UI - Medi K

TERAPIA DELLA INCONTINENZA
URINARIA FEMMINILE : RUOLO
DELLA RIABILITAZIONE
Dott. Francesco Bernasconi
U.O.C. di Ostetricia e Ginecologia
Ospedale di Carate Brianza
IPOSTENIA DEL PAVIMENTO PELVICO
RIABILITAZIONE
PELVI-PERINEALE
OVERACTIVE PELVIC
FLOOR
IPOSTENIA DEL PAVIMENTO
PELVICO

UROLOGICO
- incontinenza urinaria da sforzo
- incontinenza urinaria da urgenza
- incontinenza urinaria mista

GINECOLOGICO

COLON-PROCTOLOGICO
- prolasso genitale
- incontinenza
fecale
- stipsi rettale
OVERACTIVE PELVIC FLOOR

UROLOGICO

COLON-PROCTOLOGICO - incontinenza fecale
–
-
incontinenza urinaria da urgenza
ritenzione urinaria
cistite interstiziale
- dissinergia del pubo-rettale
- anismo

SESSUOLOGICO
- vaginismo
- dispareunia
- dolore pelvico cronico

LA RIABILITAZIONE PELVI-PERINEALE
DOVREBBE/DEVE ESSERE SEMPRE
UTILIZZATA PRE-OPERATORIAMENTE IN
TUTTI /TUTTE LE PAZIENTI AFFETTE DA
UN DISFUNZIONE DEL PAVIMENTO
PELVICO DI TIPO DEFICITARIO E/O
DISFUNZIONALE
QUALE E’ IL RUOLO DELLA TERAPIA RIABILITATIVA
EFFICACE
NON INVASIVA
ASSENZA DI
EFFETTI
COLLATERALI
LA TERAPIA RIABILITATIVA
E’ IL PRIMO STEP TERAPEUTICO
DA PROPORRE ALLA PAZIENTE AFFETTA DA UNA
DISFUNZIONE PERINEALE
In particolare la chinesiterapia e il counselling,
coadiuvate se necessario dalle altre tecniche
riabilitative

PREVENZIONE TERZIARIA

PREVENZIONE SECONDARIA

PREVENZIONE PRIMARIA
Health after Childbirth


Postal questionnaire returned by 11701 women 1-9
years after delivery.
47% reported at least one new symptom within 3
months of delivery lasting for more than 6 weeks.
“Childbirth must be far and away the major cause
of chronic health problems among women of
child-rearing years.”
MacArthur et al 1991
“ Pelvic floor trauma is a reality, not a myth. The
identification of women at high risk for deliveryrelated pelvic floor trauma should be a priority for
future research in this field.”
Dietz H.P. Curr Opi Obst Gynec 2006 (18) 528-37
Il danno ostetrico perineale
non può essere evitato,
ma può essere limitato, adottando
strategie preventive e terapie
integrate

Zacharin R.F. (1985)
developed a vector
diagram to show the
dispersion of
abdominal forces into
the pelvis.
EVENTO OSTETRICO
E PAVIMENTO PELVICO

Quattro tipi di lesione
• Danno muscolare
danno miogenico diretto dell’elevatore dell’ano e degli sfinteri
• Danno Nervoso
trauma alle strutture di innervazione dei muscoli del pavimento
pelvico
• Danno connettivale
trauma alla fascia endopelvica e alle sue connessioni all’elevatore
dell’ano, con allargamento dello jato urogenitale
• Danno vascolare
ischemia muscolo-fasciale
It has described relative risk of developing
pelvic floor dysfunction of 10.8 during
pregnancy and puerperium.
It is estimated that 4–25% of primiparous
women suffer from fecal incontinence in the
postpartum period , while 26% develop
stress urinary incontinence and 52% have
some degree of anterior vaginal wall
prolapse after the first vaginal birth .
DANNO INEVITABILE
DANNO EVITATO
• Identificare i fattori di rischio perineale
• Migliorare l’assistenza ostetrica
• Riabilitare
Centri partecipanti:






ARNAS Garibaldi-Nesima Catania
Ospedale Civile - Brescia
Ospedale Civile - Desio
Ospedale V. Fassi - Lecce
Ospedale S.Maria della Misericordia - Udine
Ospedale Loreto Mare- Napoli
Risultati
Incontinenza urinaria
12 mesi
n. donne
post-partum
327 960
- 34%
3mesi
161-744
21%

Prevalenza

risolve spontaneamente nel 50% dei casi



48 -475
10.1%
Epoca di insorgenza:
già presente in gravidanza 70%
de novo 30%
Le forme più gravi sono quelle ad insorgenza gravidica
Incontinenza anale
post-partum
475
960
3mesi
744
12 mesi
Prevalenza
255-26% 121-16% 49-
tipologia
gas
liquidi
solidi
8%
2%
0.3%
10.3%
Insorgenza
in egual misura in gravidanza e dopo il parto
il 25% delle donne sintomatiche presenta forme associate di IU ed IA
POP
A
12 mesi l’11% delle donne con PV
presenta un descensus del segmento
anteriore di grado 1° o 2° (Half Way Sistem)

Ipermobilità uretrale nel 32% del campione
in esame
 Significativa
correlazione tra descensus
anteriore,ipermobilità uretrale ed
incontinenza urinaria persistente
conclusioni
Ruolo determinante
fattori costituzionali:
BMI e familiarità
presenza del sintomo
in gravidanza ed a 3 mesi
DANNO INEVITABILE
DANNO EVITATO
• Identificare i fattori di rischio perineale
• Migliorare l’assistenza ostetrica
• Riabilitare
PREVENZIONE INTRA-PARTUM




1.Fattori non modificabili:
-anatomia della donna
-carnagione, razza
-caratteristiche dei genitali femminili




-primo parto (OR 2.4 IC 1.5 – 3.7)
-posizione occipito posteriore (OR 2.1 IC 1.0 4.5)
-parto operativo con ventosa (OR 2.7 IC 1.6 4.6)
-elevato peso del neonato (OR 1.001 IC 1 1.001)
RISPETTO DEI TEMPI E DELLA
PRIVACY







Cura dell’ambiente
Evitare visite vaginali inutili
Chiedere permesso e collaborazione per la visita
Proteggere l’intimità coprendo i genitali
Toccare il meno possibile
Rispettare il vissuto della donna
Favorire le posizioni che rispettano l’anatomia
del bacino e la cultura della donna

2.Fattori modificabili
FATTORI DI PROTEZIONE
FATTORI DI RISCHIO
•
•
Massaggio perineale prenatale
(Labrecque et al. 1999; Shipman et al. 1997)
•
“Hands poised”
(Mayoehorhofer et al. 2002)
•
Uso dell’acqua calda
“Ironing out” o massaggio perineale
durante il secondo stadio del
travaglio.
( Enkin et al. 2000)
•
“Hands on”
(Mayoehorhofer et al. 2002)
(Dahlen et al, 2007)
•
• Spinta libera
(Albers et al. 2006)
• Posizione materna
(Eason et al. 2000; Renfrew et al. 1998 ; Albers
et al. 1999)
(Soong, Barnes, 2005)
Episiotomia
• Spinta direzionata
(Albers et al. 2006)
• Traumi perineali precedenti
(Albers et al. 2006)
• Grado di educazione materna
elevata
(Albers et al. 2006)
.
Primi cenni di cura del perineo

Sorano da Efeso (98-138 A.C):
“...si deve calmare il dolore toccando con le
mani calde, poi si deve inzuppare un
tessuto con olio caldo di oliva e porlo sui
genitali per tenerli impregnati...

Justine Siegemund XVII secolo:
“...non si deve assolutamente allungare o dilatare
(i genitali) con le dita. Questo è un errore
comune. Questo continuo allungamento
danneggia i genitali femminili e causa gonfiore
prima dell'espulsione della testa fetale. Poi il
dolore dovuto al passaggio della testa è
maggiore a causa del gonfiore e del danno dei
genitali.”



Incoraggiare la spinta solo a dilatazione completa;
Rispettare i tempi fisiologici del periodo espulsivo anche
se prolungati ;
Favorire le posizioni libere anche durante il periodo
espulsivo del parto;

Favorire le spinte libere;

Evitare la manovra di Kristeller


Evitare l’episiotomia di routine , se necessaria
paramediana
Corretto disimpegno della parte presentata e delle spalle
Intrapartum care NICE 2007 “ Care of healthy women and their babies during childbirth
DANNO INEVITABILE
DANNO EVITATO
• Identificare i fattori di rischio perineale
• Migliorare l’assistenza ostetrica
• Riabilitare
Prevention
 Elective Caesarean section ?
 Obstetric management ?

Need for strategies to treat and rehabilitate
pelvic floor

 Pelvic floor muscle training
Effect of PFM exercise during pregnancy
- urinary incontinence
 Sampselle et al 1998
 exercise   UI
 Hughes et al 2001
– strength
 exercise  – UI
 Reilly et al 2002
 exercise   UI
 Gorbea et al 2004
– strength
 exercise   strength
 UI
 exercise   UI
 Woldringh et al -2006
 exercise  – UI
 Mørkved et al 2003
Effect of PFM exercise after delivery / follow up
 Sleep & Grant -87
 exercise
 Mørkved & Bø -97, -2000*
 exercise   strength
 – UI
 Glazener et al -01, 05
 UI /  UI
 exercise  – strength
 UI
 exercise  – strength
 UI
 exercise   UI / – UI
 Chiarelli & Cockburn -02, -
 exercise   UI / – UI
 Wilson & Herbison -98
 Meyer et al -01*
04
 Dumoulin et al -04
 Ewings et al -05
 exercise 
– strength
 UI
 exercise  – UI
Primary outcome measure:
Urinary incontinence once per week or more
(Mørkved et al. Obstst Gynecol 2003;101:313-9)
Training group
n
36 weeks of pregnancy
0.005
3 months after delivery
0.014
* -square test
N=148
%
48
29
Control group
n
N=153
32
20
%
74
49
48
32
P*

PREVENZIONE TERZIARIA

PREVENZIONE SECONDARIA

PREVENZIONE PRIMARIA
RACCOMANDAZIONI I.C.I.
GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE
Anamnesi e
valutazione
dei sintomi
Valutazione
clinica
Diagnosi
presunta
Trattamento
Incontinenza
durante
attività fisica
Incontinenza
di
tipo misto
Incontinenza
con urgenza
e/o frequenza
• Valutazione generale
• Diario minzionale e questionari sintomatologici
• Valutare qualità di vita e desiderio di terapia
• Esame obiettivo: addominale, pelvico, neurologico
sacrale e stato estrogenico (se atrofico: trattare)
• Test della tosse per dimostrare incontinenza da sforzo
• Es. urine ± urinocoltura: se infetta, trattare e rivalutare
• Valutare il RPM (esame obiettivo o ecografia)
INCONTINENZA
DA SFORZO
(deficit
sfinterico)
INCONTINENZA
MISTA
Trattare inizialmente il
problema
predominante
INCONTINENZA
DA URGENZA
(iperattività
detrusoriale)
Verificare livello estrogeni e trattare appropriatamente.
Interventi sugli stili di vita Chinesi terapia. Training vescicale
Altre terapie fisiche, devices
Antimuscarinici
Duloxetina
Fallimento
Incontinenza “complicata”
• Recidiva
• Associata a:
•Dolore
•Ematuria
•Infezioni ricorrenti
•Sintomi di svuotamento
•Radioterapia pelvica
•Chirurgia pelvica
radicale
•Fistola
Fallimento
GESTIONE SPECIALISTICA
Se si trovano altre
anomalie come:
• PVR elevato
• Prolasso
• Masse pelviche
SITUAZIONE COMPLESSA










Dolore vescicale significativo
Ematuria significativa
Infezioni ricorrenti
Incontinenza post-chirurgica o postradioterapia
Sospetto di fistola urinaria
Diabete e neuropatia
Residuo post-minzionale significativo
Patologia genitale significativa associata
Fallimento della terapia conservativa
Indicazione alla terapia chirurgica
CONDIZIONE CLINICA PRESUNTA
(anamnesi, sintomi, segni, val.clinica)
Approfondimento
diagnostico
strumentale
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA
DELLA CONDIZIONE CLINICA
Indicazione terapeutica conservativa
VALUTAZIONE CLINICA
VALUTAZIONE
CLINICA






Valutazione generale/anamnesi patologica
Diario minzionale e score sintomatologici
Valutazione della qualità della vita e della
desiderabilità di un trattamento
Esame fisico (addominale,pelvico,neurologico,stato
orm.)
Test della tosse
Identificazione di residuo post-minzionale
Incontinenza
da sforzo
Vescica
iperattiva
Incontinenza
mista
Incontinenza
da sforzo
Incontinenza
mista
Vescica
iperattiva
Trattamento
Modifiche dello stile di vita
Rieducazione vescicale
Riabilitazione del pavimento pelvico
Altre terapie fisiche
Dispositivi interni
Duloxetina
Antimuscarinici
(anticolinergici)
APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO
TECNICHE RIABILITATIVE
 Chinesiterapia
 Elettrostimolazione
 Biofeedback



Coni vaginali
Tecniche comportamentali ( "bladder
training”)
Agopuntura.
TECNICHE RIABILITATIVE
PRESUPPOSTI
FISIOPATOLOGICI
 MECCANISMO D’AZIONE
 FATTORI DI RISCHIO DI
FALLIMENTO
 RISULTATI
 INDICAZIONI

RISULTATI

Tutte le tecniche riabilitative oggi
utilizzate (fisiochinesiterapia , coni
vaginali , elettrostimolazione
funzionale , biofeedback) ,
singolarmente utilizzate o
somministate in associazione , si
sono dimostrate efficaci nel
migliorare la IU (percentuali di
successo, guarigione e/o
miglioramento, che vanno dal 32%
al 76% )

Non esistono attualmente elementi
precisi sui reali vantaggi
terapeutici indotti da una
somministrazione combinata di
tutte le tecniche riabilitative a
nostra disposizione nè un accordo
unanime sulla possibilità di
migliorare significativamente i
risultati attraverso una precisa ed
accurata selezione delle pz. da
trattare

L’unica associazione positiva
dimostrata è rappresentata dalla
motivazione e dalla compliance
della paziente al protocollo
riabilitativo adottato

Da una ampia revisione della
letteratura sembra possibile
affermare che la chinesiterapia
rappresenti l’approccio
terapeutico da prediligere e
che un eventuale approccio
olistico possa offrire
percentuali di successo
superiori.
QUALE E’ LA EFFICACIA
DELLA TERAPIA RIABILITATIVA
L’efficacia della chinesiterapia nella
incontinenza urinaria femminile
è provata dalla medicina basata
sull’evidenza (livello 1)
Quanto ?
Risultati significativamente positivi
nel 60/70% dei soggetti
RIEDUCAZIONE
E
RIABILITAZIONE
=
Rendere nuovamente abile una persona
di controllare la fuoriuscita delle urine
attraverso un percorso personalizzato
atto a migliorare o compensare
ciò che non funziona nel sistema
Risultati a medio termine di uno studio
multicentrico sulla terapia riabilitativa
nell’incontinenza urinaria femminile


riportare i risultati a breve-medio
termine di un protocollo riabilitativo
olistico, somministrato in regime
ambulatoriale con trattamento singolo o
di gruppo, in una popolazione di
pazienti trattate in tre presidi
ospedalieri dell’Alta Brianza (DesioSeregno, Costa Masnaga, Erba)
valutare i possibili fattori prognostici di
successo osservati.


225 pazienti consecutive giunte
per il trattamento riabilitativo
dell’incontinenza urinaria durante
un periodo di 4 anni (1998-2002).
Tutti i casi selezionati sono stati
preventivamente sottoposti ad un
work-up uro-ginecologico
completo
RISULTATI DEL TRATTAMENTO
esito
n° pz.
%
esito = 1
61
27,1%
esito = 2
58
25,8%
esito = 3
106
47,1%
totale pz.
225
RISULTATI
VAS Iniziale vs VAS Finale
60
50
%
40
VAS Iniziale
30
VAS Finale
20
10
0
0--3
4--6
PAD
7--10
PAD Iniziale vs PAD Finale
90
80
70
%
60
50
PAD Iniziale
40
PAD Finale
30
20
10
0
0
1
2
PAD
3
STRESS Iniziale vs STRESS Finale
60
50
%
40
ST RESS Iniziale
30
ST RESS Finale
20
10
0
0
1
2
PAD
3
4
KING
40,00%
20,00%
0,00%
-20,00%
Serie1
-40,00%
-60,00%
-80,00%
-100,00%
1
SF36
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
SF36
10,00%
0,00%
-10,00%
-20,00%
-30,00%
1
ESITO
TIPO I.U.
GSI
MISTA
URGE
1
N° Pz
26
28
7
2
%
27,66%
27,18%
25,00%
N° Pz
28
26
4
3
%
29,79%
25,20%
14,30%
N° Pz
40
49
17
%
42,50%
47,60%
60,70%
TOTALI
N° Pz
94
103
28
ESITO
ETA'
<40
41-50
51-60
>61
1
N° Pz
12
19
18
12
2
%
25,53%
31,67%
29,03%
21,43%
N° Pz
14
14
13
17
3
%
29,79%
23,33%
20,97%
30,36%
N° Pz
21
27
31
27
%
44,68%
45,00%
50,00%
48,21%
TOTALI
N° Pz
47
60
62
56
ESITO
1
ETA FERTILE
MENOPAUSA
ETA FERTILE
MISTA
MENOPAUSA
ETA FERTILE
URGE
MENOPAUSA
GSI
N° Pz
16
10
9
19
3
4
2
%
28,07%
27,03%
23,08%
29,69%
30,00%
22,22%
N° Pz
18
10
8
18
1
3
3
%
31,58%
27,03%
20,51%
28,13%
10,00%
16,67%
N° Pz
23
17
22
27
6
11
%
40,30%
46,00%
56,41%
42,19%
60,00%
61,11%
TOTALI
N° Pz
57
37
39
64
10
18
EMG-biofeedback assisted pelvic floor
muscle training is an effective therapy of
stress urinary or mixed incontinence: a 7year experience with 390 patients.

All 390 women with stress (80%) or mixed
(20%) urinary incontinence treated in the
pelvic floor reeducation program at our
clinic between September 1996 and March
2003 were evaluated.
Dannecker C Arch Gynecol Obstet. 2005

Long-term results (questionnaire) for all
patients: the average follow-up time was
2.8 years (range: 3 months to 7 years).
Three hundred and twelve (80%) of the
questionnaires returned. Seventy-one
percent of them self-reported a persisting
improvement of their incontinence
symptoms.


Thirteen percent of all women
underwent incontinence surgery following
the completion of conservative therapy
An intensive and EMG-biofeedback
assisted PFMT is very effective. Often,
avoidance of surgery is possible.
Behavioral vs drug treatment for urge urinary
incontinence in older women: a randomized
controlled trial

Behavioral treatment, which yielded a
mean 80.7% reduction of incontinence
episodes, was significantly more effective
than drug treatment (mean 68.5%
reduction; P=.04) and both were more
effective than the placebo control
condition (mean 39.4% reduction; P<.001
and P=.009, respectively).
Burgio KL JAMA. 1998


Patient-perceived improvement was
greatest for behavioral treatment (74.1%
"much better" vs 50.9% and 26.9% for
drug treatment and placebo, respectively).
Only 14.0% of patients receiving
behavioral treatment wanted to change to
another treatment vs 75.5% in each of the
other groups.
Behavioral and drug therapy for
urinary incontinence.

In a randomized, controlled trial
comparing biofeedback-assisted behavioral
therapy and drug therapy with oxybutynin,
both types of therapy were superior to
placebo in older, community-dwelling
women with urge or mixed incontinence.
Goode PS Urology 2004

Behavioral therapy significantly reduced
incontinence compared with oxybutynin
therapy (80.7% vs 68.5%, P = 0.04).
Patients expressed high levels of
satisfaction with behavioral therapy, and
97% were willing to continue this therapy
indefinitely, compared with 55% receiving
drug therapy.

In a trial of combination therapy, patients
who received both drug and behavioral
therapy experienced significant clinical
improvements compared with the
effects of monotherapy with either
treatment.
CHINESITERAPIA
VS ALTRE TERAPIE
Livelli di evidenza 2-3 che
PFMT / CONI POTREBBERO ESSERE DI EFFICACIA SIMILARE NELLA
IUS

PFMT /ES PFMT POTREBBE ESSERE MEGLIO DELLA ES NELLA IUS

PFMT /BT POTREBBE ESSERE DI EFFICACIA SIMILARE NELLA IUS,
IUM E IUU



PFMT POTREBBE ESSERE MEGLIO DELLA OSSIBUTININA NELLE
DONNE CON OAB O MISTA
PFMT POTREBBE ESSERE MENO EFFICACE DELLA CHIRURGIA
EFFICACIA
BIOFEEDBACK
GRADO B
L’aggiunta di BFB a PFMT
non è più efficace della sola PFMT
ELETTROSTIMOLAZIONE





QUALE ELETTROSTIMOLAZIONE?
Stimolazione endocavitaria
(anale/vaginale)
Stimolazione transcutanea perineale
Stimolazione clitoridea/dorsale del pene
Stimolazione del n. tibiale (SANS)
Stimolazione transcutanea della radice di
S3
EFFICACIA
CONI VAGINALI

Insufficienti evidenze su efficacia dei coni nella IUS
(miglioramento soggettivo ma non nel n° di fughe)


Evidenza level 2 che l’utilizzo dei coni non aggiunga
beneficio alla sola terapia con PFMT nella IUS
Evidenza level 1 che coni ed ES siano ugualmente efficaci
nella IUS

Assenza di dati nella OAB
EFFICACIA
STIMOLAZIONE MAGNETICA
QUALE STIMOLAZIONE MAGNETICA?
•Sacrale
•Perineale
•Continua
•Acuta
•Quali parametri?

Insuff..evidenza sulla efficacia della SM
 Potrebbe essere utile nel trattamento
della IU (grado C)
GRAZIE DELL’ATTENZIONE !!!