allocazione di tempi operativi importanti.
La conduzione delle procedure di valutazione, compreso il riesame, è stata operata su indirizzo della D.G. Welfare da:
1. Michele Tringali, dirigente medico, D.G. Welfare - Regione Lombardia e SOS H.T.A., ASL di Pavia
2. Rossano Giurato, funzionario D.G. Welfare - Regione Lombardia
Hanno contribuito alla valutazione e al riesame:
1.
Aronica Pietro, Dirigente Farmacista, Servizio Farmaceutico ASL Brescia
2.
Banfi, Giuseppe Direttore Scientifico IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano
3.
Bosio Marco, Direttore Sanitario aziendale, Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate
4.
Castaldi Silvana, Professore Associato Igiene – Dip. Scienze Biomediche della Salute Università degli Studi di Milano, responsabile
UOC Qualità, Appropriatezza, Risk Management e Privacy, IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico di Milano.
5.
Cavalieri d’Oro Luca, Dirigente Medico Servizio Epidemiologico, ASL Monza e Brianza.
6.
Coniglio Arianna, Dirigente medico, SOC Chirurgia, Spedali Civili, Brescia
7.
Dellagiovanna Mirosa, Direttore dipartimento Governo Farmaceutica, ASL di Pavia
8.
Limonta Fabrizio, responsabile Dipartimento Programmazione Acquisto Controllo, ASL della Provincia di Lecco
9.
Luzzi Loredana, Direttore Amministrativo, A.O. Salvini, Garbagnate (Milano)
10. Molinari Manuela, Direzione Sanitaria ASL Mantova
11. Rossetti Claudio, Direttore Dipartimento Tecnologie avanzate diagnostico-terapeutiche A.O. Niguarda - Ca’ Granda, Milano
12. Silvestri Norberto, Direttore Medico Sanitario – IRCCS Istituto Clinico Humanitas Rozzano
13. Sportelli Giancarlo, Direttore Distretto ASL Lodi
14. Stramba-Badiale Marco, Direttore Dipartimento Geriatrico-Cardiovascolare, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano
Tutti i partecipanti hanno dichiarato di non avere interessi secondari e precisamente:
• nessun interesse diretti o indiretto con uno o più produttori delle tecnologie sanitarie oggetto di questa valutazione negli ultimi
due anni o attualmente;
• nessun interesse finanziario (azioni, premi) con uno o più produttori delle tecnologie sanitarie oggetto di questa valutazione negli
ultimi due anni o attualmente;
• nessun possesso di brevetto di un prodotto o processo utilizzabile da parte di uno o più dei produttori delle tecnologie sanitarie
oggetto di questa valutazione, comprese tecnologie accessorie;
• nessuna delle aziende sanitarie di appartenenza riceve sovvenzioni da parte di un produttore di tecnologie sanitarie potenzialmente interessate dalla presente valutazione.
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Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016
ANALISI DECISIONALE A DIMENSIONE MULTIPLA: VALORI POSSIBILI PER CIASCUNA DIMENSIONE VALUTATIVA
STIMA RILEVANZA TECNICA dell’intervento/i rispetto al/ai comparatore/i sopra riportati
0: Assenza di informazione sulla rilevanza tecnica rispetto ai competitori
1: Rilevanza tecnica più bassa rispetto ai competitori
2: Rilevanza tecnica simile ai competitori
3: Moderato miglioramento di performance rispetto ai competitori
4: Miglioramento di performance importante rispetto ai competitori
STIMA DI SICUREZZA/TOLLERABILITA’
0: Assenza di informazione sulla sicurezza/tollerabilità rispetto ai competitori
1: Sicurezza/tollerabilità più basse rispetto ai competitori
2: Stessa sicurezza/tollerabilità rispetto ai competitori
3: Qualche miglioramento nella sicurezza/tollerabilità
4: Importante miglioramento nella sicurezza/tollerabilità
STIMA DI EFFICACIA NEL CONTESTO DI RICERCA CLINICA (efficacy)
0: Assenza di informazione sulla efficacia (nella ricerca) rispetto ai competitori
1: Efficacia più bassa rispetto ai competitori
2: Stessa efficacia dei competitori
3: Qualche miglioramento nell’efficacia
4: Importanti miglioramenti nell’efficacia
STIMA DI EFFICACIA NEL CONTESTO DELLA MEDICINA PRATICA
0: Assenza di informazione sulla efficacia (nella pratica) rispetto ai competitori
1: Efficacia più bassa rispetto ai competitori
2: Stessa efficacia dei competitori
3: Qualche miglioramento nell’efficacia
4: Importanti miglioramenti nell’efficacia, aumento della popolazione eleggibile.
STIMA DI IMPATTO ECONOMICO-FINANZIARIO
0: Assenza di informazione finanziaria e/o economica rispetto ai competitori
1: Aumento sostanziale della spesa
2: Nessuno o pochi cambiamenti della spesa
3: Riduzione moderata della spesa
4: Riduzione significativa della spesa
STIMA DI EQUITA’ DI ACCESSO
0: Assenza di informazione sulla equità d’accesso rispetto ai competitori
1: Peggioramento dell’equità d’accesso
2: Equità d’accesso lievemente modificata
3: Moderato miglioramento dell’equità d’accesso
4: Importante miglioramento dell’equità d’accesso
STIMA DI IMPATTO SOCIALE ED ETICO
0: Assenza di informazione sull’impatto sociale o etico rispetto ai competitori
1: Induzione di discussioni partigiane o comportamenti inappropriati
2: Nessuno o scarso impatto sociale e/o etico
3: Qualche miglioramento di problematiche sociali o etiche
4: Significativo miglioramento di problematiche sociali o etiche
STIMA DI IMPATTO ORGANIZZATIVO
0: Assenza di informazione sull’impatto organizzativo rispetto ai competitori
1: Peggioramento dell’impatto organizzativo
2: Nessun impatto organizzativo
3: Moderato miglioramento organizzativo
4: Elevato miglioramento organizzativo
Bollettino Ufficiale