Domanda di assegni in caso di morte

COMMISSIONE AMMINISTRATIVA
PER LA SICUREZZA SOCIALE
DEI LAVORATORI MIGRANTI
E 124
(1)
DOMANDA DI ASSEGNI IN CASO DI MORTE
Regolamento (CEE) n. 1408/71: articolo 65
Regolamento (CEE) n. 574/72: articolo 78
Il modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee tratteggiate. È costituito da 3 pagine.
1.
Il sottoscritto
1.1
Cognome(i) (2):
Cognome da nubile (se diverso):
.......................................................................................................
........................................................................................................
1.2
Nome(i):
Data di nascita:
.......................................................................................................
........................................................................................................
1.3
Numero di identificazione personale:
1.4
Istituzione presso la quale è assicurato (3) (4):
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
1.5
.....................................................................................................................................................................................................................
Rapporto di parentela con il/la deceduto/a:
.....................................................................................................................................................................................................................
1.6
Indirizzo: ......................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
2.
chiede il beneficio di un assegno per il decesso della seguente persona (5)
3.
3.1
3.2
Cognome(i):
.....................................................................................................
Nome:
......................................................................................................
Cognome da nubile (se diverso):
......................................................................................................
Data di nascita:
.......................................................................................................
3.3
Numero di identificazione personale: .........................................................................................................................................................
3.4
3.5
Data del decesso: .......................................................................................................................................................................................
Causa del decesso:
□ malattia
□ malattia professionale
3.6
□ incidente
□ atto di terzi
□ infortunio sul lavoro
□ altre cause
Istituzione presso la quale il/la deceduto/a era assicurato/a (3) (4): ..............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
4.
Il richiedente
5.
Il/la deceduto/a
6.
Il/la deceduto/a
□ era
□ era
□ era
□ non era
□ non era
□ non era
a carico del/la deceduto/a
a carico del richiedente
alloggiato/a dietro compenso
□ dalla persona che richiede l’assegno
□ in un istituto del quale la persona che richiede l’assegno è gerente, membro del personale o residente ( )
un impresario di pompe funebri o un agente o rappresentante
Il richiedente
□è
□ non è
6
7.
Il richiedente
□è
□ non è
di un impresario di pompe funebri (6) (7)
8.
una persona giuridica di diritto privato che, in esecuzione di un
contratto di assicurazione, ha assunto a suo carico una parte o
la totalità delle spese (6)
Le spese funerarie ammontano a (8) ..................................... ; e sono state sostenute da .........................................................................
9.
In allegato figurano i documenti seguenti: ..................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
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10.
Si prega di versare l’importo dovuto sul mio conto n. IBAN ......................................................................................................................
presso ............................................................................................ (codice BIC / SWIFT).........................................................................
in ............................................................................................................................................................................................................ (9)
11.
Data: ....................................................................................
11.1
Firma:
.............................................................................................
Istruzioni per il richiedente
a)
Per beneficiare di un assegno di morte occorre presentare una domanda, utilizzando il presente modulo:
– all’istituzione di assicurazioni competente, oppure
– all’istituzione del luogo in cui vi trovate, che è:
in Belgio, la “mutualité” (fondo locale di assicurazione malattia);
nella Repubblica ceca, l’ “Úřad práce” (ufficio del lavoro) del luogo di residenza o di permanenza;
in Danimarca, il ministero degli Interni e della sanità, Copenhagen;
in Grecia, l’ufficio locale dell’istituto di assicurazioni sociali (IKA);
in Spagna, la “Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (direzione provinciale dell`istituto nazionale della
sicurezza sociale) del luogo di residenza;
in Francia, l’organismo che fornisce o fornirebbe le prestazioni in natura dell’assicurazione malattia;
in Irlanda, il “Department of social Welfare” (ministero della Previdenza sociale), Dublino;
in Italia, la sede provinciale dell’INAIL;
in Lettonia, il “Valsts sociālâs apdrošināšanas aģentūra” (ente statale di assicurazione sociale);
in Lituania, il “Savivaldybés socialinés paramos skyrius” (ufficio municipale di assistenza sociale) del luogo di residenza o di permanenza;
in Lussemburgo, l’“Union des caisses de maladie” (unione casse malattia);
in Austria, la “Gebietskrankenkasse” (cassa malattia regionale) competente per il luogo di residenza;
in Polonia, la “Zakład Ubezpieczeń Społecznych” (istituto di assicurazione sociale — ZUS), ufficio con competenza territoriale sul luogo di
residenza o di permanenza o, per gli agricoltori, l’ufficio regionale competente del “Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego” (fondo di
assicurazione sociale per l’agricoltura — KRUS), lo “ Zaklad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnetrznych i Administacji” (ufficio
pensioni del ministero degli Affari interni e dell’amministrazione — organismo di collegamento per regimi particolari);
in Portogallo, per il territorio continentale: il “Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (centro distrettuale di solidarietà e
sicurezza sociale) nel luogo di residenza; per Madera: il “Centro de Segurança Social da Madeira” (centro sicurezza sociale di Madera),
Funchal; per le Azzorre: il “Centro de Prestações Pecuniárias” (centro prestazioni in denaro) nel luogo di residenza;
in Slovenia, l’unità regionale competente dello “Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (istituto assicurativo sanitario della
Slovenia) nel luogo di residenza o di permanenza;
in Slovacchia, l’“Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny” (ufficio del lavoro, degli affari sociali e della famiglia) nel luogo di residenza o di
permanenza della persona deceduta;
in Finlandia, il “Kansanelaekelaitos” (istituto di sicurezza sociale), Helsinki;
in Svezia, il “Försäkringkassan” (ufficio della sicurezza sociale) del luogo di residenza o di permanenza;
in Estonia, il “Sotsiaalkindlustusamet” (comitato delle assicurazioni sociali), Tallinn;
in Islanda, il “Tryggingastofnun rikisin” (istituto statale di sicurezza sociale), Reykjavik;
in Liechtenstein, l’ufficio di economia nazionale;
in Norvegia, il “Lokale trygdekontor” (ufficio assicurativo locale) del luogo di residenza o di permanenza;
in Svizzera, l’“Institution commune LAMal — Istituzione comune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG” , Solothurn.
b) Alla domanda occorre allegare i seguenti documenti:
per il Belgio,
copia del certificato di morte rilasciata dall’amministrazione comunale;
fatture quietanzate relative alle spese funerarie;
qualsiasi documento atto a comprovare il rapporto di parentela diretta o acquisita oppure, eventualmente, la
convivenza con la persona deceduta;
per la Danimarca,
per la Grecia,
per la Spagna,
per la Francia,
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certificato di morte;
leggere attentamente le «veileoning om ansoegning for begravelseshalp» (istruzioni per richiesta di indennità in
caso di morte) che verranno inviate in un secondo tempo;
certificato di morte, libretto sanitario, tessere di assicurazione e, se del caso, fatture quietanzate relative alle spese funerarie;
certificato di morte;
certificato comprovante il rapporto di parentela, oppure fatture quietanzate relative alle spese funerarie, ove il
richiedente non abbia rapporti di parentela con la persona deceduta;
in ogni caso, certificato di morte della persona assicurata;
inoltre, a seconda dei i casi:
— se si è il coniuge della persona assicurata, la “fiche familiale” (stato di famiglia),
— se si è un discendente della persona deceduta (figlio, figlia, nipote, ecc.)
la “fiche familiale” (stato di famiglia) che attesti il rapporto di parentela con la persona deceduta,
— se si è un ascendente della persona deceduta (genitore, nonno, ecc.), la
“fiche individuelle” (scheda individuale) dello stato civile,
— se si era a carico ad altro titolo, dichiarazione sull’onore attestante che si
era totalmente, effettivamente e permanentemente a carico della persona deceduta;
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per l’Irlanda,
certificato di morte;
se del caso, certificato di matrimonio;
preventivo o saldo delle spese funerarie o ricevuta delle suddette spese, ove siano già state pagate;
per l’Italia,
certificato di morte;
documento di iscrizione all’assicurazione;
se del caso, stato di famiglia;
per la Lettonia,
certificato di morte;
per la Lituania,
certificato di morte;
per il Lussemburgo, certificato di morte;
fatture quietanzate relative alle spese funerarie;
se del caso, certificato dell’amministrazione comunale attestante la coabitazione;
per l’Austria,
certificato di morte;
fatture quietanzate relative alle spese funerarie;
per la Polonia,
certificato di morte, fatture originali delle spese funerarie, dichiarazione del richiedente attestante che non è stata
concessa alcuna indennità analoga;
per il Portogallo,
certificato di morte e fatture quietanzate relative alle spese funerarie;
per la Slovenia,
per l’indennità funeraria: certificato di morte o documento attestante la registrazione del decesso della persona
assicurata, originale della fattura relativa alle spese funerarie,
per l’assegno di morte: certificato di morte o documento attestante la registrazione del decesso della persona
assicurata;
in caso di morte del coniuge - certificato di matrimonio;
in caso di morte di uno dei genitori, il figlio deve presentare un certificato di nascita, certificato d’iscrizione alla
scuola o all’università (se ha più di 18 anni);
i richiedenti non assicurati come familiari della persona deceduta debbono presentare un idoneo documento
attestante l’obbligo della persona deceduta di provvedere alle loro necessità fino alla sua morte;
per la Slovacchia,
certificato di morte e fatture quietanzate relative alle spese funerarie;
per l’ Estonia,
certificato di morte;
ove il richiedente sia un impresario di pompe funebri, lettera dell’avvocato dell’avente diritto;
se il decesso è avvenuto in territorio estone, al certificato di morte occorre allegare un certificato per la richiesta di
indennità;
per la Finlandia,
certificato di morte;
documenti che comprovino il rapporto con la persona deceduta;
ove il richiedente sia un impresario di pompe funebri, lettera dell’avvocato dell’avente diritto;
per la Svezia,
certificato di morte;
certificato attestante la causa del decesso;
per il Liechtenstein,
certificato di morte;
certificato attestante la causa del decesso;
fatture quietanzate relative alle spese funerarie;
per la Norvegia,
certificato di morte.
NOTE
(1 )
Sigla del paese dell’istituzione che compila il modulo: BE = Belgio; CZ = Repubblica ceca; DK = Danimarca;
DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spagna; FR = Francia; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipro; LV = Lettonia;
LT = Lituania; LU = Lussemburgo; HU = Ungheria; MT = Malta; NL = Paesi Bassi; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portogallo;
SI = Slovenia; SK = Slovacchia; FI = Finlandia; SE = Svezia; UK = Regno Unito; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia;
CH = Svizzera.
(2 )
Indicare le generalità complete nell’ordine dello stato civile.
()
Unicamente se si tratta di un lavoratore o di un titolare (o richiedente) di pensione.
(4 )
Indicare la denominazione e l’indirizzo.
(5 )
Per le istituzioni portoghesi, compilare la pagina supplementare acclusa.
(6 )
Da compilare qualora l’assegno di morte sia chiesto ai sensi della legislazione belga e la persona che lo richiede non sia il coniuge, un
parente diretto o acquisito fino al terzo grado del defunto.
(7 )
Ove il richiedente sia un impresario di pompe funebri, occorre presentare una lettera dell’avvocato dell’avente diritto se l’indennità è
richiesta a titolo della legislazione finlandese o estone.
(8 )
Indicare l’importo nella valuta del paese di residenza del richiedente.
(9 )
Non si applica alle istituzioni irlandesi.
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