modulo per la comunicazione dei dati del conducente del veicolo

Riservato all’Ufficio
ALLA POLIZIA MUNICIPALE
SEZIONE CONTRAVVENZIONI
Piazza della Repubblica – Palazzo Satellite
98122 MESSINA
MODULO PER LA COMUNICAZIONE DEI DATI DEL CONDUCENTE DEL VEICOLO
(da compilare a cura del conducente – vedasi istruzioni sul retro)
Il sottoscritto _____________________________________________________ nato a ______________________________________ (_____)
il ______________________ e residente a _______________________________________ (_____) in _________________________________
_____________________________________________________________________________________________
c.a.p. ______________________
dopo aver preso visione e piena conoscenza del verbale di contestazione di violazione del codice della strada
n. ________________________________________________________ , consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali
nel caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi (art. 76 D.P.R. n.445/2000) sotto la propria
personale responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000,
DICHIARA
che
nelle
circostanze
di
tempo
e
di
________________________________________________________,
luogo
riportate
nel
verbale
di
contestazione
si trovava alla guida del veicolo con il quale è stata
commessa la violazione contestata. Ai fini dell’applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale
(decurtazione di punti e/o sospensione della patente di guida,
COMUNICA
di essere titolare di patente categoria: _______ n. _______________________________ rilasciata il _________________________
dalla ____________________________ di
_________________________________
e valida fino al
________________________________
dichiara inoltre: _________________________________________________________________________________________________________
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n.445/2000, ai fini dell’autenticazione della firma del sottoscrittore, si
allega alla presente dichiarazione copia fotostatica (fronte e retro) non autenticata della suddetta
patente.-
______________________,
li _____________________
Firma
__________________________________
COMPILARE IL MODULO IN STAMPATELLO ED IN MODO LEGGIBILE
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO COMUNICAZIONE DATI CONDUCENTE
Il modulo della pagina retrostante deve essere utilizzato esclusivamente dalla persona che dichiara di essere l’effettivo
conducente del veicolo al momento della violazione contestata. Alla dichiarazione deve essere allegata la copia fotostatica
della patente (fronte e retro) firmata.
Nel caso in cui il conducente sia persona diversa dal proprietario del veicolo (o altro obbligato in solido) e la dichiarazione risulti
incompleta o non firmata ovvero inviata senza fotocopia della patente di guida, il verbale di contestazione sarà rinotificato alla
persona indicata come conducente con relativo, ulteriore aggravio di spese.
Solo nel caso in cui l’effettivo conducente del veicolo non intenda compilare e sottoscrivere il modulo della pagina
retrostante il proprietario deve provvedere a fornire i dati del conducente compilando e sottoscrivendo la seguente dichiarazione:
Il sottoscritto ________________________________________________________ nato a ________________________________________ (_____)
Il ______________________ e residente a _______________________________________ (_____) in ____________________________________
_________________________________________________________________________________________________
c.a.p. ______________________
□ proprietario □ legale rappresentante o delegato (della persona giuridica intestataria) del veicolo con il
In qualità di
quale è stata commessa la violazione contestata con il verbale n.
________________________________________________________
,
consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi (art.
76 D.P.R. n.445/2000) sotto la propria personale responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000,
DICHIARA
che il conducente del veicolo al momento dell’avvenuta violazione era:
cognome e nome _________________________________________________ nato a _________________________________ (_____) Il ________________________
e residente a
c.a.p.
_______________________________________ (_____)
_______________________
rilasciata il
________________________________________________________________________________
titolare di patente di guida (se conosciuta) di categoria:
_______________________
dichiara inoltre:
in
dalla
____________________________
di
_______
_______________________
n.
_____________________________________
e valida fino al
_______________________
___________________ ____________________________________________________________________________________________________________
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n.445/2000, ai fini dell’autenticazione della firma del sottoscrittore, si
allega alla presente dichiarazione copia fotostatica (fronte e retro) non autenticata del documento di
identità personale.______________________,
li ________________________
Firma del proprietario
_________________________________________
COMPILARE IN STAMPATELLO ED IN MODO LEGGIBILE
Il presente foglio compilato: o nel modulo della pagina retrostante o, solo eventualmente, in questa pagina nella parte
sopra riportata, deve essere trasmesso ALLA POLIZIA MUNICIPALE SEZIONE CONTRAVVENZIONI Piazza della
Repubblica – Palazzo Satellite, 98122 MESSINA secondo una delle seguenti modalità:
1) consegna a mano;
2) mediante raccomandata A.R.;
3) tramite posta elettronica certificata all’indirizzo: [email protected].
L’Ufficio Relazioni con il Pubblico, della Polizia Municipale di Messina è sito in Piazza della Repubblica – Palazzo
Satellite, piano 2° ed è aperto al pubblico esclusivamente nei giorni di lunedì, mercoledì, venerdì dalle ore 08,00
alle ore 12,00.