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Osteoporosi e ibd:
il punto di vista del gastroentrologo pediatra
e del gastroenterologo dell’adulto
Gian Eugenio Tontini1, Luisa Spina1, Luca Pastorelli1, Germana de Nucci1, Flaminia Cavallaro1
e Maurizio Vecchi1,2
1 U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, IRCCS Policlinico San Donato di san Donato Milanese (MI)
2 Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università degli Studi di Milano
Chiara Zanchi3 e Stefano Martelossi3
3 Servizio di Gastroenterologia e Nutrizione Pediatrica, IRCCS Materno Infantile Burlo Garofolo di Trieste
Osteopenia and osteoporosis
are important complications
of inflammatory bowel
diseases (IBD), both in adult
and pediatric patients.
The pathogenesis of bone
loss in IBD is complex,
multifactorial, and only
partly understood. Low
body mass index, early
disease onset, malnutrition,
growth and pubertal
delay, high corticosteroid
doses and severe active
disease are the main risk
factor for decreased bone
mineral density (BMD). BMD
measurement in all IBD
patients at diagnosis and
during follow-up is crucial as
a basis for the appropriate
prevention and treatment.
INTRODUZIONE
L’interessamento osteo-articolare rappresenta la più frequente manifestazione
extraintestinale (MEI) delle malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI o
IBD) in età adulta. Le Osteopatie Metaboliche (OM), l´Osteopenia e
l´Osteoporosi, sono disordini caratterizzati da un decorso silente per lunghi
anni ma talvolta gravato da conseguenze rilevanti in termini di comorbidità,
qualità della vita, disabilità e costi (1).
EPIDEMIOLOGIA
La prevalenza delle OM nelle IBD varia tra il 22-67% per l’Osteopenia e il
4-57% per l’Osteoporosi (1,2,3). I dati riguardanti le IBD pediatriche sono ancora limitati, ma riportano valori di densità della massa ossea (BMD) più bassi
nei bambini con IBD rispetto ai coetanei sani. La prevalenza di osteopenia e di
osteoporosi nelle IBD pediatriche varia tra il 22-77% e il 12-41%, rispettivamente (4,5).
Gli studi condotti nella popolazione generale unitamente alla conoscenza dei
meccanismi pato-fisiologici dell’osso suggeriscono che qualunque processo di
demineralizzazione aumenta consensualmente il rischio di frattura patologica
(6). Nelle IBD tale relazione non è ancora emersa in modo chiaro, poiché gli
studi volti a valutare il rischio di frattura presentano differenze metodologiche
che rendono ardua l´analisi d´insieme (1,7-8).
Nella maggior parte delle casistiche, il valore di BMD nei pazienti con IBD è
analogo tra i due sessi, mentre alcuni studi riportano un valore più basso nei
maschi (9). Il rischio di frattura invece, analogamente a quanto accade nella popolazione generale, sembrerebbe più alto nelle femmine (8).
Sebbene alcuni studi riportino una maggiore demineralizzazione ossea nella
malattia di Crohn (MC) (3), il rischio di OM ed i valori di BMD sembrerebbero
sovrapponibili nella colite ulcerosa (CU) (10). L’impatto della localizzazione colica sulla massa ossea sembra, infatti, simile a quello della malattia del piccolo
intestino e, contrariamente alle attese, l’assorbimento della vitamina D non sembra gravemente inficiato dalla localizzazione ileale, se non in casi di malattia
estesa o di ampie resezioni chirurgiche. Il dosaggio di 25-OH-Vitamina D è,
infatti, risultato paragonabile tra CU e MC con livelli spesso sotto a quelli ottimali (75nmol/L) e tendenzialmente inferiori rispetto alla popolazione generale
(11).
Key Words
Crohn’s disease, ulcerative colitis,
bone density, osteoporosis,
osteopenia, vitamin D deficiency
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La prevalenza di OM alla diagnosi di IBD è stata meno valutata. Sebbene talora evidente sin dall’esordio di IBD, l’OM sembra svilupparsi prevalentemente
con il procedere della malattia, poiché legata a fattori insiti nella stessa patogenesi infiammatoria cronica o secondari a condizioni cliniche o iatrogene tipiche
delle IBD (1).
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(4):22-29
PATOGENESI E FATTORI DI RISCHIO
Nell’adulto
L’Osteoporosi è un disordine scheletrico sistemico caratterizzato
dalla riduzione della massa ossea associata ad alterazioni della microarchitettura del tessuto osseo con conseguente aumento della
fragilità e del rischio di frattura (6).
Tale condizione si instaura allorché i processi di riassorbimento eccedono quelli di sintesi. Nelle OM a “basso turnover” il riassorbimento osseo è fisiologico mentre l’attività di sintesi mediata dagli osteoblasti è ridotta (come nelle forme di osteoporosi secondarie all’uso di corticosteroidi, CS); al contrario, nelle OM ad “elevato turnover”
si osserva un eccessivo aumento dell’attività litica degli osteoclasti (come nelle forme
associate a disordini infiammatori cronici). I principali mediatori coinvolti nell’osteoclastogenesi e nel rimodellamento osseo sono descritti in tabella 1 (12).
Tabella 1. Principali attori noti del rimodellamento osseo
RANK
Recettore di membrana attivatore del signaling intracellulare di NFkB: effetto pro-osteoclastogenico sui precursori osteoclastici, favorisce il riassorbimento osseo negli osteoclasti maturi
RANK-L
RANK ligando. Citochina di membrana espressa da linfociti T attivati, stimolata da PTH,
Prostaglandina E2, desametasone, IL-1β, IL-6, TNFα
OPG
Inibitore solubile del RANK-L prodotto dagli osteoblasti, stimolato da 17β-estradiolo e da TNFα e
IL-1β instaurando un feedback negativo sul RANKL
TNFα
Citochina pro-infiammatoria e osteoclastogenica per via diretta (NFkB osteoclasti) e indiretta
attraverso l’attivazione di T linfociti e del RANK-L
IL-6
Citochina pro-infiammatoria e osteoclastogenica per via diretta (NFkB osteoclasti) e indiretta
attraverso l’attivazione di T linfociti ed il RANK-L
IFNγ
Citochina pro-infiammatoria con attivtà anti-osteoclastogenica diretta tramite TRAF6 e potente
attività pro-osteoclastogenica indiretta attraverso l’attivazione di T linfociti, in assenza dei quali
risulta solo anti-osteoclastogenica
M-CSF
Prodotto da cellule stromali del midollo osseo, stimola la differenziazione dei progenitori ematopoietici in senso osteoclastico e macrofagico
Nella popolazione generale l’età avanzata, la menopausa precoce, il sesso femminile e
i disordini endocrinologici costituiscono i principali fattori di rischio per le OM e le
fratture ossee patologiche (6).
Nelle IBD il maggiore fattore di rischio per le OM sembra legato
all’uso di CS, il cui impatto negativo sui valori di BMD è stato ampiamente documentato [Tabella 2] (1,6,10).
La demineralizzazione ossea meta-steroidea interessa prevalentemente l’osso trabecolare (i.e. corpi vertebrali) e agisce sin dalle prime settimane di trattamento, quando
vengono utilizzati i dosaggi più alti; il conseguente aumento del rischio di frattura si
evidenzia nei primi 6 mesi e tende a ridursi dopo la sospensione della terapia (1,6).
Trattamenti prolungati, alte dosi, età avanzata o altri concomitanti fattori di rischio
possono determinare riprese molto più lente o soltanto parziali. Alcuni studi tendono
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IBD Highlights
Tabella 2 Principali meccanismi osteolesivi associati a terapie steroidee
Aumento del turnover osseo
Ridotto assorbimento intestinale di calcio
Aumentata eliminazione renale di calcio
Stimolazione diretta del PTH
Inibizione diretta della sintesi di calcitonina
Osteoclastogenesi (RANK-L, TNFα, IL-1β, IL-6, IFNγ)
Aumentata attività macrofagica ossea
Ridotta sintesi ossea
Inibizione osteoblastogenesi
Apoptosi degli osteoblasti
Inibizione androgeni/estrogeni
ad assolvere almeno parzialmente gli steroidi classici somministrati per via rettale e le
formulazioni orali di ultima generazione, quali budesonide e beclometasone dipropionato, con minore biodisponibilità sistemica per l’elevato metabolismo di primo passaggio epatico (1).
Resta ancora da chiarire quale peso abbia l’effetto farmacodinamico dei CS sul metabolismo osseo rispetto all’attività stessa della IBD
durante una riaccensione di grado severo-moderato, vista la stretta
associazione ormai ben documentata tra infiammazione e patogenesi dell’Osteoporosi (12-13).
Negli adulti con IBD è stata osservata inoltre una correlazione positiva tra BMD e
l’indice di massa corporea (1,6). Recenti studi suggeriscono l’esistenza di una correlazione positiva tra la massa grassa di soggetti non obesi e il BMD, imputabile verosimilmente all’azione di adipokine quali leptina, adiponectina, resistina e ghrelina sul metabolismo dell’osso.
Altri fattori quali la chirurgia resettiva ileale o colica, la persistente flogosi cronica sistemica e la durata di malattia, benché dotati di un solido razionale patogenetico, non
sono ancora stati chiaramente associati a un maggior rischio di OM.
Infine, è importante rilevare che i principali fattori di rischio descritti nella popolazione
generale [Tabella 3] hanno un ruolo importante anche nelle IBD (1,6).
Nel bambino
I pazienti con IBD ad esordio pediatrico presentano delle peculiarità, sia per quanto
riguarda le caratteristiche stesse della IBD, sia della OM che si può associare (14). Nonostante i fattori di rischio siano simili a quelli dell’adulto, il rischio di fratture non è
confrontabile: l’osso del bambino ha infatti delle caratteristiche biomeccaniche molto
differenti, dovute ad una maggiore elasticità e a una minore rigidità, che gli conferiscono una maggiore resistenza agli stress meccanici. È quindi molto improbabile che variazioni anche del 25% della massa ossea (equivalenti a circa -2,5 deviazioni standard)
possano determinare una fragilità marcata dell’osso tale da provocare una frattura da
trauma minimo (14,15).
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Osteoporosi e ibd:
il punto di vista del gastroentrologo pediatra e del gastroenterologo dell’adulto
L’OM nel bambino è quindi spesso asintomatica, ma la sua diagnosi è fondamentale
per prevenire le conseguenze in età adulta. È infatti durante la tarda infanzia e
l’adolescenza che si ha la massima formazione ossea che permette di raggiungere,
nella prima parte dell’età adulta il picco di massa ossea, che è stato dimostrato essere il più importante fattore predittivo di rischio di osteoporosi, e
quindi di fratture patologiche, in età adulta (4). La questione più importante
per il gastroenterologo pediatra è quella di capire se l’infiammazione cronica, anche
subclinica, predispone il bambino con IBD ad un aumentato rischio di fratture in età
adulta, come risultato di un raggiungimento di massa ossea inferiore e di un più basso
picco di BMD durante la pubertà.
La patogenesi dell’osteoporosi nei bambini con IBD non è ancora stata completamente chiarita; i fattori maggiormente coinvolti, alcuni peculiari dell’età pediatrica, altri
comuni all’adulto, includono la malnutrizione, l’uso dei CS, il ritardo puberale, la ridotta attività fisica, e l’azione delle citochine infiammatorie (4,19).
I due fattori specifici dell’età pediatrica sono la malnutrizione, il ritardo
di accrescimento e l’utilizzo di CS nell’età di rapida crescita (spurt puberale). La malnutrizione nei bambini è secondaria al calo dell’appetito, al malassorbimento, all’aumento della perdita di nutrienti e all’aumento delle richieste metaboliche.
Questi fattori possono condurre ad un ritardo di crescita e di sviluppo puberale e a una
riduzione dell’attività fisica, che influenzano negativamente il metabolismo osseo (4).
È stata inoltre evidenziata una riduzione dei livelli sierici di vitamina D e di
vitamina K, entrambi associati ad una riduzione della BMD (4,15).
L’utilizzo dei CS determina, anche nel bambino, una perdita di massa ossea attraverso
meccanismi diversi [Tabella 2]; peraltro il reale peso della terapia steroidea sul rischio di
OM non è ancora stato completamente chiarito. Studi pediatrici dimostrano che
non c’è una differenza significativa in termini di perdita di massa ossea tra pazienti
trattati con CS e quelli “steroidi-naive”(4,16) facendo supporre che è l’attività di malattia più che i CS ad influire negativamente sul metabolismo osseo. È ragionevole
supporre che i danni sull’osso in un organismo in rapida crescita, in cui la malattia è
esordita precocemente, possano essere più importanti in termini di rischio di sviluppare osteopenia o osteoporosi, seppur non immediatamente visibili.
Tabella 3 Principali fattori di rischio per Osteopatia Metabolica nell’adulto
Popolazione generale
Soggetti IBD
Età avanzata
BMI basso
Menopausa
Età avanzata
Terapie steroidee
Terapie steroidee
BMI basso
Carenza di Vitamina D
Familiarità per fratture patologiche
Sesso maschile (?)
Precedenti fatture patologiche
Durata di malattia (?)
Gravidanza e amenorrea
Resezione ileale (?)
Ipogonadismo
Crohn ileale esteso (?)
Alcolismo, Tabagismo
Persistente attività di malattia (?)
Sedentarietà
Basso apporto di calcio
Carenza di Vitamina D
Ciclosporina A, metotressato, inibitori dell’aromatasi
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IBD Highlights
DIAGNOSI
La massa ossea viene valutata attraverso la mineralometria ossea computerizzata
(MOC), che fornisce una misura quantitativa di densità della massa ossea (BMD), ma
non valuta funzionalmente la sua microarchitettura (6). Benché il BMD sia il miglior
predittore del rischio di fratture patologiche, la MOC può sottostimare il rischio secondario a lesioni strutturali (6). La soglia OMS per diagnosticare la presenza di osteoporosi, T-score <-2.5 DS, è applicabile oggi solo ai valori densitometrici ottenuti con
tecnica DXA [Tabella 4] (1,6,13).
AGA (American Gastroenterological Association) e SIOMMMS (Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle
Malattie dello Scheletro) raccomandano l’esecuzione di un’indagine
DXA di screening in presenza di uno o più fattori di rischio per OM
[Tabella 5] (6,17).
Tabella 4 Definizioni OMS
T Score con tecnica DXA
Definizione OMS
> -1
Normale
-1 ↔ -2.5
Osteopenia
< -2.5
Osteoporosi
< -2.5 e fratture patologiche
Osteoporosi grave
Il T Score è la misura in deviazioni standard della differenza tra la densità minerale ossea (gr/cm2) di un individuo
e quella media di soggetti standard di 20-29 anni.
Lo Z Score valuta la differenza tra la densità minerale ossea di un individuo e quella media di soggetti di pari età,
sesso, peso ed etnia.
Tabella 5 Proposta di gestione delle Osteopatie Metaboliche in adulti affetti da IBD
Non indicazione a DXA
Indicazione a DXA
T score > -1
T score fra -1 e -2.5
T score < -2.5
Misure di prevenzione
Incoraggiare l’esercizio fisico e l’astensione
da fumo e alcolici
Misure di prevenzione
Valutare lo stato mestruale
Massimizzare l’introito di calcio
e vitamina D
Supplemento di calcio e vitamina D
in caso di tp steroidea
Minimizzare l’utilizzo di steroidi
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Misure di prevenzione
Considerare l’invio allo Specialista
Ripetere DXA a 1,5-2 anni
Valutare altre possibili eziologie
Considerare bifosfonati in caso di tp
steroidea cronica e fattori di rischio
aggiuntivi
Terapia con bifosfonati o terapia
sostitutiva ormonale come
più appropriato
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Osteoporosi e ibd:
il punto di vista del gastroentrologo pediatra e del gastroenterologo dell’adulto
Il successivo controllo dovrebbe essere ripetuto dopo 2-3 anni nel caso di BMD basale
normale, in caso contrario dopo 1,5-2 anni e comunque mai prima di un anno (6). Un
follow-up breve, 1 anno, è stato invece suggerito per i pazienti che iniziano CS a dosi
elevate (17).
Al momento della diagnosi dovrebbero essere valutati inoltre calcemia, fosforemia,
fosfatasi alcalina totale, protidemia frazionata e calciuria 24 h (6). Qualora siano presenti fratture patologiche è indispensabile ricercare altre possibili cause mediante esami
di laboratorio di secondo livello, mentre l’uso dei markers del turnover osseo non è indicato nelle valutazioni cliniche routinarie (6).
Nel bambino
La DXA è considerata il gold standard per la diagnosi di osteoporosi
anche in età pediatrica poiché è ritenuta accurata e precisa, facile
da eseguire, di costo relativamente contenuto e, soprattutto, richiede una minima esposizione alle radiazioni.
In pediatria viene valutato lo z-score, parametro che confronta la massa ossea del paziente ottenuta con la DXA con quella di un soggetto normale di pari età, sesso e razza.
Valori di z-score compresi tra -2,5 e -1 DS si definiscono l’osteopenia, valori inferiori a -2,5 deviazioni standard definiscono l’osteoporosi [Tabella 4] (4,18).
La DXA tuttavia non tiene in considerazione lo spessore dell’osso: i valori di BMD
vengono infatti espressi come densità di area (gr/cm2), mentre la densità ossea andrebbe misurata in modo tridimensionale (gr/cm3). Questo aspetto risulta particolarmente
rilevante nei bambini con deficit di crescita, che spesso si associa alle IBD, dal momento che porta a sovrastimare la densità ossea nei soggetti più grandi e a sottostimarla in
quelli più piccoli. La tomografia quantitativa dell’osso (QTC) fornisce la reale densità
tridimensionale ma è improponibile in età pediatrica per l’alta dose di radiazioni ionizzanti (4,18).
Nel corso degli ultimi anni è cresciuto l’interesse verso un’altra tecnica, l’ultrasonografia quantitativa (QUS) che, oltre a non utilizzare radiazioni, ha un costo contenuto, può essere eseguita ovunque (strumento trasportabile) e fornisce informazioni
anche sulla struttura dell’osso. Attualmente però non ci sono dati sufficienti per poterla definire una tecnica alla pari della DXA.
Il ruolo invece dei markers di turnover osseo (N telopeptide, C telopetide, fosfatasi alcalina, osteocalcina) non è ancora stato definito in
età pediatrica: la maggior parte di essi non ha dei valori di riferimento perché sono influenzati dalla rapida crescita ossea caratteristica dell’infanzia e della pubertà.
Gli studi pediatrici non hanno evidenziato alcuna correlazione tra markers di turnover
osseo e massa ossea (4).
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IBD Highlights
PROFILASSI E TERAPIA
Le principali Società di Gastroenterologia raccomandano un uso parsimonioso dei
CS e consigliano, dove indicato, di sostituirli con formulazioni steroidee a bassa biodisponibilità sistemica oppure di considerare un più precoce uso di immunomodulatori e agenti biologici, soprattutto in soggetti noti per OM o fattori di rischio ad esse
correlati (1,17).
La prolungata remissione clinica libera da CS si associa, infatti, a valori di BMD
maggiori rispetto ai soggetti con malattia attiva e paragonabili a quelli della popolazione generale. Recentemente, alcuni Autori hanno persino ipotizzato un effetto
farmacodinamico diretto degli anti-TNFα risultante dall’inibizione dell’osteoclastogenesi tramite influenze sull’asse OPG-RANK-L (12).
Nella MC la vitamina D si è dimostrata efficace nella prevenzione della perdita di
massa ossea metasteroidea (1). Durante un trattamento con dosi > 5-7.5 mg di
prednisone die è pertanto raccomandabile l’immediata introduzione di una concomitante terapia profilattica con calcio (500-100 mg die) e vitamina D (800-1000 IU
die) indipendentemente dai livelli basali di BMD (1,6,17). In soggetti IBD con alterati valori di BMD o concomitanti fattori di rischio per OM può essere valutata
una profilassi additiva con bifosfonati quali risendronato o alendronato (1,6).
In età pediatrica
Non esistono ad oggi delle linee guida pediatriche sulla gestione della OM associata alle IBD (4).
Sicuramente l’uso dei CS dovrebbe essere il più possibile limitato, in considerazione
anche degli effetti negativi sulla crescita e sullo sviluppo puberale; si dovrebbe raggiungere un BMI adeguato e incoraggiare il paziente a svolgere attività fisica (4,18).
Inoltre dovrebbe essere assicurato un corretto intake di calcio e vitamina D, ed avviata, se necessaria, una terapia supplementare. L’introito dietetico di calcio raccomandato nella popolazione pediatrica varia in base all’età: 700 mg/die tra 1-3
anni, 1.000 mg/die tra i 4-8 anni e 1.300 mg/die tra i 9 e i 18 anni. Nei soggetti
con malattia cronica, quindi anche con IBD, sono necessarie dosi più elevate, ma
non ci sono linee guida che ne definiscano l’adeguato fabbisogno (18-19).
Fondamentale è il dosaggio della vitamina D sierica, considerato anche il ruolo,
dimostrato recentemente, che essa riveste nella risposta immune (15). I bambini
con deficit di vitamina D dovrebbero ricevere 2000 UI/die oppure 50.000 UI/
settimana per almeno 6 settimane; la terapia di mantenimento nei soggetti a rischio richiede da 400-1000 UI/die (4,18).
Il ruolo dei bifosfonati in pediatria non è ancora stato definito ed attualmente sono
indicati solo in caso di importante riduzione della densità ossea, associata a fratture patologiche e a compressione vertebrale.
In sintesi il trattamento della osteopatia metabolica in età pediatrica coincide con l’obiettivo di ottenere uno stato nutrizionale e una crescita staturo ponderale adeguata
al bersaglio genetico, agendo su diversi fronti: utilizzando la terapia “nutrizionale”
con formula polimerica, limitando l’uso degli steroidi, perseguendo la “deep remission” (intesa come remissione anche mucosale) anche con utilizzo precoce di farmaci
biologici, supplementando calcio e vitamina D quando necessario, incoraggiando una
qualità della vita normale e, dove possibile, la pratica di attività sportiva.
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Osteoporosi e ibd:
il punto di vista del gastroentrologo pediatra e del gastroenterologo dell’adulto
Bibliografia
1. Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, et al. The
second European evidence-based Consensus on
the diagnosis and management of Crohn’s
disease: Special situations. J Crohns Colitis
2010;4(1):63-101.
2. Bjarnason I, Macpherson A, Mackintosh C et
al. Reduced bone density in patients with
inflammatory bowel disease. Gut 1997;40(2):22833.
3. Targownik LE, Bernstein CN, Nugent Z et al
Inflammatory bowel disease has a small effect on
bone mineral density and risk for osteoporosis.
Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11(3):278-85.
4. Harpavat M, Keljo DJ. Perspectives on
osteoporosis in pediatric inflammatory bowel
disease. Curr Gastroenterol Rep 2003
Jun;5(3):225-32.
5. Schmidt S, Mellström D, Norjavaara E et al.
Longitudinal assessment of bone mineral density
in children and adolescents with inflammatory
bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012
Nov;55(5):511-8.
6. Adami S, Bertoldo F, Brandi ML et al. Guidelines
for the diagnosis, prevention and treatment of
osteoporosis. Reumatismo. 2009;61(4):260-84.
7. Stockbrugger RW, Schoon EJ, Bollani S et al.
Discordance between the degree of osteopenia
and the prevalence of spontaneous vertebral
fractures in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol
Ther 2002;16:1519-27.
8. Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Binion
DG et al. Fracture-Associated Hospitalizations
in Patients with Inflammatory Bowel Disease.
Dig Dis Sci 2011; 56(1):176-82.
9. Walldorf J, Krummenerl A, Engler K et al.
Health care for osteoporosis in inflammatory
bowel disease: Unmet needs in care of male
patients? J Crohns Colitis 2013 [Epub ahead of
print].
10.Ardizzone S, Bollani S, Bettica P et al. Altered
bone metabolism in inflammatory bowel disease:
there is a difference between Crohn’s disease and
ulcerative colitis. J Intern med 2000;247:63-70.
11.Agrawal M, Arora S, Li J et al. Bone, inflammation, and inflammatory bowel disease. Curr Osteoporos Rep 2011; 9(4):251-7.
12.Thearle M, Horlick M, Bilezikian JP et al. Osteoporosis: an unusual presentation of childhood Crohn’s disease. J Clin Endocrinol Metab
2000;85(6):2122-6.
13.Sylvester FA. IBD and skeletal health: children
are not small adults! Inflamm Bowel Dis
2005;11(11):1020-3.
Corresponding authors
Maurizio vecchi
Unità di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
IRCCS Policlinico San Donato
Via Morandi, 30
20097 San Donato Milanese (MI)
Tel. e Fax + 39 02 52774655
E-mail: [email protected]
stefano martelossi
Servizio di Gastroenterologia
e Nutrizione Pediatrica
IRCCS Materno Infantile Burlo Garofolo
via dell’Istria, 65/1 - 34137 Trieste
Tel. + 39 040 3785397
Fax + 39 040 3785290
E-mail: [email protected]
14.Campos LMA, Liphaus BL, Silva CAA et al.
Osteoporosis in childhood and adolescence. J
pediatr (Rio J) 2003;79(6):481-8.
15.Garg M, Lubel JS, Sparrow MP et al. Review
article: vitamin D and inflammatory bowel disease--established concepts and future directions. Aliment Pharmacol Ther 2012 Aug;36(4):
324-44.
16.Walther F, Fusch C, Radke M et al. Osteoporosis
in pediatric patients suffering from chronic
inflammatory bowel disease with and without
steroid treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2006;43(1):42-51.
17.Bernstein CN, Leslie WD, Leboff MS. AGA
technical review on osteoporosis in gastrointestinal
diseases. Gastroenterology 2003;124:795-841.
18.Ma NS, Gordon CM. Pediatric osteoporosis:
where are we now? J Pediatr 2012 Dec;161(6):
983-90.
19.Mascarenhas MR, Thayu M. Pediatric inflammatory bowel disease and bone health. Nutr
Clin Pract 2010 Aug;25(4):347-52.
Key Points
•L’alterazione del metabolismo osseo (osteopenia e osteoporosi) è una importante complicanza delle IBD, sia nel paziente pediatrico che nell’adulto.
•L’eziopatogenesi è multifattoriale e non ancora completamente chiarita: l’età precoce di
esordio e quindi il raggiungimento di un basso picco di massa ossea alla pubertà, il processo
infiammatorio cronico, la malnutrizione, il ritardo di sviluppo puberale, la scarsa attività fisica
e le terapie corticosteroidee prolungate sono i principali fattori di rischio in età pediatrica.
•L’età avanzata, la menopausa, il fumo, la sedentarietà, un basso BMI, l’infiammazione
cronica attiva, le terapia steroidee protratte e a dosaggi elevati, sono i fattori di rischio più
importanti per lo sviluppo di osteoporosi nel paziente adulto con IBD.
•Una corretta valutazione della densità minerale ossea alla diagnosi e durante il follow-up è
fondamentale per l’attuazione di strategie preventive (supplementazione di calcio e vitamina D) e per un idoneo approccio terapeutico.
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(4):22-29
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