La proctite attinica

Radiation-induced proctopathy
is a frequent complication of pelvic
radiotherapy. The chronic stage is
mainly characterized by rectal bleeding
that may be severe enough to lead to
a need for blood transfusions. In this
setting medical therapy does not appear
effective. Chronic radiation proctopathy
has been treated successfully with
topical formalin and with a number
of endoscopic techniques including
bipolar electrocoagulation, heat probe
coagulation, laser photocoagulation and
argon plasma coagulation.
Parole chiave: radioterapia, complicazioni,
danno da raggi, proctite, proctopatia
Key words: radiotherapy, complications,
radiation injury, proctitis, proctopathy
CS
Davide Ravizza
Giancarla Fiori
Cristina Trovato
Giuseppe De Roberto
Darina Tamayo
Cristiano Crosta
Divisione di Endoscopia
Istituto Europeo di Oncologia
di Milano
Introduzione
Nonostante la mucosa rettale sia più resistente al
danno indotto dalle radiazioni rispetto a quella del
colon e del tenue, il retto è il segmento del tratto
gastrointestinale più frequentemente interessato dall’insulto attinico. Ciò si verifica per motivi anatomici,
rappresentati sia dalla fissità del viscere nella pelvi sia
dalla sua stretta vicinanza con organi la cui patologia
neoplastica è sensibile alla radioterapia.
Al termine proctite attinica cronica dovrebbe essere
preferito quello di proctopatia attinica cronica (CRP
Chronic Radiation Proctopathy) non essendo la patogenesi di tale condizione correlata a un meccanismo di tipo infiammatorio. Lo stress ossidativo indotto dalle radiazioni è ritenuto il meccanismo principale
nella patogenesi della CRP. Tale stress determina
una fibrosi del tessuto connettivo sottomucoso e una
endoarterite obliterante delle arteriole sottomucose
che condiziona ischemia e il successivo sviluppo di
lesioni vascolari facilmente sanguinanti, quali le angiodisplasie (1).
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La proctopatia attinica
è una frequente complicazione
della radioterapia pelvica. Lo stadio
cronico è soprattutto caratterizzato
dal sanguinamento rettale che può
essere severo tanto da richiedere
l’utilizzo di emotrasfusioni. Varie
opzioni di terapia medica si sono
dimostrate inefficaci. La proctopatia
cronica da raggi è stata trattata
con successo con l’impiego
di formalina topica e con differenti
metodiche endoscopiche quali
l’elettrocoagulazione bipolare,
la coagulazione con sonda termica,
la fotocoagulazione laser
e la coagulazione con plasma di argon.
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CS
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La proctopatia attinica interessa circa il 75% dei pazienti sottoposti a radioterapia pelvica e cronicizza nel
5-20% dei casi divenendo sintomatica da alcuni mesi
sino ad un anno dal termine del trattamento radiante.
È più comune nei pazienti che hanno sviluppato una
proctopatia attinica acuta severa e in quelli affetti da
diabete, malattie infiammatorie intestinali, ipertensione
arteriosa e vascolopatie periferiche (2-4).
Le manifestazioni cliniche della CRP comprendono
proctorragia (non infrequente la necessità di emotrasfusioni), diarrea, urgenza alla defecazione, incontinenza e tenesmo. Più raro lo sviluppo di stenosi e/o
fistole con gli organi adiacenti. La persistenza dei
sintomi per più di tre mesi, siano essi preceduti o no
da un esordio acuto, definisce la proctopatia attinica
come cronica (4,5).
Endoscopicamente il quadro è in genere facilmente riconoscibile data la presenza di una mucosa pallida, edematosa e facilmente sanguinante (figure 1 e 2) al traumatismo indotto dallo strumento oltre che dalla presenza
di angiodisplasie anche spontaneamente sanguinanti.
fig 1: proctopatia attinica cronica sanguinante
L’analisi istopatologica può non essere conclusiva
(4).
Obiettivo principale di qualsiasi trattamento della
proctopatia attinica cronica è il controllo della proctorragia. Il raggiungimento di tale obiettivo comporta
infatti un netto miglioramento della qualità della vita
del paziente controllando i sintomi legati all’anemia e
alla proctorragia, ma anche riducendo la necessità
di terapia sostituiva marziale, di emotrasfusioni e di
ricoveri ospedalieri. La terapia può essere medica,
endoscopica e chirurgica. Il trattamento chirurgico è
gravato da alti tassi di mortalità (3-13%) e soprattutto di morbilità (9-65%) con percentuali di successo
terapeutico ragionevolmente soddisfacenti, ma variabili a seconda della complicanza trattata (stenosi
78%, sanguinamento 64%, fistola 54%) (6-8). La chirurgia è quindi riservata ai rari casi di sanguinamento
non responsivo ad altre terapie o a pazienti che hanno sviluppato stenosi e/o fistole e non verrà presa in
considerazione in questo articolo.
Terapia medica
Anti infiammatori
I farmaci anti infiammatori, in particolare l’acido 5
aminosalicilico (5-ASA) e i corticosteroidi, sono convenzionalmente considerati la prima linea di trattamento per la proctopatia attinica cronica. Tuttavia,
dato il meccanismo patogenetico responsabile dello
sviluppo della patologia, questi farmaci, somministrati sia per via sistemica sia per via topica, non si sono
dimostrati efficaci nel modificare il quadro endoscopico e soprattutto nel controllo dei sintomi della CRP,
in particolare del sanguinamento rettale (9-12).
Acidi grassi a catena corta
Davide Ravizza et al > La proctite attinica
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fig. 2: proctopatia attinica cronica.
Le angiodisplasie
Gli acidi grassi a catena corta quali l’acido butirrico rappresentano un importante substrato per i
processi ossidativi della mucosa del colon e il loro
meccanismo d’azione potrebbe essere alterato in
corso di proctopatia attinica cronica. Prodotti dalla
fermentazione di carboidrati non assorbibili a opera
della flora batterica intestinale, gli acidi grassi a catena corta esercitano anche un effetto trofico sulla
mucosa intestinale stimolando la proliferazione e la
differenziazione cellulare. Infine sono in grado di dilatare le piccole arteriole della mucosa colica così
migliorandone il flusso ematico. Nonostante queste
premesse, gli studi condotti per valutare l’efficacia
dell’acido butirrico a uso topico hanno dimostrato
che tale molecola non è in grado di modificare in
modo significativo l’andamento della CRP e dei suoi
sintomi se non nel breve termine (13,14).
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Il sucralfato si ritiene eserciti un ruolo favorente la
riparazione dell’epitelio della mucosa colica e sia anche in grado di formare, nei suoi confronti, una barriera protettiva. In letteratura sono presenti numerosi
studi che hanno valutato l’efficacia del sucralfato topico nel trattamento della proctopatia attinica cronica
(11,15). In particolare, Kochhar et al hanno condotto
uno studio prospettico, randomizzato, controllato,
in doppio cieco, su 37 pazienti valutando l’efficacia
dei farmaci anti infiammatori e del sucralfato topico. I risultati dello studio, seppure con un follow up
di 4 settimane, hanno dimostrato come l’impiego di
una sospensione rettale contenente due grammi di
sucralfato, somministrata due volte al giorno per 4
settimane, fosse in grado di migliorare in modo statisticamente significativo il quadro clinico dei pazienti
trattati (11).
un gruppo di 10 pazienti affetti da CRP e trattati con
vitamina E e C per 12 mesi. Nessun effetto collaterale è stato riportato (18).
Terapia endoscopica
Formalina
Metronidazolo
È una miscela di metanolo e formaldeide in grado di
determinare una cauterizzazione chimica dei tessuti
con i quali viene a contatto. Nell’ambito della proctopatia attinica cronica sembrerebbe agire determinando una sclerosi dei fragili vasi neoformati della
mucosa, impedendone quindi il sanguinamento.
La formalina, diluita solitamente al 4%, viene messa
a contatto con la mucosa rettale attraverso due modalità: per instillazione o tramite garze imbevute della
soluzione. L’instillazione di formalina è stata valutata
impiegando diversi volumi (ml 20-2.500) e differenti tempi di applicazione (3-10 min) con paziente in
anestesia locale, spinale, generale, ma anche non
sedato. Il numero di trattamenti, con entrambe le
modalità di applicazione della miscela, varia in media da 1.1 a 3.4 con percentuali di successo terapeutico, inteso come controllo del sanguinamento,
comprese tra il 70 e il 100%. Successo terapeutico
mantenuto per un periodo variabile da 3 a 20 mesi
dal termine della terapia. Tra le complicazioni, rare
(11 in 208 pazienti), sono riportate ulcere anali (5),
stenosi rettali (2), incontinenza alle feci (2) e dolore
anale (2) (4,19,20).
Ossigeno terapia iperbarica
Trattamenti
coagulanti termici
Cavcic et al hanno pubblicato nel 2000 uno studio
su 60 pazienti affetti da proctopatia attinica cronica
trattati con 5-ASA (gr 3/die per os) e betametasone
topico (quotidianamente) in associazione - ma anche non - con metronidazolo (mg 400 3/die per os)
per un anno. I risultati dello studio riportano come
l’associazione del metronidazolo ai farmaci anti infiammatori comporti una riduzione statisticamente
significativa del sanguinamento rettale, della diarrea
e del quadro endoscopico a un anno dal termine del
trattamento rispetto all’impiego dei soli farmaci anti
infiammatori (16).
L’ossigeno terapia iperbarica ha un effetto angiogenetico ed è stato dimostrato che può incrementare di
8-9 volte la densità vascolare nei tessuti molli rispetto ai controlli in aria ambiente. Sebbene vi sia l’impressione che l’ossigeno terapia iperbarica possa
essere di beneficio nel trattamento dei danni cronici
del colon retto indotti dalla radioterapia e refrattari
ad altri trattamenti, il grado del beneficio, gli effetti
cumulativi e la durata della risposta non sono quantificabili a causa della metodologia degli studi e della
qualità dei dati presenti in letteratura (17).
Antiossidanti
Essendo lo stress ossidativo il principale meccanismo patogenetico nello sviluppo della proctopatia
attinica cronica, agenti dotati di attività antiossidante
sono stati impiegati al fine di limitare il danno indotto
dalle radiazioni ai tessuti. In particolare Kennedy et
al hanno osservato un sostanziale miglioramento di
proctorragia, urgenza alla defecazione e diarrea in
Il trattamento coagulante termico per via endoscopica
si è dimostrato efficace nel controllo del sanguinamento in corso di proctopatia attinica cronica. Il trattamento
può essere effettuato secondo diverse modalità con un
obiettivo comune: la coagulazione dei fragili vasi neoformati della mucosa la cui continua rottura è responsabile del sanguinamento che si osserva nei pazienti
con danno cronico da raggi. La coagulazione esita
nella formazione di ulcere che nel tempo andranno incontro a cicatrizzazione e riepitelizzazione.
Sonde bipolari
e termiche (heater probe)
Le sonde bipolari e termiche esercitano il proprio
effetto se poste direttamente a contatto con le lesioni da coagulare. Il contatto è però responsabile
dell’accumulo di materiale carbonizzato sulla punta
delle sonde, materiale che deve essere continuamente rimosso poiché riduce la trasmissione del
calore e quindi l’efficacia del trattamento. Jensen
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Sucralfato
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et al hanno randomizzato 21 pazienti affetti da
proctopatia attinica cronica, già sottoposti a terapia
medica senza beneficio, a ricevere un trattamento
con sonda bipolare (12) o con sonda termica (9).
Ogni paziente, a intervalli di 4-6 settimane, ha ricevuto in media 4 trattamenti, sia fosse stata impiegata la sonda bipolare sia fosse stata impiegata
quella termica, ottenendo la completa eradicazione
di tutte le lesioni sanguinanti. Ciò ha determinato,
indipendentemente dalla sonda usata, la cessazione del sanguinamento rettale, una netta riduzione
del fabbisogno trasfusionale e un aumento dei valori
dell’ematocrito. Non è stata riportata alcuna complicazione e i pazienti, a sei mesi dal termine del
trattamento, hanno riferito non solo un netto miglioramento della proctorragia ma anche del tenesmo
e delle loro condizioni generali (21).
Nd:YAG Laser
Davide Ravizza et al > La proctite attinica
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Quella con Neodymium/yttrium aluminum garnet
Laser è una tecnica in cui l’energia viene trasmessa
ai tessuti senza entrare in contatto, ma ponendo la
sonda a poco meno di un centimetro dalle lesioni
da trattare. La profondità di penetrazione è incostante e maggiore (fino a 5 mm) rispetto a qualsiasi altro metodo coagulativo. Necrosi trans murale,
fibrosi, stenosi e lo sviluppo di fistole retto-vaginali
sono rare complicazioni osservate con l’impiego di
questa metodica.
Carbatzas e Ventrucci, nei loro rispettivi studi, hanno osservato come, al pari degli altri trattamenti coagulativi termici, il Nd:YAG Laser sia efficace
nel controllare il sanguinamento rettale in corso di
proctopatia attinica cronica riducendo anche il fabbisogno trasfusionale dei pazienti trattati. Gli Autori
riportano una media di tre trattamenti per paziente
senza evidenza di complicazioni (22,23).
Dati gli alti costi e lo sviluppo di nuove metodiche di
più facile utilizzo, il Nd:YAG Laser è sempre meno
impiegato per il trattamento del sanguinamento rettale in corso di CRP.
Argon Laser
Come il KTP Laser questa metodica ha una limitata
profondità di penetrazione nei tessuti (1-2 mm). Taylor
et al ne hanno dimostrato l’efficacia in 14 pazienti affetti da proctopatia attinica cronica sanguinante. Anche in questo studio il numero di trattamenti è stato
basso, in media tre per paziente, e non si sono osservate complicazioni (25).
Coagulazione
con plasma di argon (APC)
La coagulazione con plasma di argon (figura 3), già
da tempo utilizzata nella chirurgia a cielo aperto per
l’emostasi di ampie superfici, è stata introdotta in ambito endoscopico nel 1994 grazie alla realizzazione
di sonde adatte al canale operativo degli endoscopi
flessibili. In corso di APC l’energia elettrica viene trasmessa ai tessuti mediante argon gassoso ionizzato
e quindi elettricamente conduttivo (plasma di argon).
La corrente, attraverso archi voltaici, si propaga ai
tessuti senza contatto diretto (26).
Diversamente dalla fotocoagulazione con Nd:YAG
laser, l’elettrocoagulazione con plasma di argon non
comporta la vaporizzazione del tessuto bensì ne provoca l’essiccamento superficiale con aumento della
fig. 3: proctopatia attinica cronica.
Postumi di trattamento con coagulazione
con plasma di argon
KTP Laser
Le modalità di utilizzo del Potassium titanyl phosphate
Laser sono le medesime di quelle previste per il Nd:
YAG ma, a differenza di quest’ultimo, la profondità di
penetrazione è minore (1-2 mm).
Taylor et al hanno impiegato il KTP Laser in 23 pazienti con sanguinamento rettale da proctopatia attinica
cronica ottenendo, con una media di due trattamenti
per pazienti (range 1-5), una significativa riduzione del
sanguinamento nonché un aumento dei valori dell’ematocrito. In due pazienti, a distanza di un mese
dal trattamento, si è osservato lo sviluppo di ulcere
rettali (24).
resistenza elettrica. Ciò limita automaticamente la
penetrazione in profondità degli effetti termici favorendone invece la distribuzione superficiale. Il risultato è una coagulazione uniforme e costante che non
penetra nei tessuti oltre 3 mm (27).
Poco costosa, efficace, di facile utilizzo e con rari
effetti collaterali di scarso impatto clinico, la coagulazione con plasma di argon è ampiamente utilizzata nel trattamento del sanguinamento in corso di
proctopatia attinica cronica.
CS
In letteratura sono presenti numerosi studi che hanno valutato l'efficacia e la sicurezza della metodica in
centinaia di pazienti. Indipendentemente dalla potenza e dal flusso del gas, dagli intervalli tra i trattamenti
e dalle modalità di applicazione (puntiforme o “a tappeto”), l’APC ha mostrato una percentuale di successi terapeutici prossima al 100%, anche in pazienti
già sottoposti a terapia medica o ad altri trattamenti
endoscopici, ma senza beneficio (28-38).
Tra gli effetti collaterali del trattamento con APC in
corso di CRP sono stati riportati iperpiressia, tenesmo, dolore anale (soprattutto per trattamenti in
prossimità della linea pettinata), stenosi rettali e una
fistola retto-vaginale (28,30,32,34-36). Le ulcere rettali, come da noi osservato in un lavoro del 2003,
non sono infrequenti ma, in genere a guarigione
spontanea e senza sequele, devono essere considerate quali un postumo del trattamento piuttosto che
un suo esito (36).
Corrispondenza
Cristiano Crosta
Divisione di Endoscopia
Istituto Europeo di Oncologia
Via Ripamonti, 435 - 20141 Milano
Tel. + 39 02 57482067
Fax + 39 02 94379220
e-mail: [email protected]
Bibliografia
1.Ajlouni M. Radiation-induced proctitis. Curr Treat Options
Gastroenterol 1999;2:20-6.
2.Gilinsky NH, Burns DG, Barbezat GO, Levin W, Myers
HS, Marks IN. The natural history of radiation-induced
proctosigmoiditis: an analysis of 88 patients. Q J Med
1983;52:40-53.
3.Buchi K. Radiation proctitis: therapy and prognosis. JAMA
1991;265:1180-6.
4.Denton AS, Andreyev HJN, Forbes A, Maher EJ. Systematic
review for nonsurgical interventions for the management of
late radiation proctitis. Br J Cancer 2002;87:134-43.
5.Babb RR. Radiation proctitis: a review. Am J Gastroenterol
1996;91:1309-11.
6.Jao SW, Beart RW Jr, Gunderson LL. Surgical treatment
of radiation injuries of the colon and rectum. Am J Surg
1986;151:272-7.
7.Pricolo VE, Shellito PC. Surgery for radiation injury to the large
intestine. Variables influencing outcome. Dis Colon Rectum
1994;37:675-84.
8.Yegappan M, Ho YH, Nyam D, Leong A, Eu KW, Seow C.
The surgical management of colorectal complications from
irradiation for carcinoma of the cervix. Ann Acad Med
Singapore 1998;27:627-30.
9.Baum CA, Biddle WL, Miner PB Jr. Failure of 5-aminosalicylic
acid enemas to improve chronic radiation proctitis. Dig Dis
Sci 1989;34:758-60.
10.Triantafillidis JK, Dadioti P, Nicolakis D, Mericas E. High
doses of 5-aminosalicyclic acid enemas in chronic radiation
proctitis: comparison with betmethasone enemas. Am J
Gastroenterol 1990;85:1537-8.
11.Kochhar R, Patel F, Dhar A, Sharma SC, Ayyagari S, Aggarwal
R, Goenka MK. Radiation-induced proctosigmoiditis.
Prospective, randomized, double-blind controlled trial of oral
sulphasalazine plus rectal steroids versus rectal sucralfate.
Dig Dis Sci 1991;36:103-7.
12.Rougier P, Zimmerman P, Pignon JP, Kac J, Crespon B, Zrihen
E, Charbit MF. Rectites radiques: efficate comparee de deux
types de corticoids adminstré localement. Med Chir Dig
1992;21:91-3.
13.Talley NA, Chen F, King D, Jones M, Talley NJ. Shortchain fatty acids in the treatment of radiation proctitis: a
randomized double-blind, placebo-controlled, cross-over pilot
trial. Dis Colon Rectum 1997;40:1046-50.
14.Pinto A, Fidalgo P, Cravo M, Midoes J, Chaves P, Rosa J,
Brito M, Leiato CN. Short chain fatty acids are effective
in short term treatment of chronic radiation proctitis.
Randomized, double blind, controlled trial. Dis Colon Rectum
1999;42:788-96.
15.Kochhar R, Sriram PV, Sharma SC, Gole RC, Patel F. Natural
history of late radiation proctosigmoiditis treated with topical
sucralfate suspension. Dig Dis Sci 1999;44:973-8.
16.Cavcic J, Turcic J, Martinac P, Jelincic Z, Zupancic B, PanijanPezerovic R, Unusic J. Metronidazole in the treatment
of chronic radiation proctitis: clinical trial. Croat Med J
2000;41:314-8.
17.Gouello JP, Bouachour G, Person B, Ronceray J, Cellier P,
Alquier P. Contribution of hyperbaric oxygen in irradiationinduced digestive disorders: 36 observations. La Presse
Medicale 1999;28:1053-7.
18.Kennedy M, Bruninga K, Mutlu EA, Losurdo J, Choudhary
S, Keshavarzian A. Successful and sustained treatment of
chronic irradiation proctitis with antioxidant vitamins E and C.
Am J Gastroenterol 2001;96:1080-4.
19.Wilson SA, Rex DK. Endoscopic treatment of chronic radiation
proctopathy. Curr Opin Gastroenterol 2006;22:536-40.
20.Cullen SN, Frenz M, Mee A. Treatment of haemorrhagic
radiation-induced proctopathy using small volume topical
formalin instillation. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1575-9.
21.Jensen DM, Machicado GA, Cheng S, Jensen ME, Jutabha
R. A randomized prospective study of endoscopic bipolar
electrocoagulation and heater probe treatment of chronic
rectal bleeding form rectal telangiectasia. Gastrointest
Endosc 1997;45:20-5.
22.Carbatzas C, Spencer GM, Thorpe SM, Sargeant LR, Bown SG.
Nd:YAG laser treatment for bleeding from radiation proctitis.
Endoscopy 1996;28:497-500.
23.Ventrucci M, Di Simone MP, Giulietti P, De Luca G. Efficacy
and safety of Nd:YAG Laser for the treatment of bleeding
from radiation proctocolitis. Dig Liver Dis 2001;33:230-3.
24.Taylor JG, Disario JA, Bjorkman DJ. KTP Laser therapy for
bleeding from chronic radiation proctopathy. Gastrointest
Endosc 2000;52:353-7.
25.Taylor JG, Disarm JA, Bush KN. Argon Laser therapy
for haemorrhagic radiation proctitis: long-term results.
Gastrointest Endosc 1993;39:641-4.
26.Haag R, Cuschieri A. Recent advances in high-frequency
electrosurgery: development of automated systems. J R Coll
Surg Edinb 1993;38:354-64.
27.Storek D, Grund KE, Schutz A, Seifert HC, Farin G, Becker
HD. Argon Plasma Coagulation (APC) in der flexiblen
Endoskopie - kann sie den Laser ersetzen? Endoskopie heute
1994;2:163-70.
Giorn Ital End Dig 2009;32:177-182
Comunicazione Scientifica
181
CS
Comunicazione Scientifica
28.Silva RA, Correia AJ, Dias LM, Viana HL, Viana RL. Argon
plasma coagulation therapy for haemorrhagic radiation
proctosigmoiditis. Gastrointest Endosc 1999;50:221-4.
29.Fantin AC, Binek J, Suter WR, Meyenberger C. Argon beam
coagulation for symptomatic radiation-induced proctitis.
Gastrointest Endosc 1999;49:515-8.
30.Tam W, Moore J, Schoeman M. Treatment of radiation
proctitis with argon plasma coagulation. Endoscopy
2000;32:667-72.
31.Kaassis M, Oberti E, Burtin P, Boyer J. Argon plasma
coagulation for the treatment of haemorrhagic radiation
proctitis. Endoscopy 2000;32:673-6.
32.Taïeb S, Rolachon A, Cenni JC, Nancey S, Bonvoisin S,
Descos L, Fournet J, Gérard JP, Flourié B. Effective use
of argon plasma coagulation in the treatment of severe
radiation proctitis. Dis Colon Rectum 2001;44:1766-71.
33.Tjandra JJ, Sengupta S. Argon plasma coagulation is an
effective treatment for refractory haemorrhagic radiation
proctitis. Dis Colon Rectum 2001;44:1759-65.
34.Villavicencio RT, Rex DK, Rahmani E. Efficacy and
Davide Ravizza et al > La proctite attinica
182
complications of argon plasma coagulation for hematochezia
related to radiation proctopathy. Gastrointest Endosc
2002;55:70-4.
35.Rotondano G, Bianco MA, Marmo R, Piscopo R, Cipolletta L.
Long-term outcome of argon plasma coagulation therapy
for bleeding caused by chronic radiation proctopathy. Dig
Liver Dis 2003;35:806-10.
36.Ravizza D, Fiori G, Trovato C, Crosta C. Frequency and
outcomes of rectal ulcers during argon plasma coagulation
for chronic radiation-induced proctopathy. Gastrointest
Endosc 2003;57:519-25.
37.Sebastian S, O’Connor H, O’Morain C, Buckley M.
Argon plasma coagulation as first-line treatment for
chronic radiation proctopathy. J Gastroenterol Hepatol
2004;19:1169-73.
38.De la Serna Higuera C, Martín Arribas M, Rodríguez Gómez
S, Pérez Villoria A, Martínez Moreno J, Betancourt González
A. Efficacy and safety of argon plasma coagulation for
the treatment of haemorrhagic radiation proctitis. Rev Esp
Enferm Dig 2004;96:758-64.