nascere oggi… naturalmente

CAMMINI DI SOBRIETA’
DOMENICA 23 FEBBRAIO 2014
PERCORSI SULLA SALUTE
NASCERE OGGI… NATURALMENTE
Serena Paris
La nascita nel mondo
(Safe materhood programme, WHO, 2007)
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Ogni anno ci sono almeno 3.200.000 di nati morti (in gravidanza), circa 4.200.000 neonati muoiono
entro il primo mese di vita (mortalità neonatale 53‰=10 volte il mondo occidentale); più di mezzo
milione di morti materne.
Circa l’11-17% di morti materne accade durante il parto ed il 50-70% durante il post parto (entro
2 ore dal parto).
Circa il 98%di nati morti e di morti neonatali accadono nei paesi in via di sviluppo: le complicanze
ostetriche, particolarmente durante il travaglio, sono probabilmente responsabili di circa il 58%
delle perdite. L’assistenza, che può ridurre le morti materne e migliorare la salute materna, è
anche di fondamentale importanza e quindi cruciale per la sopravvivenza e la salute del neonato.
840.000 neonati hanno grave handicap psichico da asfissia intrapartum.
25 milioni di neonati nascono di peso <2500 gr ogni anno.
La nascita nel mondo
( Safe materhood programme, WHO, 2007)
•
150 milioni di gestanti ogni anno.
•
fra queste 23 milioni di gestanti hanno patologie che richiedono
trattamenti specializzati.
La nascita in “Occidente”:
4-5,1‰
•
Natimortalità:
•
Mortalità neonatale:
4,1-4,6‰
da: Uptodate, 2002
Cesdi Report 2001.
MORTALITA’ MATERNA IN OCCIDENTE
MORTALITA’ MATERNA IN OCCIDENTE
Tra gli anni Settanta e Novanta, la maggior parte dei neonati occidentali è
nata in un ambiente elettronico.
Con la nascita del monitoraggio elettronico del benessere fetale si pensò di
aumentare i livelli di sicurezza, ma il solo effetto statisticamente
significativo dell’uso dell’elettronica in travaglio di parto, rispetto al
monitoraggio
Tradizionale,fu
l’incremento
dei
tagli
cesarei
e
dell’applicazione del forcipe e nessun miglioramento negli esiti neonatali a
distanza.
(Lancet,1987 “Fetal heart rate monitoring during
Labour-too frequent intervention, too little benefit”)
In risposta al processo di industrializzazione della nascita,
dagli anni ’70 nascono movimenti per la promozione al
parto naturale
F. Laboyer: parto in acqua, “Per una nascita senza violenza”1974
M. Odent: parto in acqua, clinica di Pithivier,”Ecologia della nascita”
Ina May Gaskin: 1970 ”Spiritual Midwifery”, clinica “The farm”
Protocollo Kloosterman , parto a domicilio
J.Balaskas “Manuale per il parto attivo”1983
L.Braibanti ”Parto e nascita senza violenza”1993
Fondazione di Case Maternità:
- “La luna Nuova”, Milano
- “Casa maternità di Montallegro”, M. Campiotti
- “Il Nido”di Bologna
- “La Margherita” di Firenze
Ø P. Maghella , MIPA
Ø V.Schmid: - “Scuola Elementale di arte Ostetrica”
- “Il Marsupio” formazione delle ostetriche per ostetriche
- “D&D” Il giornale delle Ostetriche 1993
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
“Obiettivo
delle cure perinatali è di ottenere
una mamma e un bambino sano con il livello di
cure più basso compatibile con la sicurezza”
OMS 1985
“La
gravidanza è un normale processo fisiologico e, come
tale, ogni intervento offerto dovrebbe avere dei benefici
conosciuti ed essere accettato dalla gestante …”
NCC WCH “Antenatal care 2008”
La nascita in Italia
…Alcuni dati…..
Chi fornisce l’assistenza ? La realtà italiana
“Indagine conoscitiva sul percorso nascita” (ISS, 2008-2011):
Ø
Ø
Ø
60 ASL in 15 regioni 7640 questionari (87%) di risposta
99,6% le gestanti seguite in gravidanza
- 33,8% ginecologo ospedaliero (libera prof.)
- 44,7% ginecologo privato
- 11% ginecologo SSN
nb.: 3% ostetrica (Lombardia, Emilia R., Toscana,Piemonte)
94,3% 1° visita entro il primo trimestre
- 7,2 n° medio visite/gravidanza (indipendentemente dal rischio)
- 6,8 n° medio ecografie (Nord-Europa: n°2)
S. Donati, A. Giusti: Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. ISS 2004
S. Donati, A. Giusti: Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. ISS 2004
L’assistenza delle ostetriche o dei medici di famiglia, comparata con quella
effettuata da ostetrici-ginecologi, è associata ad un miglior gradimento della
assistenza da parte delle gestanti. (*)
Nel gruppo di donne (15000) seguite dall’ostetrica e/o dal medico di famiglia
si rileva:
Ø
una incidenza invariata di mortalità e morbilità perinatale;
Ø
nessuna variazione degli esiti perinatali quali:
- incidenza del TC
- anemia
- infezioni vie urinarie
- emorragie post-partum
(*) da: “Saperidoc.it”: Villar J., Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy.
(Cochrane Rewiew). In: The Cochrane Library, n°2, 2003
Chi fornisce l’assistenza ? La realtà italiana
Ø
counselling prenatale: eseguito nel 94,2% delle donne >40aa
Ø
corsi di “accompagnamento alla nascita”: solo 1/3 delle donne vi partecipa
Ø
luogo del parto
- 92% ospedale
- 2% clinica
- 5,8% convenzionato
- 0,2% domicilio (Toscana e Piemonte)
Ø
tasso di TC: 35,5%(*) di cui: 47,6% cliniche private
28,5% ospedali pubblici
Ø
allattamento al seno:
- 6,5% a sei mesi di vita del neonato
(*) Ministero della Salute: 38% 2012
S. Donati, A. Giusti: Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. ISS 2004
v
S. Donati, A. Giusti: Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. ISS 2004
PSN 2011
Ministero della Salute
Obiettivo: Promozione e miglioramento della qualità, della sicurezza e
dell’appropriatezza degli interventi sanitari nel percorso nascita e per la
riduzione dei TC.
….
§
integrazione territorio-ospedale per garantire la presa in carico, la
continuità assistenziale, l’umanizzazione della nascita;
§
formazione degli operatori;
§
istituzione di una funzione di coordinamento permanente per il percorso
nascita, un Comitato per il Percorso Nascita
Coerenza con programma del “Safe Motherhood” OMS nel quale si sottolinea
l’importanza di predisporre servizi caratterizzati da un approccio integrato,
secondo un modello sociale di salute e sostenuto da modalità operative basate
sull’offerta attiva, operanti mediante relazioni di comunicazione secondo il modello
di presa di coscienza delle donne.
15 raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità
(Estratte dal documento del maggio 1985 "TECNOLOGIA APPROPRIATA PER LA
NASCITA" dell'O.M.S.)
•
Le seguenti raccomandazioni si basano sul principio che ogni donna ha il diritto a ricevere un'assistenza
prenatale appropriata e che la donna deve svolgere un ruolo centrale in tutti gli aspetti di questa
assistenza, compresa la partecipazione nel pianificare, nel portare avanti e nel valutare l'assistenza
stessa; e che i fattori sociali, emotivi e psicologici sono estremamente importanti per un'assistenza
appropriata. La nascita è un fenomeno naturale e normale.
Per il benessere psicologico della neo-madre deve essere assicurata la presenza di una persona di sua
scelta (familiare o non) e poter ricevere visite nel periodo post-natale.
•
A tutte le donne che partoriscono in una struttura deve venir loro garantito il rispetto dei loro valori
e della loro cultura.
•
L'induzione del travaglio deve essere riservata solo per specifiche indicazioni mediche ed in nessuna
regione geografica si dovrebbe avere un tasso superiore al 10%.
•
Non c'è nessuna prova che dopo un precedente cesareo sia richiesto un ulteriore cesareo per la
gravidanza successiva. Parti vaginali, dopo cesareo, dovrebbero venir incoraggiati.
•
Non c'è nessuna indicazione per la rasatura del pube e per il clistere prima del parto.
•
La rottura artificiale delle membrane, fatta di routine, non ha nessuna giustificazione scientifica e, se
richiesto, si raccomanda solo in uno stadio avanzato del travaglio.
•
Durante il travaglio si dovrebbe evitare la somministrazione routinaria di farmaci se non
per casi specifici.
•
Il monitoraggio elettronico fetale, fatto di routine, deve essere eseguito solo in situazioni
mediche particolarmente selezionate e nel travaglio indotto.
•
Si raccomanda di non mettere la donna nella posizione supina durante il travaglio e parto.
Si deve incoraggiare la donna a camminare durante il travaglio e a scegliere liberamente la
posizione per lei più adatta al parto.
•
L'uso sistematico dell'episiotomia non è giustificato.
•
Il neonato in salute deve restare con la madre ogni volta che le condizioni dei due lo
permettano. Nessun processo di osservazione della salute del neonato giustifica la
separazione dalla madre.
•
Si deve promuovere immediatamente l'inizio dell'allattamento persino prima che sia
lasciata la sala parto.
•
L'allattamento costituisce l'alimentazione normale ed ideale del neonato e dà allo sviluppo
del bambino basi biologiche ed effetti impareggiabili.
•
In gravidanza si raccomanda un'educazione sistematica sull'allattamento al seno, poichè
attraverso un'educazione ed un sostegno adeguato tutte le donne sono in grado di allattare
il proprio bambino al seno.
Si deve incoraggiare le madri a tenere il bambino vicino a loro e di offrirgli il seno ogni
volta che il bimbo lo richiede. E si raccomanda di prolungare il più possibile l'allattamento al
seno e di evitare il complemento di aggiunte. Una madre in buona salute non ha bisogno di
alcun complemento fino a 4/6 mesi di vita del bambino.
E’ importante disturbare
il meno possibile madre e
neonato durante la
nascita
Chi fornisce l’assistenza ?
“ Modelli che prevedono la conduzione dell’ostetrica e del medico di base
(GP) dovrebbero essere offerti alle donne con gravidanze non complicate. Il
coinvolgimento di routine dei ginecologi-ostetrici nell’assistenza alle donne
con gravidanze non complicate non risulta migliorare gli esiti perinatali,
rispetto al loro coinvolgimento se e quando insorgono complicazioni”. (A)
FISIOLOGIA E RISCHIO: LA SELEZIONE DELLE GRAVIDANZE E’ POSSIBILE
Ostetricia: operatori che lavorano nella fisiologia.
10%-30% Situazioni a rischio
10% Franca patologia
E’ indispensabile la selezione per evitare che il livellamento
assistenziale della normalità con il rischio abbia delle ricadute che si
ripercuotono negativamente sia a livello sanitario sia in generale a
livello sociale e culturale.
A.L.Regalia e al. 2000
POSSIBILI RICADUTE
IATROGENE: interventi utili nella patologia possono essere dannosi nella
fisiologia
ORGANIZZATIVE: esercitare uno stesso livello di sorveglianza nel basso
rischio abbassa il livello nell’alto rischio: si instaura l’abitudine ad un rigore
assistenziale poco marcato in quanto nella maggioranza dei casi privo di
conseguenze cliniche.
SOCIALI: l’uso estensivo di esami ugualmente prescritti nelle condizioni di
fisiologia e nell’alto rischio, da una parte allontana nelle donne il concetto di
normalità, dall’altra rende sempre meno accettabile socialmente l’eventualità
di un esito infausto anche quando questo è imprevedibile.
PSICOLOGICHE: l’intervento sistematico di medici e ostetriche durante il
percorso fisiologico alimenta il senso di inadeguatezza….
PROFESSIONALI: la mancanza di differenziazione in termini di
responsabilità determina una frustrazione di entrambi i ruoli:
A.L.Regalia e al. 2000
Sembrerebbe ragionevole avere dei comportamenti diversi in funzione
delle caratteristiche del percorso nascita. Ma esistono degli ostacoli ad
adoperare compiutamente questa selezione.
IL CONTESTO: l’ospedalizzazione condiziona le procedure assistenziali,
i ritmi, le scelte degli operatori in modo sostanziale.
LA FORMAZIONE DEGLI OPERATORI: la fisiologia è ormai poco
conosciuta e riconosciuta.
L’ATTUALE ORGANIZZAZIONE: un’ostetricia tecnocratica non si concilia
facilmente con la semplicità della normalità.
A.L.Regalia e al. 2000
Salute in quanto tale e non “assenza di malattia”
q
“la salute non è propriamente un sentirsi, ma un esserci, un essere nel mondo,
un essere insieme agli altri uomini ed essere occupati attivamente e
gioiosamente dai compiti particolari della vita… “
H.G.Gadamer, Dove si nasconde la salute, 1993
q
Gli attuali valori sociali nella riproduzione, la scelta del figlio cercato,
programmato, indagato in tutti i particolari per garantirne la salute fisica e
psichica, rendono sempre più conniventi le stesse coppie con la logica della
medicalizzazione, considerata garante di salute intesa come “assenza di
malattia”…
G.Cosmacini, Il mestiere di medico2000
“L’assistenza deve essere in grado di coinvolgere le persona in
un processo di riflessione al fine di promuovere, alla luce delle
nuove conoscenze proposte e valutate criticamente,
consapevolezza e competenza per scelte responsabili e
autonome. Si tratta quindi, di un vero e proprio
PROCESSO DI EMPOWERMENT
con la finalità di valorizzazione del patrimonio di salute”.
M. Grandolfo, Istituto Superiore di Sanità
J. Baker ..” ogni ostetrica che aiuta una donna a vivere
la nascita del suo bambino nel rispetto della loro integrità,
che accompagna una donna nella sua gravidanza e le
indica la strada del suo corpo, che sostiene
una madre in esogestazione nel legame con il suo bambino, che aiuta una donna a
ricomporre la sua esperienza di parto,
guarisce la nascita,favorisce la rinascita e contribuisce a
reintegrare la donna smembrata.”
“… Quando una coppia mette al mondo un figlio fa un salto
mortale, si butta in un gesto di grande coraggio …. ha scommesso
sui legami.
Fare un figlio vuol dire credere nel futuro, credere che si può
avere una speranza e puntare sui legami.
Tutti dobbiamo sentire la vocazione a creare, a generare la vita,
…..la speranza …”
“… Essere uomini vuol dire nascere...”
Don Sergio Colombo
Omelia 15 Aprile 2012