Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno

Transcript

Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard
del Regno Unito
Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e
microrganismi morfologicamente simili
Emesso da the Standards Unit, Microbiology Services Division,PHE
Batteriologia - Identificazione | ID 4 | Emissione no:2.3 | Data emissione: 10.03.14 | Pagina 1 di 26
© Crown copyright 2014
Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili
Ringraziamenti
Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for
Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in
collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica del
Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web
http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnerships. Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi
gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare
http://www.hpa.org.uk/SMI/WorkingGroups).
Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori di
riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si
ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici.
Per ulteriori informazioni contattare:
Standards Unit
Microbiology Services Division
Health Protection Agency
61 Colindale Avenue
London NW9 5EQ
E-mail: [email protected]
Website: http://www.hpa.org.uk/SMI
Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la
collaborazione di:
Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 2 di 26
UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency
Contenuti
RINGRAZIAMENTI .....................................................................................................................2
TABELLA MODIFICHE ..............................................................................................................4
RICERCHE MICROBIOLOGICHE STANDARD DEL REGNO UNITO: SCOPO E
OBIETTIVO.................................................................................................................................5
SCOPO DEL DOCUMENTO ......................................................................................................8
INTRODUZIONE .........................................................................................................................8
INFORMAZIONE TECNICA/LIMITAZIONI ...............................................................................13
1
CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA .......................................................................14
2
MICRORGANISMI BERSAGLIO .....................................................................................14
3
IDENTIFICAZIONE ..........................................................................................................16
4
IDENTIFICAZIONE SI STREPTOCOCCHI ED ENTEROCOCCHI .................................20
5
REFERTAZIONE ............................................................................................................21
6
INVIO .............................................................................................................................22
7
NOTIFICA ALLA PHE O EQUIVALENTE .......................................................................23
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................24
NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for
Microbiology Investigations. L’accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio 2011. Informazioni più
dettagliate sull’accreditamento possono essere consultate: www.nice.org.uk/accreditation.
Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : www.nice.org.uk/accreditation
Tabella delle Modifiche
Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono
specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la E-mail:
[email protected]
I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il sistema
locale di gestione della qualità.
9/10.03.14
Emissione eliminata. no
2.2
Emissione inserita no.
2.3
Sezione(i) interessate/Pagina no. Modifica.
Il documento è stato inserito in un nuovo formato che
evidenzia il passaggio della Health Protection Agency alla
Public Health England.
Prima pagina ridisegnata.
Documento intero .
Rinominata la pagina di “Stato come Scopo” e Obiettivo
ed aggiornata in modo appropriato.
I loghi delle organizzazioni professionali sono stati
revisionati ed aggiornati.
Revisionati e aggiornati Standard di sicurezza e referenti
delle denunce
Il contenuto scientifico rimane invariato.
Modifica No/Data.
8/21.10.11
Emissione eliminata. no
2
Emissione inserita no.
2.1
Sezione(i) interessate.
Modifica.
Intero documento
Documento presentato in nuovo formato.
Bibliografia
Bibliografia In parte aggiornata.
Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito#:
Scopo e Obiettivo
Utilizzatori delle SMI
• Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai
professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive.
• Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio
riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni
forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di tests appropriati da parte
dei reparti ospedalieri.
• Le SMI forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della
sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la
salute (sia clinica che pubblica) per la propria popolazione.
Informazioni di Base per le SMI
Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del
processo diagstico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di
laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati).
Gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle
indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi
differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono
metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione della
prova, la garanzia della qualità, la definizione dell'incertezza della determinazione.
La Standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di
garantire in tutto il Regno Unito strategie d’indagine equivalenti nei diversi laboratori ed è una condizione
essenziale per interventi nel campo della sanità pubblica, della sorveglianza, e per le attività di ricerca e
di sviluppo. Nel Regno Unito le SMI rappresentano strategie omogenee per le prove diagnostiche e la
programmazione degli interventi di sanità pubblica
Collaborazione Paritaria
La preparazione e stesura delle SMI è effettuata mediante collaborazione paritaria fra PHE, NHS, Royal
College of Pathologists e le organizzazioni professionali.
L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sito
http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnershipshttp. L'inclusione del logo di una organizzazione in una SMI
implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I rappresentanti delle
organizzazioni professionali fanno parte del comitato direttivo e dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le
SMI. Le opinioni dei rappresentanti possono non essere rigorosamente conformi a quelle dei membri
delle organizzazioni a cui appartengono né a quelle delle loro organizzazioni. I rappresentanti prescelti
rappresentano uno strumento bidirezionale per la consultazione e dialogo. Le opinioni espresse sono
ricercate con un processo di consultazione.
Le SMI sono sviluppate, revisionate ed aggiornate con un ampio processo di consultazione
#
Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical
Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica.
Assicurazione di Qualità
Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ha accreditato la procedura utilizzata dai
Gruppi di Lavoro per produrre le SMI L’accreditamento è applicabile a tutte le linee guida prodotte
dall’Ottobre del 2009. La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008.
Le SMI rappresentano una procedura standard di buona qualità pratica alla quale si devono attenere
per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le
SMI sono accreditate dal NICE e non rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più alto
livello di complesse indagini di laboratorio disponibili nel Regno Unito. Utilizzando le SMI, i laboratori
dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le
SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti dell’accreditamento con la promozione di procedure
d’elevata qualità che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo
sviluppo del metodo. Queste stesse devono essere utilizzate in associazioni con altre SMI.
Le prestazioni della SMI dipendono dal personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e delle
attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli
messi a punto in laboratorio siano stati validati e risultati idonei allo scopo. I laboratori devono
partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del controllo
di qualità interno.
Coinvolgimento del Paziente e della Comunità
Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento dei
pazienti e dell’opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari, ricercatori e
organizzazioni di volontariato la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a soddisfare le
esigenze dell'utente. L’opportunità di partecipazione per contribuire alla consultazione è estesa al
pubblico con l’accesso libero al nostro sito web
Informazione della Gestione e dei Dati Sensibili
La PHE è un’organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile
precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le
informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza.
Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza
http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317133470313. I Gruppi di Lavoro SMI sono
impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace con gli appartenenti al pubblico,
i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti.
Dichiarazione Legale
Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, PHE e ogni altra organizzazione di
sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente, escludere la responsabilità
per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o connessi all'uso di una SMI o con
qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche a una SMI, si deve porre in evidenza
dove e da chi sono state effettuate tali modifiche.
Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al
momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel corso
della prossima revisione. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo da revisioni
dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell’ente accreditato NICE.
I diritti d’autore delle SMI sono della “Crown” e questi dovrebbero essere riconosciuti quando
appropriato.
Citazione Suggerita per questo Documento
Public Health England. (2014). Identification of Streptococcus species, Enterococcus species and
Morphologically Similar Organisms. UK Standards for Microbiology Investigations. ID 4 Emissione 2.3.
http://www.hpa.org.uk/SMI/pdf.
Scopo del Documento
Questa SMI descrive l’identificazione con metodi fenotipici di generi o specie Streptococcus ed
Enterococcus isolati da materiale clinico. Sono inclusi microrganismi delle specie morfologicamente
simili agli streptococchi riscontrati in questi campioni.
A causa della costante evoluzione della classificazione tassonomica di questo gruppo di microrganismi
il ricorso ai soli metodi fenotipici può non essere sufficiente all’identificazione a livello di specie. Per la
classificazione questa SMI adotta un approccio semplificato raggruppando i microrganismi con
caratteristiche fenotipiche simili1. Su indicazione clinica od epidemiologica può essere
successivamente richiesta una identificazione più specifica.
Questa SMI deve essere usata congiuntamente con le altre SMI.
Introduzione
Taxonomia2-4
Negli ultimi anni la tassonomia degli streptococchi e dei microrganismi correlati ha subito una
sostanziale revisione, in gran parte dovuta all’utilizzo dei metodi molecolari di identificazione. Inoltre, i
sistemi d’identificazione americani ed anglosassoni adottano terminologie di tipo diverso per definire
alcuni streptococchi.
I
l nome del genere Enterococcus, suggerito nel 1903 per batteri in precedenza definiti Streptococcus
faecalis e Streptococcus faecium, è stato modificato nel 1984, quando in questo genere sono stati
inclusi altri microrganismi. Attualmente i membri del genere Enterococcus sono 18. Enterococcus
faecalis ed Enterococcus faecium sono quelli di più comune riscontro nelle infezioni umane.
Caratteristiche
Gli Streptococchi sono cocchi Gram positivi (sferici od ovoidali) spesso disposti in coppie o in
catenelle. Sull’agar sangue le specie presentano emolisi di vario tipo, utilizzata come prima fase per
l’identificazione clinica degli isolati. Per l’identificazione preliminare sono importanti il tipo di emolisi su
agar sangue e la classificazione sierologica di Lancefield.
Emolisi su agar sangue:
•
α-emolisi – determina lisi parziale dei globuli rossi che circondano una colonia ed una
colorazione verdastra del terreno
•
β-emolisi – determina lisi completa dei globuli rossi che circondano una colonia causando un
alone di chiarificazione del sangue presente nel terreno
•
non-emolisi o γ-emolisi – nessun cambiamento di colore o chiarificazione del terreno
•
α‘-prima (α‘) od “ampia area α“ di emolisi – ristretta area con globuli rossi integri in prossimità
della colonia circondata da alone di emolisi completa. Questo tipo di emolisi può essere
confusa con la β-emolisi
Gli streptococchi sono anaerobi facoltativi e catalasi negativi1. I carboidrati sono metabolizzati per via
fermentativa; l’’acido lattico è il principale metabolita. Gli streptococchi producono l’enzima leucina
aminopeptidasi (LAP), definito anche leucina arylamidasi.
Streptococcus pyogenes (gruppo A di Lancefield)
Streptococcus pyogenes è un cocco Gram positivo disposto in catenelle. Dopo 18 - 24 ore di
incubazione a 35°C - 37°C su agar sangue le colonie sono circa di 0.5 mm, cupuliformi, con bordo
continuo. Alcuni ceppi possono produrre colonie mucose. L’emolisi è più evidente nella coltura
iincubata in condizioni anaerobiche perché le emolisine sono più stabili in assenza di ossigeno5.
Gli streptococchi del gruppo A di Lancefield non si sviluppano su terreni che contengono bile.
La sensibilità alla bacitracina a bassa concentrazione è stata utilizzata come metodo di screening, ma i
risultati non sono attendibili6. E’ stata segnalata resistenza alla benzilpenicillina.
La prova della pyrrolidonyl arylamidasi (o pyrrolinodyl-aminopeptidasi) è positiva per gli streptococchi
di Gruppo A e negativa per gli altri streptococchi classificabili, sebbene alcuni ceppi dei gruppi C e G
isolati dall’uomo siano positivi. Anche gli Enterococchi sono PYR positivi7.
Colonie puntiformi del gruppo S. anginosus possono reagire in modo crociato con anticorpi del gruppo
A di Lancefield5 e crescere su terreni contenenti bile7.
Streptococcus agalactiae (gruppo B di Lancefield)
Gli Streptococcus agalactiae sono cocchi Gram-positivi, disposti in catenelle. Dopo 18 - 24 ore di
incubazione a 35°C - 37°C le colonie si sviluppano in modo lievemente maggiore rispetto agli altri
streptococchi (circa 1 mm) e producono un alone di β-emolisi meno evidente. Alcuni ceppi non sono
emolitici8.
Gli streptococchi del gruppo B di Lancefield non crescono su terreni che contengono bile.
Il terreno di Islam può essere utile per il rilievo della produzione di pigmento arancio nella coltura di
isolamento primario e per l’identificazione preliminare, ma non è raccomandato in questa SM8I.
Streptococcus dysgalactiae sottospecie equisimilis (gruppi di Lancefield A, C, G e L)
Streptococcus equi sottospecie zooepidemicus1 (groppo C di Lancefield) e streptococchi di
gruppo G di Lancefield1,9.
All’osservazione microscopica queste specie sono rappresentate da cocchi Gram positivi disposti in
catenelle. Gli streptococchi dei gruppi C e G di Lancefield8 sviluppano colonie di grandi dimensioni
(≥0.5 mm) simili a quelle degli streptococchi di Gruppo A. Nelle infezioni umane i ceppi S. dysgalactiae
di Gruppo C e G, sottospecie equisimilis, sono identificati più frequentemente di quelli dotati di
antigene di Gruppo A (o L) 9.
Gli streptococchi del gruppo C e G di Lancefield non crescono su terreni che contengono bile.
Colonie puntiformi del gruppo S. anginosus possono reagire in modo crociato con anticorpi dei gruppi
C e G di Lancefield10 e crescere su terreni contenenti bile10.
Specie Enterococcus, gruppo Streptococcus bovis (gruppo D di Lancefield)
Il genere Enterococcus ed i microrganismi del gruppo S. bovis possiedono l’antigene del gruppo D di
Lancefield. All’osservazione microscopica sono rappresentati da cocchi Gram positivi, di aspetto
sferico od ovoidale (0.6 - 2.5 µm), di solito in brodocoltura si presentano a copie o in corte catenelle.
Dopo 18 – 24 ore d’incubazione su agar sangue a 35° - 37°C le colonie sono di 1 - 2 mm e su agar
sangue di cavallo presentano emolisi di tipo α, β o assenza di emolisi. La maggior parte delle specie si
sviluppa su agar nutriente a 45°C. Un numero ridotto si sviluppa a 50°C, pH 9.6 e NaCl 6.5%. Questi
possono inoltre sopravvivere ad esposizione termica di 60°C per 30 minuti.
Gli streptococchi del gruppo D crescono sui terreni che contengono bile; la prova dell’idrolisi rapida
dell’esculina in presenza di 40% di bile può differenziarli dagli altri streptococchi.
Gli Enterococchi sono in grado di resistere al calore (60°C/30 min) e sono PYR-positivi, ciò li
differenzia da S. bovis e S. gallolyticus.
Sei specie sono incluse nel gruppo S. bovis9, S. equinus, S. gallolyticus (in precedenza S. bovis
biotipo I), S. infantarius (in precedenza S. bovis biotipo II/1), S. pasteurianus (in precedenza S. bovis
biotipo II/2) e S. lutetensis. All’osservazione microscopica dopo incubazione di 18 - 24 ore in CO2 o in
anaerobiosi a 35°C - 37°C queste specie sono costituite da cocchi Gram positivi disposti in catenelle.
Le colone sono di solito non-emolitiche e su agar sangue presentano diametro di 1 - 2 mm. I
componenti del gruppo S. bovis possono essere erroneamente identificati come enterococchi in
quanto molti ceppi possiedono l’antigene di gruppo D. E’ importante identificare i microrganismi del
gruppo S. bovis nei materiali clinici, specialmente in corso di batteriemie, perché S. gallolyticus e S.
pasteurianus sono associati a malattia enterica cronica, in particolare ad adenocarcinoma del colon11 Il
gruppo S. bovis può essere differenziato dagli enterococchi per prove negative alla PYR ed
all’arginina; gli enterococchi sono di solito positivi ad entrambi questi saggi.
Gli enterococchi sono anaerobi facoltativi. Due specie del genere, Enterococcus cassiflavus ed
Enterococcus gallinarum, sono mobili. Gli enterococchi sono ossidasi negativi e fermentano i
carboidrati. La maggior parte delle specie è catalasi negativa, alcuni ceppi producono una
pseudocatalasi.
La maggior parte degli enterococchi possiede l’antigene di gruppo D, sebbene alcuni ceppi possono
reagire in modo crociato con l’antisiero del gruppo G di Lancefield12.
Raramente E. faecalis sono resistenti all’ampicillina13. Gli enterococchi resistenti alla vancomicina o al
glicopeptide (V/GRE) sono in progressivo aumento e la diffusione della resistenza si ritiene sia causata
da trasposoni e plasmidi che diffondono fra le specie batteriche14.
Gruppo Streptococcus anginosus: Streptococcus anginosus, Streptococcus
constellatus sottospecie constellatus, Streptococcus constellatus sottospecie
pharyngis, Streptococcus intermedius (in precedenza gruppo “Streptococcus milleri”)
All’osservazione microscopica queste specie sono rappresentate da cocchi Gram positivi disposti in
catenelle. Sull’agar sangue le colonie sono piccole (≤0.5 mm) dopo 16 - 24 ore a 35°C - 37°C
possono presentare emolisi α, β o assenza d’emolisi. Nell’identificazione preliminare del gruppo S.
anginosus le condizioni d’incubazione possono assumere una certa importanza perché la crescita può
essere favorita da una bassa concentrazione di ossigeno e da aumento della CO215.
I microrganismi di questo gruppo possono avere antigene di Lancefield di gruppo A, C, F o G o non
essere classificabili in gruppi15. S. intermedius non possiede l’antigene di gruppo. S. constellatus può
esprimere antigene di gruppo C, o F, e S. anginosus antigeni di gruppo A, C, F o G. Gli streptococchi
isolati dall’uomo che esprimono antigene di gruppo F appartengono con elevata probabilità al gruppo
anginosus. Questi microrganismi non crescono su terreni contenenti bile, ma sono alo-tolleranti.
Come prova di screening per i microrganismi del gruppo S. anginosus può essere utilizzata la
resistenza a sulfonamidi e bacitracina13.
L’identificazione di un isolato da campione clinico appartenente a questo gruppo può essere
clinicamente significativa in quanto questi microrganismi possiedono caratteristiche che facilitano la
loro presenza nelle infezioni piogene invasive.
Streptococcus pneumoniae
Gli Streptococcus pneumoniae (“pneumococchi”) sono cellule che si presentano in coppie, Grampositive, tipicamente a forma lanceolata, possono essere capsulati. Le colonie sono α-emolitiche, di 1
– 2mm, con aspetto a ‘pedina di dama’ conseguente all’emolisi dei microrganismi dopo incubazione in
5 - 10% di CO2 a 35°C - 37°C per 16 - 24 ore. In condizioni anaerobiche le colonie possono apparire
più larghe e mucose.
Gli S. pneumoniae sono di solito sensibili all’optochina (cloridrato di etilidrocupreina); ciò consente
un’identificazione rapida del microrganismo, anche se è stata segnalata resistenza a questo composto.
Gli S. pneumoniae sono solubili in soluzioni di sali biliari3.
Gli S. pneumoniae possono essere identificati con metodi sierologici. Per la tipizzazione di S.
pneumoniae si può utilizzare la prova microscopica, nota come ‘reazione di Quellung' (rigonfiamento
capsulare) 8,15. L’a ricerca rapida dell’antigene pneumococcico può essere eseguita anche con
confezioni commerciali per agglutinazione, ma queste devono essere usate con cautela per possibili
reazioni crociate con i gruppi di S. oralis e S. mitis.
Streptococcus suis
Su agar sangue S. suis è β-emolitico, resistente all’optochina e PYR-negativo. Questi microrganismi
sono di solito membri dei gruppi R, S e T di Lancefield. S. suis I è associato al gruppo S ed S. suis II al
gruppo R. Non si sviluppano in brodo contenente NaCl al 6.5%. Alcuni ceppi sono in grado di crescere
in soluzione contenente bile al 40% ed idrolizzano l’esculina.
Altri streptococchi (streptococchi “viridans”)
Queste specie sono costituite da cocchi Gram positivi disposti in catenelle, alla colorazione Gram non
sono distinguibili dagli streptococchi β-emolitici. Le colonie sono di 0.5 - 1.0 mm e su agar sangue,
dopo incubazione anaerobica a 35°C – 37°C in CO2 per 16 – 24 ore.. “Viridans” deriva dalla parola
Latina viridis, colore verde.
Di solito questi streptococchi, non richiedono successiva identificazione, se non come streptococchi α
o non emolitici, da isoali da sedi nelle quali fanno parte della flora residente, diversamente da
streptococco α o non emolitico. Nei casi di sospetta endocardite la loro identificazione assume valore
nel confermare la diagnosi e pure a fini epidemiologici. Alcune specie di streptococchi, quali
Streptococcus sanguinis e Streptococcus oralis (in precedenza mitior), possono essere responsabili
fino all’80% di tutti i casi di endocardite streptococcica16.
Varianti Nutrizionali di Streptococchi (VNS)
Le VNS sono state recentemente classificate come Granulicatella adiacens, Granulicatella elegans e
Abiotrophia defectiva17,18. Per la loro crescita le VNS richiedono terreni arricchiti di piridossale o
cisteina.
Sospettare VNS quando da emocolture positive si isolano cocchi Gram positivi simili a streptococchi
che poi non si sviluppano in sottocoltura. Ripetere la sottocoltura del brodo sospetto ed associare su
agar sangue una semina strisciata di Staphylococcus aureus; verificare la crescita per satellitismo dei
VNS attorno allo stafilococco. In modo alternativo, arricchire il terreno con 10 mg/L di cloridrato di
piridossale.
Il riconoscimento di queste specie è importante nei casi di infezioni profonde per garantire la terapia
antimicrobica più appropriata (specialmente nei casi di endocarditi)19.
Specie Aerococcus
Nelle colture gli Aerococchi sono simili agli streptococchi “viridans”, ma l’aspetto microscopico è
differente per le caratteristiche formazioni a tetradi od a grappoli, come quelle degli stafilococchi.
Talvolta è prodotta una debole reazione della catalasi o pseudocatalasi. Alcuni ceppi di Aerococcus
viridans sono bile esculina e PYR positivi. Aerococcus urinae è bile aesculina e PYR negativo. Alcuni
sistemi commerciali identificano Helcococcus kunzii come A. viridans.
Specie Facklamia20
Nelle colture le Facklamia assomigliano agli streptococchi “viridans” ma al microscopio sono differenti
per le formazioni caratteristiche a coppie, tetradi od a grappoli. Sono state classificate sei specie, ma
quella più frequentemente isolata nell’uomo è la Facklamia hominis. Presentano moderata attività α
emolitica e di solito idrolizzano l’urea.
Specie Gemella
Sono note quattro specie: Gemella haemolysans, Gemella morbillorum (in precedenza Streptococcus
morbillorum), Gemella bergeriae e Gemella sanguinis21. Questi batteri si decolorano facilmente al
Gram, si presentano come cocchi Gram–negativi in coppie, tetradi, a grappoli o corte catenelle. Su
agar sangue le specie Gemella sono α o non-emolitiche ed assomigliano alle colonie di streptococchi
viridans. Alcuni sistemi commerciali identificano erroneamente gli streptococchi viridans come specie
Gemella.
Specie Globicatella22
Questi microrganismi assomigliano agli enterococchi per morfologia ed aspetto microscopico in quanto
cocchi Gram positivi disposti in coppie o corte catenelle. Non producono leucina aminopeptidasi.
Helcococcus kunzii
Helcococcus kunzii, descritto recentemente, è simile alle specie Aerococcus. H. kunzii produce colonie
di colore verde attenuato, lievemente α-emolitiche; la crescita è stimolata dall’aggiunta al terreno base
di siero o Tween 80. Alcuni sistemi commerciali identificano erroneamente A. viridans come
Helcococcus kunzii.
Specie Lactococcus
Le specie Lactococcus sono simili per caratteristiche fisiologiche agli Enterococchi. Sono cocchi Gram
positivi α o non-emoltici che si presentano isolati, in coppie o catenelle. Sono bile aesculina-positivi,
ma non possiedono l’antigene di gruppo D23.
Specie Leuconostoc
Le specie Leuconostoc sono costituite da cocchi Gram-positivi, di aspetto lenticolare, si presentano in
coppie o catenelle, sono caratterizzate da resistenza alla vancomicina. Possono essere erroneamente
scambiate per enterococchi in quanto la maggior parte di loro è positiva alla prova della bile esculina,
producono gas dal glucosio ed alcune reagiscono in modo crociato con antisieri di Gruppo D23.
Specie Pediococcus
In coltura le specie Pediococcus assomigliano a streptococchi viridans, ma l’aspetto microscopico è
simile a quello degli stafilococchi. Sono cocchi Gram positivi disposi a coppie, tetradi ed a grappolo e
sono vancomicina resistenti. Per la positività alla prova bile esculina e reazione crociata con gli
antisieri di Gruppo D possono essere erroneamente scambiati per enterococchi.
Principi di Identificazione
Gli Isolati dalle coltura primaria sono identificati da: aspetto della colonia, colorazione Gram, prova
della catalasi, classificazione di gruppo di Lancefield e sensibilità all’optochina. Per la differenziazione
di specie, l’identificazione successiva può avvalersi di prove biochimiche o di altro tipo. Se la
suddivisione in gruppi di Lancefield non consente un’identificazione soddisfacente per le esigenze
cliniche, si può ottenerne una completa con un sistema commerciale, associandola ai risultati delle
prove di sensibilità. In alcuni casi, avvalendosi dell’aspetto delle colonie, informazioni cliniche ed
esperienza dell’operatore, si possono omettere le prime fasi dell’identificazione (colorazione di Gram e
catalasi) e procedere ad altri accertamenti. Tutte le prove di identificazione devono in teoria essere
eseguite con colonie sviluppate su agar non selettivi. Porre particolare attenzione ad isolati che
forniscono identificazione insolita. Alcune confezioni commerciali possono fornire risultati
d’identificazione inattendibili per gli streptococchi α-emolitici. Se è richiesta la conferma
dell’identificazione, inviare i ceppi ad un Laboratorio di Riferimento che esegua l’identificazione
tassonomica di riferimento degli streptococchi (qualora cambiata) o di altri generi batterici correlati
Gram positivi, catalasi negativi. In teoria. tutte le prove d’identificazione devono essere eseguite con
crescite da agar non selettivo.
Informazione Tecnica/Limitazioni
N/D
1
Considerazioni sulla Sicurezza24-40
2
Microrganismi di Gruppo di Rischio 2.
Fare riferimento alle linee guida sulla sicurezza della manipolazione per tutti i microrganismi presentati
in questo documento.
Eseguire le procedure di laboratorio che generano aerosol infettivi in cabina di sicurezza
microbiologica.
Le linee guida precedentemente esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e con
la valutazione del rischio.
E’ essenziale il rispetto delle regolamentazioni di spedizione postale e di trasporto.
2
Microrganismo Bersaglio
Specie Streptococcus segnalate come causa di infezione
Umana1,5,7-11,13,15 17,21,41
Streptococci con antigene A-G di Lancefield
Group A
Streptococcus pyogenes (Streptococcus anginosus and Streptococcus constellatus sottospesie
constellatus può dare razioni crociate con l’antigene di gruppo A di Lancefield.
Group B
Streptococcus agalactiae
Group C
Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis, Streptococcus equi subspecies equi,
Streptococcus equi sottospecie zooepidemicus (Streptococcus anginosus e Streptococcus
constellatus sottospecie pharyngis può dare razioni crociate con l’antigene di gruppo C di Lancefield).
Group D
Enterococcus species (consultare di seguito)
Streptococcus bovis
Streptococcus gallolyticus
Group F
Streptococcus anginosus
Streptococcus constellatus sottospecie constellatus
Group G
Streptococchi di gruppo G (Streptococcus anginosus e Streptococcus constellatus sottospecie
constellatus può dare razioni crociate con l’antigene di gruppo G di Lancefield).
Altri streptococci
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus suis
Streptococcus anginosus group
Streptococcus anginosus
Streptococcus constellatus subspecies constellatus
Streptococcus constellatus subspecies pharyngis
Streptococcus intermedius
Gruppo Streptococcus mutans
Streptococcus mutans
Streptococcus sobrinus
Gruppo Streptococcus sanguinis
Streptococcus cristatus
Streptococcus gordonii
Streptococcus sanguis
Streptococcus parasanguinis
Gruppo Streptococcus mitis
Streptococcus mitis
Streptococcus oralis
Gruppo Streptococcus salivarius
Streptococcus salivarius
Streptococcus vestibularis
Varianti nutrizionali di streptococchi
Granulicatella adjacens
Abiotrophia defectiva
Granulicatella elegans
Specie Enterococcus Segnalete come Causa di Infezione Umana
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Enterococcus casseliflavus
Enterococcus dispar
Enterococcus durans
Enterococcus flavescens
Enterococcus gallinarum
Enterococcus raffinosus
Altri generi generi segnalati come causa di infezione umana
Specie Aerococcus
Specie Facklamia
Specie Gemella
Specie Globicatella
Specie Helcococcus
Specie Lactococcus
Specie Leuconostoc
Specie Pediococcus
3
3.1
Identificazione
Aspetto Microscopico
Le specie Streptococcus, Enterococcus e Lactococcus sono Gram-positive, con cellule rotonde od
ovali disposte a coppie, in corte o lunghe catenelle e talvolta a grappolo.
Gli Streptococcus pneumoniae sono Gram-positivi, di forma lanceolata disposti in coppie, spesso
dotate di capsula visibile.
Le specie Aerococcus, Pediococcus, Facklamia, e Helcococcus sono cocchi Gram-positivi disposti a
grappolo o tetradi.
Le specie Gemella e Leuconostoc sono cocchi Gram-positivi disposti in coppie, grappoli e corte
catenelle (Gemella possono essere facilmente decolorate).
3.2
Terreni di Primo Isolamento
Agar sangue incubato in 5 - 10% di CO2 a 35°C – 37° per 16 – 48 ore o in anaerobiosi a 35°C - 37°C
per 16 - 24 ore per i tamponi faringei(B 9 - Investigation of Throat Swabs).
Agar Staf/Strep incubato in aerobiosi a 35°C – 37°C per 16 - 48 ore.
Agar CLED incubato in aerobiosi a 35°C – 37°C per 16 - 24 ore.
Agar per anaerobi esigenti incubato in anaerobiosi 16 - 48 ore.
3.3
Aspetto Colonia
Microrganismo
“gruppo”
Emolisi
Streptococchi β-emolitici
β
Streptococchi “viridans”
α o non
Enterococchi
α, β o non
Caratteristiche di crescita su agar sangue dopo
incubazione a 35°C - 37°C per 16 – 24 ore
Circa 0.5 mm, margine continuo, possono
assumere aspetto asciutto, può essere difficile
prelevare le colonie dalla piastra
Le colonie sono di 0.5 - 1.0 mm, margine continuo
Le colonie sono di dimensioni maggiori di quelle
degli streptococchi, di solito 1 – 2 mm, aspetto
umido. Emolisi di tipo variabile
S. pneumoniae
α
Colonie di 1 – 2 mm possono apparire a ‘pedina di
dama’. Dopo incubazione anaerobica le dimensioni
delle colonie possono essere maggiori e di aspetto
mucoso
“S. anginosus”
α, β or non
Colonie piccole (≤ 0.5 mm), emolisi di tipo variabile.
Alcuni ceppi possono presentare un addensamento
bianco sopra la colonia
α or non
Colonie piccole (≤ 0.5 mm), per la crescita
richiedono piridossale
α
Assomigliano a streptococchi “viridans”
Specie Facklamia
α or non
Specie Gemella
α or non
VNS
Specie Aerococcus
Specie Globicatella
α
Assomigliano a specie Aerococcus
Specie Helcococcus
non
Specie Lactococcus
α or non
Assomigliano ad enterococchi
Specie Leuconostoc
α or non
Colonie di 0.5 - 1.0 mm, margine continuo
Specie Pediococcus
α or non
Colonie di 0.5 - 1.0 mm, margine continuo
3.4 procedure di Prova
Prova della catalasi (TP 8 - Catalase Test)
Gli Streptococchi ed i microrganismi di aspetto morfologico simile sono solitamente catalasi-negativi.
Prova della
Test della Catalase (TP 8 - Catalase Test
Idrolisi bile-esculina TP 2 - Aesculin Hydrolysis Test)
Enterococchi, streptococchi di Lancefield di Group D e lattococchi idrolizzano l’esculina in presenza di
bile al 40%, gli altri streptococchi sono negativi. Alcuni ceppi delle specie Aerococcus possono
idrolizzare l’esculina.
Prova di Sensibilità all’optochina (TP 25 - Optochin Test
S. pneumoniae di solito è sensibile all’optochina, gli altri streptococchi sono solitamente resistenti.
Occasionalmente alcuni ceppi di S. oralis, S. mitis e S. pseudopneumoniae possono essere sensibili
all’optochina.
Classificazione di gruppo degli Streptococchi (confezione commerciale)
Per gruppi di Lancefield A, B, C, D, F e G. Si possono verificare reazioni crociate.
PYR10
Prrolidonyl arylamidasi (PYR-aminopeptidasi)
Enterococchi e S. pyogenes sono positivi, gruppo S. bovis e gruppo S. anginosus sono negativi.
Prova di solubilità nella bile (opzionale) (TP 5 - Bile Solubility Test)
S. pneumoniae è solubile nei sali biliari al 10%, S. pseudopneumoniae è parzialmente solubile e gli
altri streptococchi α-emoliici non sono solubili.
Confezione d’identificazione commerciale
Rassunto risultati delle prove
Catalasi
Presenza di
antigene di
gruppo
Lancefield
Prova di
sensibilità
all’optochina
1
(Confezione
commerciale)
(BSOP TP 25) BSOP TP 8)
Idrolisi Bile
Esculina
PYR
(BSOP TP 2)
Gruppo B, C,
F, e G
+
R
-
-
-
S.
pneumoniae
-
S
-
-
d
Gruppo D
+
R
-
+
-
Enterococchi
+
R
v
+
+
S. bovis
+
R
-
+
-
Specie
Aerococcus
-
R
v
v
d
Gruppo A
+
R
-
-
+
Gruppo S.
anginosus
v
R
-
v
-
Streptococchi
“viridans”
-
v
-
Specie
Falklamia
-
R
-
-
+
Specie
Gemella
-
R
w
-
+
Specie
Globicatella
-
R
-
+
+
Specie
Helcococcus
R
-
-
+
Specie
Leuconostoc
R
d
d
+
-
Specie
Pediococcus
cr
v variabile R resistente
w reazione debole
R
S sensibile
cr reazione crociata
d 6 - 84 % di ceppi positivi
3.5
Identificazione Successiva
N/A
3.6
Conservazione e Invio
Se richiesto, eseguire la sottocoltura dell’isolato puro su agar sangue a becco di clarino per l’invio al
Laboratorio di Riferimento.
5
Refertazione
5.1
Identificazione Presuntiva
Se si riscontrano appropriate caratteristiche di crescita, aspetto della colonia, colorazione Gram della
coltura, catalasi e risultati sierologici
5.2
Conferma <<<<identificazione
La conferma dell’identificazione e della tossicità sono effettuate solo dalla HPA Streptococcus and
Diphteria referenve unit (SDRU).
5.3
Medico Microbiologo
Informare il medico microbiologo di tutti gli isolati con identificazione preliminare e confermata di
specie Streptococcus, Enterococcus, e di microrganismi morfologicamente simili, isolati da campioni
prelevati da sedi normalmente sterili.
Per motivi correlati a potenziali malattie invasive, allo sviluppo di sequele di tipo immunologico o
mediate da tossine, segnalare al medico microbiologo, secondo i protocolli locali, gli isolati di
Streptococcus pyogenes ritenuti di “nuovo isolamento” ed i microrganismi dotati di antigeni C o G di
Lancefield che sviluppano “grosse colonie”.
Considerare la possibilità d’informare il medico microbiologo, secondo i protocolli locali, quando il
modulo di richiesta contiene informazioni importanti od aggiuntive che fanno sospettare un’infezione
streptococcica grave o di tipo invasivo quale:
•
Fenomeni mediati da tossina (Sindrome da Shock Tossico o Scarlattina)
•
Fascite (necrotizzante) o miosite, sepsi puerperale
•
Endocardite
Ricerca di possibile epidemie o sospette infezioni crociate in ospedale od in altre istituzioni.
Profili insoliti di resistenza antimicrobica di specie Enterococcus, includenti vancomicina o altro
glicopeptide, e resistenza di S. pneumoniae alla penicillina.
Secondo i protocolli locali il medico microbiologo deve essere informato degli isolati di streptococco βemolitico di Gruppo B di Lancefield quando:
•
La paziente è gravida, nell’immediato post partum o neonato
Seguire I protocolli locali per la refertazione al medico del paziente
5.4
CCDC
Fare riferimento al Memorandum locale di Informazione.
5.5
Public Health Englnd42
Fare riferimento alle linee guida attuali dell’HPA ed alle indicazioni del COSURV.
Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione no: 2.3| Data emissione: 10.03.14 | Pagina: 21 di 26
UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England
5.6
Gruppo Controllo Infezione
In accordo con i protocolli locali, informare il gruppo di controllo delle infezioni degli isolati di
streptococchi di Gruppo A, specie Enterococcus glicopeptide resistenti e pneumococchi penicillina
resistenti isolati da pazienti degenti. Secondo le disposizioni locali si deve anche valutare la possibilità
di informare il Gruppo di Controllo delle Infezioni sull’entità di questi isolamenti in pazienti che sono
attualmente presenti in comunità (incluse le istituzioni per infermiere professionali), in modo particolare
nel caso di sospetta trasmissione crociata.
6
Invio
6.1
Laboratorio di Riferimento
Per informazioni sugli accertamenti disponibili, tempi di risposta, procedure di trasporto ed altre,
riguardanti il laboratorio di riferimento, rivolgersi a:
Streptococcus and Diphtheria Reference Section
Streptococcus and Diphtheria Reference Section
WHO Global Collaborating Centre for Streptococcal and Diphtheria Infections
Respiratory and Vaccine Preventable Bacteria Reference Unit
Microbiology Services
Public Health England
61 Colindale Avenue
London
NW9 5EQ
http://www.hpa.org.uk/cfi/rsil/rsiluser.pdf
Enterococci:
Antimicrobial Monitoring and Health Care Associated Infections Reference Unit (AMRHAI)
Microbiology Services
Public Health England
61 Colindale Avenue
London
NW9 5EQ
http://www.hpa.org.uk/cfi/lhcai/lhcaiuser.pdf
Contattare il celtralino della PHE: Tel. +44 (0) 20 8200 4400
Contattare l’appropriato laboratorio nazione di riferimento per le informazioni sulle prove disponibili,
tempi di risposta, procedure di trasporto ed eventuali altri requisiti per l’invio del campione
Inghilterra e Galles
http://www.hpa.org.uk/webw/HPAweb&Page&HPAwebAutoListName/Page/1158313434370?p=11583
13434370
Scozia
http://www.hps.scot.nhs.uk/reflab/index.aspx
Irlanda del Nord
http://www.belfasttrust.hscni.net/Laboratory-MortuaryServices.htm
1
Notifica al PHE43,44 o Equivalente45-48
Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare alla Public
Health England (PHE) tutti i casi nei quali s’identificano gli agenti causali elencati nella Scheda 2 della
Direttiva, Le denuncie devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica, entro sette giorni. I casi
urgenti devono essere notificati il più presto possibile verbalmente: si raccomanda entro le 24 ore.
Questi stessi devono essere in seguito denunciati in forma scritta entro sette giorni.
Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la notifica è l’ufficio locale della PHE. Se il
caso è già stato notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio diagnostico è ancora
richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d’infezione imputabili ad agenti causali
soggetti a tale disposizione.
La denuncia secondo la Direttiva dell’Health Protection (Notification) Regulations 2010 non sostituisce
l’informazione volontaria alla PHE. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala spontaneamente
al PHE gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti eziologici e molte sezioni della
PHE hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni urgenti di alcuni tipi d’infezione.
Queste iniziative devono continuare.
Nota: La linea guida dell’Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione per
Human Immunodeficiency Virus HIV & Sexually Transmitted Infections STIs, Healthcare Associated
Infections e HCAIs e Creutzfeldt–Jakob disease CJD da includere nel ‘Notification Duties of Registered
Medical Practitioners’, e non al ‘Notification Duties of Diagnostic Laboratories’.
Esistono accordi diversi in Scozia45,46, nel Galles47 e Irlanda del Nord48..
Bibliografia
1. Hardie JM. Genus Streptococcus. In: Sneath PHA, editor. Bergey's Manual of Systematic Bacteriology.Vol 2.
Baltimore: Williams and Wilkins; 1986. p. 1043-71.
2. Schleifer KH, Klipper-Balz R. Transfer of Streptococcus faecalis and Streptococcus faecium to the Genus
Enterococcus nom. rev. as Enterococcus faecalis com. nov and Enterococcus faecium comb. nov. Int J Syst
Bacteriol 1984;34:31-4.
3. Collins MD, Jones D, Farrow JAE, Klipper-Balz R, Schleifer KH. Enterococcus avium nom. rev.,comb.nov;
E.casseliflavus nom. rev., comb. nov. ; E. durans nom. rev., comb. nov.; E. gallinarum comb. nov.; and E
malodoratus sp. nov. Int J Syst Bacteriol 1984;34:220-3.
4. Holt JG, Krieg N R, Sneath P H A, Staley J T, Williams S T, editors. Bergey's Manual of Determinative
Bacteriology. 9th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1994. p. 528
5. Kellogg JA. Suitability of throat culture procedures for detection of group A streptococci and as reference
standards for evaluation of streptococcal antigen detection kits. J Clin Microbiol 1990;28:165-9.
6.
Bacitracin/Sulfamethoxazole-Trimethopim (SXT) tests. In: MacFaddin JF, editor. Biochemical Tests for
Identification of Medical Bacteria. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2000. p. 3-7.
7. Kaufhold A, Ferrieri P. The microbiologic aspects, including diagnosis, of beta-hemolytic streptococcal and
enterococcal infections. Infect Dis Clin North Am 1993;7:235-56.
8. Ross PW. Streptococcus and Enterococcus. In: Collee JG, Fraser AG, Marmion BP, Simmons A, editors.
Mackie & McCartney Practical Medical Microbiology. 14th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1996. p.
263-74.
9. Facklam R. What happened to the streptococci: overview of taxonomic and nomenclature changes. Clin
Microbiol Rev 2002;15:613-30.
10. Facklam RR, Thacker LG, Fox B, Eriquez L. Presumptive identification of streptococci with a new test
system. J Clin Microbiol 1982;15:987-90.
11. Klein RS, Recco RA, Catalano MT, Edberg SC, Casey JI, Steigbigel NH. Association of Streptococcus bovis
with carcinoma of the colon. N Engl J Med 1977;297:800-2.
12. Birch BR, Keaney MG, Ganguli LA. Antibiotic susceptibility and biochemical properties of Streptococcus
faecalis strains reacting with both D and G antisera. J Clin Pathol 1984;37:1289-92.
13. O'Neill WA, Cooke RP. Rapid differentiation of Streptococcus milleri from other beta-haemolytic group A, C,
and G streptococci by simple screening tests. Br J Biomed Sci 1994;51:1-4.
14. Cetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG. Vancomycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707.
15. Koneman EW, Allen S D, Janda W M, Schreckenberger P C, Winn W J, editors. Color Atlas and Textbook of
Diagnostic Microbiology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1997. p. 98-102
16. Parker MT, Ball LC. Streptococci and aerococci associated with systemic infection in man. J Med Microbiol
1976;9:275-302.
17. Sato S, Kanamoto T, Inoue M. Abiotrophia elegans strains comprise 8% of the nutritionally variant
streptococci isolated from the human mouth. J Clin Microbiol 1999;37:2553-6.
18. Collins MD, Lawson PA. The genus Abiotrophia (Kawamura et al.) is not monophyletic: proposal of
Granulicatella gen. nov., Granulicatella adiacens comb. nov., Granulicatella elegans comb. nov. and
Granulicatella balaenopterae comb. nov. Int J Syst Evol Microbiol 2000;50 Pt 1:365-9.
19. Elliott TS, Foweraker J, Gould FK, Perry JD, Sandoe JA. Guidelines for the antibiotic treatment of
endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J
Antimicrob Chemother 2004;54:971-81.
20. Collins MD, Falsen E, Lemozy J, Akervall E, Sjoden B, Lawson PA. Phenotypic and phylogenetic
characterization of some Globicatella-like organisms from human sources: description of Facklamia hominis
gen. nov., sp. nov. Int J Syst Bacteriol 1997;47:880-2.
21. Collins MD, Hutson RA, Falsen E, Sjoden B, Facklam RR. Description of Gemella sanguinis sp. nov.,
isolated from human clinical specimens. J Clin Microbiol 1998;36:3090-3.
22. Collins MD, Aguirre M, Facklam RR, Shallcross J, Williams AM. Globicatella sanguis gen.nov., sp.nov., a
new gram-positive catalase-negative bacterium from human sources. J Appl Bacteriol 1992;73:433-7.
23. Facklam R, Elliott JA. Identification, classification, and clinical relevance of catalase-negative, gram-positive
cocci, excluding the streptococci and enterococci. Clin Microbiol Rev 1995;8:479-95.
24. European Parliament. UK Standards for Microbiology Investigations (SMIs) use the term "CE marked leak
proof container" to describe containers bearing the CE marking used for the collection and transport of
clinical specimens. The requirements for specimen containers are given in the EU in vitro Diagnostic Medical
Devices Directive (98/79/EC Annex 1 B 2.1) which states: "The design must allow easy handling and, where
necessary, reduce as far as possible contamination of, and leakage from, the device during use and, in the
case of specimen receptacles, the risk of contamination of the specimen. The manufacturing processes must
be appropriate for these purposes".
25. Official Journal of the European Communities. Directive 98/79/EC of the European Parliament and of the
Council of 27 October 1998 on in vitro diagnostic medical devices. 7-12-1998. p. 1-37.
26. Health and Safety Executive. Safe use of pneumatic air tube transport systems for pathology specimens.
9/99.
27. Department for transport. Transport of Infectious Substances, 2011 Revision 5. 2011.
28. World Health Organization. Guidance on regulations for the Transport of Infectious Substances 2013-2014.
2012.
29. Home Office. Anti-terrorism, Crime and Security Act. 2001 (as amended).
30. Advisory Committee on Dangerous Pathogens. The Approved List of Biological Agents. Health and Safety
Executive. 2013. p. 1-32
31. Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Infections at work: Controlling the risks. Her Majesty's
Stationery Office. 2003.
32. Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Biological agents: Managing the risks in laboratories and
healthcare premises. Health and Safety Executive. 2005.
33. Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Biological Agents: Managing the Risks in Laboratories and
Healthcare Premises. Appendix 1.2 Transport of Infectious Substances - Revision. Health and Safety
Executive. 2008.
34. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Safe Work Practices in Human and Animal
Medical Diagnostic Laboratories. MMWR Surveill Summ 2012;61:1-102.
35. Health and Safety Executive. Control of Substances Hazardous to Health Regulations. The Control of
Substances Hazardous to Health Regulations 2002. 5th ed. HSE Books; 2002.
36. Health and Safety Executive. Five Steps to Risk Assessment: A Step by Step Guide to a Safer and Healthier
Workplace. HSE Books. 2002.
37. Health and Safety Executive. A Guide to Risk Assessment Requirements: Common Provisions in Health and
Safety Law. HSE Books. 2002.
38. Health Services Advisory Committee. Safe Working and the Prevention of Infection in Clinical Laboratories
and Similar Facilities. HSE Books. 2003.
39. British Standards Institution (BSI). BS EN12469 - Biotechnology - performance criteria for microbiological
safety cabinets. 2000.
40. British Standards Institution (BSI). BS 5726:2005 - Microbiological safety cabinets. Information to be supplied
by the purchaser and to the vendor and to the installer, and siting and use of cabinets. Recommendations
and guidance. 24-3-2005. p. 1-14
41. Ross PW. Streptococcus Pneumoniae. In: Collee JG, Fraser AG, Marmion BP, Simmons A, editors. Mackie
& McCartney Practical Medical Microbiology. 14th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1996. p. 275-81.
42. Health Protection Agency. Laboratory Reporting to the Health Protection Agency: Guide for Diagnostic
Laboratories. 2010.
43. Public Health England. Laboratory Reporting to Public Health England: A Guide for Diagnostic Laboratories.
2013. p. 1-37.
44. Department of Health. Health Protection Legislation (England) Guidance. 2010. p. 1-112.
45. Scottish Government. Public Health (Scotland) Act. 2008 (as amended).
46. Scottish Government. Public Health etc. (Scotland) Act 2008. Implementation of Part 2: Notifiable Diseases,
Organisms and Health Risk States. 2009.
47. The Welsh Assembly Government. Health Protection Legislation (Wales) Guidance. 2010.
48. Home Office. Public Health Act (Northern Ireland) 1967 Chapter 36. 1967 (as amended).

Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno

Transcript

Documenti analoghi

ak 305 sanigerm

n`assemblea di medici a Catania

identificazione di specie streptococcus, specie

scheda tecnica : chiarello frc

Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno

streptococchi - UNIVERSITÀ degli STUDI

Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito

SISTEMI ANTIOSSIDANTI DI STREPTOCOCCUS MUTANS, UN

lesonit doo

Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno

Convegno "Il clima dell`Ossola"

Biorisanamento - Green Challenge