Modulo di Autorizzazione per pagamento con Carta

Modulo di Autorizzazione per pagamento con Carta di Credito
Cognome e Nome del Cliente:______________________________________________________________
Tel. Abitazione: _______________________________ Cell.: _____________________________________
(il campo non è obbligatorio, ma consigliato)
Alla cortese attenzione dell’agenzia Bonardi Martina Viaggi srl – Via XXIV Maggio, 53 – 25030 Paratico BS
Tel. +39 035 91 25 91 – Fax +39 035 910 885 - E-mail: [email protected]
Oggetto: Lista Nozze di ___________________________________________________
Quota: ______________________________________________________ Importo: ___________________
Con la presente autorizzo Bonardi Martina Viaggi srl di Paratico (BS) ad addebitare il suddetto importo,
relativo alla Lista Nozze in oggetto, sulla carta di credito della quale fornisco di seguito i dettagli:
Nome del Titolare della Carta: ______________________________________________________________
Indirizzo: ______________________________________________________________________________
(specificare l’indirizzo di residenza dove mensilmente si riceve l’estratto conto)
Tel. Abitazione: __________________________________ Cell.: __________________________________
(solo se trattasi di persona pagante diversa dal cliente che soggiorna in hotel)
Città: ______________________________________________________________ C.A.P.: _____________
Tipo Carta:
Numero Carta:
____________________________________________________________________
Data di scadenza: _________________ Codice CVV ______________ (le ultime 3 cifre riportate sul retro della carta)
Firma del Titolare di Carta
________________________________
Nota bene: I suddetti campi sono tutti obbligatori, tranne il numero di cellulare, che consigliamo comunque di
inserire, per una più facile reperibilità in caso di comunicazioni urgenti.
Accompagnate all’invio del presente modulo una fotocopia della Vostra carta di credito fronte/retro.
BONARDI MARTINA VIAGGI SRL Via XXIV Maggio, 53 – 25030 PARATICO (BS)
Tel.: 035-91.25.91 – Fax: 035-910.885 E-mail: [email protected]