IMPORTANZA DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO NELL

Acta Medica Mediterranea, 2007, 23: 103
IMPORTANZA DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO NELL’ALGODISTROFIA DI MANO
STEFANIA ARENA* - GIULIANA VERMIGLIO* - AURELIO TERRANOVA - MARIA ISGRO’- M ARIO VERMIGLIO
Università degli Studi di Messina - *Dottorato in Scienze della Riabilitazione dell’Apparato Locomotore-(Direttore: Prof. Mario
Vermiglio) - Scuola di Specializzazione in Medicina fisica e Riabilitazione-(Direttore Prof. Mario Vermiglio)
[Importance of the rehabilitative treatment in the hand algodystrophy]
RIASSUNTO
SUMMARY
L’algodistrofia o Complex Regional Pain Sindrom
(CRPS) è una sindrome multisintomatica e multisistemica che
può interessare una o più articolazioni di un arto e che nella sua
etiopatogenesi potrebbe riconoscere non solo una causa organica ma anche una componente psicosomatica.
L’American Pain Society ha definito l’Algodistrofia
come Distrofia Simpatico Riflessa di Tipo I in cui il dolore, si
estende oltre il territorio di pertinenza di un nervo periferico,
differenziandosi invece dal CRPS di tipo II, in cui il danno nervoso è sempre accertato.
Il quadro clinico dominato dall’intensa sintomatologia
algica (localizzata o diffusa) si caratterizza per tutta una serie
di segni e sintomi locali quali l’edema, le anomalie vasomotorie, le alterazioni trofiche cutanee, le limitazioni articolari fino
ad un quadro di rigidità articolare con un progressivo impaccio
motorio dell’arto interessato.
Gli AA nel descrivere le conoscenze attuali per la cura
del paziente affetto da algodistrofia post-traumatica della
mano, sottolineano l’importanza di un approccio multidisciplinare e la necessità di impostare un precoce programma riabilitativo necessario per la ripresa della funzione danneggiata.
A l g o d y s t rophy or Complex Regional Pain Syndro m e
(CRPS) is a multi symptomatic and multi systemic syndrome
that can involve one or more limbs articulations. Its cause
could derive not only from an organic component, but also
from a psychosomatic one.
The American Pain Society defined algodystrophy as a
Sympathetic Reflex Dystrophy of Type I, where pain spreads
over the relevancy region of a peripheral nerve; differently
from the CRPS of Type II, where nervous damage is always
certain.
The clinical case, dominated by the strong algic (locali sed and spread out) symptomatology, is characterised by a
series of signs and local symptoms, such as oedema, vasomotor
anomalies, cutaneous trophic alterations, joints limitations that
can reach the stiffness, with a progressive motor obstacle of the
limb involved.
The authors describe the current treatments for people
affected by hand post-traumatic algodystrophy. They underline
the importance of a multidisciplinary approach and the need to
start up a rehabilitative program, in order to recuperate the
damaged function.
Parole chiave: Morbo di Sudek, trattamento riabilitativo nell’algodistrofia, lesioni traumatiche dell’arto superiore
Key words: Sudek Syndrome, rehabilitative treatment in
algodystrophy, traumatic injuries of the upper limb
Introduzione
sono essere chiamati in causa quali il diabete mellito,
le malattie endocrinologiche, l’emiplegia, i disturbi
neurovegetativi e lo stato ansioso-depressivo.
La CRPS colpisce prevalentemente l’adulto,
con una maggiore incidenza tra la III e la VI decade
di vita e con una prevalenza nel sesso femminile
con un rapporto di 3:1 rispetto al sesso maschile.
Sebbene l’etiopatogenesi dell’algodistrofia
non è del tutto chiara, si riconosce un’iperattività
del sistema nervoso simpatico, con alterazione del
microcircolo, in seguito a traumatismi che hanno
talvolta reso necessario un periodo di immobilizzazione.
L’algodistrofia in una percentuale elevata di
casi è secondaria ad un evento traumatico, di gravità variabile, in seguito al quale si genera una
risposta algica sproporzionata al trauma subito,
come si riscontra di frequente dopo fratture di
Colles, microtraumi ripetitivi, ferite lacero-contuse
o pregressi interventi chirurgici della mano quali la
Sindrome del Tunnel Carpale o il Morbo di
Dupuytren.
Nel 30% circa dei pazienti l’esatta genesi non è
riconosciuta e solo alcuni fattori predisponenti pos-
104
La diagnosi sospettata sulla base del riferito
anamnestico (evento traumatico o immoblizzazione
in gesso o tutore) si basa principalmente sulla clinica e può essere supportata dall’esecuzione di indagini radiologiche, le cui alterazioni caratteristiche
(che si presentono però solo dopo settimane o mesi
dall’esordio della malattia) sono rappresentate da
aree di decalcificazione ossea “a pelle di leopardo”
fino a un quadro più esteso di osteoporosi.
La scintigrafia ossea permette una rilevazione
precoce delle alterazioni tipiche della CRPS, con un
accumulo dei radionuclidi nella regione articolare
in relazione ad un’aumentata vascolarizzazione
della membrana sinoviale.
Scopo del progetto riabilitativo nel paziente
con algodistrofia di mano è quello di ridurre nel
breve-medio temine la sintomatologia algica, recuperare un range di motilità articolare libero e non
dolente a livello del polso, della mano e talvolta
anche del gomito e della spalla (per concomitante
limitazione articolare associata), migliorando il
deficit di forza e la sensibilità della mano per recuperare infine, nel lungo termine, la funzionalità dell’arto interessato.
Esame clinico e Protocollo Riabilitativo
Dal momento che la diagnosi di algodistrofia è
principalmente clinica, risulta indispensabile la
valutazione del dolore, delle alterazioni vasomotorie (edema, variazioni della temperatura e del colore della cute), trofiche (cute pallida e lucida, alterazioni della morfologia e degli annessi cutanei) e
delle retrazioni muscolari in quanto, in assenza di
un intervento precoce e mirato, si stabilisce una
progressiva riduzione dell’escursione articolare,
globale e selettiva, della mano ed un progressivo
deficit di forza fino alla completa limitazione funzionale dell’arto superiore, con difficoltà nello svolgimento delle ADL (attività della vita quotidiana).
Una volta classificato il dolore, per una valutazione quantitativa utilizziamo la SCALA VA S
“ Visual Analogue Scale” il cui punteggio da 0
(assenza di dolore) a 10 (massimo dolore) definisce
l’intensità della sintomatologia algica. Questo tipo
di test, viene eseguito nel corso della prima visita e
durante la valutazione fisiatrica finale per verificare
peraltro l’efficacia del trattamento.
La valutazione del bilancio articolare del polso
e della mano, in tutte le direzioni del movimento,
viene effettuata con un semplice goniometro mentre
per la misurazione analitica della forza muscolare
S. Arena - G. Vermiglio et Al
della mano utilizziamo la scala MRC (Medical
reserch Council) con un punteggio assegnato che va
da un minimo di 0 (assenza di contrazione) ad un
massimo di 5 (forza normale).
E’ importante valutare ciascun gruppo muscolare, comparando l’arto interessato con il controlaterale in modo da ottenere parametri di confronto
validi e conseguire quindi un punteggio reale della
forza.
La destrezza, la coordinazione e la motilità
fine delle mani viene valutata semplicemente invitando il paziente a toccarsi con il polpastrello del
pollice l’apice di ciascun dito in maniera veloce e
continua, oppure ad eseguire una funzione semplice
come sbottonarsi ed abbottonarsi la camicia.
Si possono effettuare inoltre, movimenti combinati più complessi attraverso il Box and Block
Test of Manual Dextery (spostare cioè dei cubetti
da un compartimento all’altro di un contenitore) o il
Purdue Pegboard Test (assemblare il più velocemente possibile, piccoli pioli metallici con rondelle
e cilindretti ed infilarli in appositi fori).
Accanto ai disturbi motori ed alle limitazioni
articolari è opportuno verificare l’eventuale sofferenza neurogena associata, attraverso l’esame della
sensibilità in particolare del nervo radiale, mediano
ed ulnare.
Infine utilizziamo la scala DASH (Disability
of the Arm, shoulder and Hand) per la valutazione
della funzionalità globale dell’arto superiore.
Il protocollo terapeutico è di tipo conservativo
e prevede:
• terapia farmacologia (FANS, corticosteroidi,neurotrofici,bifosfonati);
• terapia fisica strumentale a scopo antalgico
ed antinfiammatorio che si avvale dell’ uso di
campi magnetici pulsati, della elettroterapia antalgica ed dell’ultrasuonoterapia per circa 4 settimane;
• ginnastica vascolare con idroterapia
calda/fredda e drenaggio linfatico manuale;
• trattamento chinesiterapico: con una mobilizzazione passiva ed attiva che non si deve limitare
solo alle articolazioni della mano, ma deve interessare tutte le articolazioni dell’arto superiore ed il
rachide cervicale, che spesso per un concomitante
atteggiamento antalgico risultano compromesse
nella loro funzionalità;
• rieducazione propriocettiva finalizzata alla
inibizione dei nocicettori (stimolati dall’iperattività
del simpatico) ed al riequilibrio di tutti i recettori
periferici. Questo trattamento è mirato all’innalzamento della soglia del dolore ed al ripristino della
Importanza del trattamento riabilitativo nella algodistrofia di mano
coscienza della posizione nello spazio delle varie
strutture muscolotendinee e legamentose implicate
nel movimento e danneggiate dal pregresso trauma;
• sostegno psicologico;
• terapia occupazionale.
Il trattamento è sempre personalizzato sul singolo paziente e talvolta si rende necessario per il
persistere dell’intensa sintomatologia algica, associare interventi terapeutici alternativi, quali il blocco selettivo del simpatico, i blocchi anestetici del
plesso brachiale o del ganglio stellato che consentono, nelle successive ore, una mobilizzazione passiva continua (CPM), indolore della mano, che aiuta
il paziente a superare, se pur temporaneamente, la
paura del dolore esacerbato dal movimento.
Conclusioni
La tempestività di un adeguato approccio diagnostico e terapeutico evita quell’evoluzione sfavorevole della sindrome algodistrofica che si configura con un quadro di rigidità delle piccole articolazioni della mano.
Un’algodistrofia trattata al I stadio (fase
infiammatoria) si risolve con una guarigione completa, mentre al II (fase distrofica) e al III stadio
(fase atrofica) malgrado i trattamenti terapeutici,
permangono spesso esiti che inficiano la funzionalità dell’arto interessato.
Dalla nostra esperienza possiamo quindi asserire che il successo del trattamento non è dipendente dalla gravità del trauma subito quanto dalla tempestività nella diagnosi precoce che consente di
impostare un adeguato programma terapeutico
anche attraverso una stretta collaborazione tra le
varie figure professionali (ortopedico, fisiatra, fisioterapista, psicologo) che con le proprie specifiche
competenze concorrono alla risoluzione del quadro
clinico.
105
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
Bibliografia
1)
2)
3)
Jeudy J, Pernin J, Cronier P, Talha A, Massin P. Locked
volar plating for complex distal radius fractures: main taining radial length. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot. 2007 Sep; 93(5): 435-43.
Mogilevsky M, Jänig W, Baron R, Harden RN.
Complex regional pain syndrome-a multifaceted disor der requiring multidimensional care: case study. J
Pain. 2007 Sep; 8(9): 677-81. Epub 2007 Jul 25.
Eisinger J. Dysautonomia, fibromyalgia and re f l e x
dystrophy. Arthritis Res Ther. 2007 Jul 6; 9(4): 105.
18)
Zollinger PE, Tuinebreijer WE, Breederveld RS, Kreis
RW. Can vitamin C prevent complex regional pain syn drome in patients with wrist fractures? A randomized,
controlled, multicenter dose-response study. J Bone
Joint Surg Am. 2007 Jul;89(7): 1424-31.
Hodler J. Technical errors in MR arthrography. Skeletal
Radiol. 2008 Jan; 37(1): 9-18. Epub 2007 May 26.
Schürmann M, Zaspel J, Löhr P, Wizgall I, Tutic M,
Manthey N, Steinborn M, Gradl G. Imaging in early
posttraumatic complex regional pain syndrome: a com parison of diagnostic methods. Clin J Pain. 2007 Jun;
23(5): 449-57.
Schott GD. Complex? Regional? Pain? Syndro m e ?
Pract Neurol. 2007 Jun; 7(3): 145-57.
Vladimir Tichelaar YI, Geertzen JH, Keizer D, Paul
van Wilgen C. Mirror box therapy added to cognitive
behavioural therapy in three chronic complex regional
pain syndrome type I patients: a pilot study. Int J
Rehabil Res. 2007 Jun; 30(2): 181-8.
Fishbain DA, Bruns D, Disorbio JM, Lewis JE. What
patient attributes are associated with thoughts of suing
a physician? Arch Phys Med Rehabil. 2007 May;
88(5): 589-96.
Paraskevas KI, Michaloglou AA, Samara M, Briana
DD. Regarding “efficacy of stellate ganglion blockade
for the management of type 1 complex regional pain
syndrome”. South Med J. 2007 Apr; 100(4): 411-2.
Maihöfner C, DeCol R. Decreased perceptual learning
ability in complex regional pain syndrome. Eur J Pain.
2007 Nov; 11(8): 903-9.
Moreau V, Berquin AD, Plaghki L. L a s e r- e v o k e d
potentials correlate with clinical evolution in a case of
spontaneous and recurrent complex regional pain syn drome type I. Clin J Pain. 2007 May;23(4):375-9.
Perez RS, Collins S, Marinus J, Zuurmond WW, de
Lange JJ. Diagnostic criteria for CRPS I: differences
between patient profiles using three different diagnostic
sets. Eur J Pain. 2007 Nov; 11(8): 895-902.
Condamine JL, Marcucci L, Hanouz N. Resurfacing
prosthesis for osteoarthritis of the trapeziometacarpal
joint: 4.5 year follow-up in 83 implants Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot. 2007 Feb; 93(1): 46-55.
Bruehl S, Chung OY. How common is complex regio nal pain syndrome-Type I? Pain. 2007 May; 129(1-2):
1-2.
Acerra NE, Souvlis T, Moseley GL. Stroke, complex
regional pain syndrome and phantom limb pain: can
commonalities direct future management? J Rehabil
Med. 2007 Mar; 39(2): 109-14.
Lee AW, Pilitsis JG. Spinal cord stimulation: indica tions and outcomes. Neurosurg Focus. 2006 Dec 15;
21(6): E3.
Duman I, Dincer U, Taskaynatan MA, Cakar E, Tugcu
I, Dincer K. Reflex sympathetic dystrophy: a retrospec tive epidemiological study of 168 patients. C l i n
Rheumatol. 2007 Sep; 26(9): 1433-7.
_________
Request reprints from:
Prof. MARIO VERMIGLIO
Policlinico Universitario di Messina
Via Consolare Valeria - Pad. E - V° piano
98100 Messina
(Italy)