5 SIMULAZIONE RETROSPETTIVA Si ritiene opportuno evidenziare

MODULO DI ADESIONE ALL'OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DEL PRESTITO
OBBLIGAZIONARIO
BANCA DELLA BERGAMASCA – CREDITO COOPERATIVO –
[descrizione del prestito obbligazionario]
CODICE ISIN
DI NOMINALI MASSIMI (.) MILIONI DI EURO
RAPPRESENTATO DA NUMERO MASSIMO (.) OBBLIGAZIONI DA EURO 1.000 CADAUNA
Spett.le Banca della Bergamasca – Credito Cooperativo – Società Cooperativa:
_____ sottoscritto/a ________________________________________________ codice fiscale ____________________________________
domiciliato
a
______________________________________________________________________________
c.a.p.
____________
indirizzo _________________________________________________________________________________________ n. _____________
DICHIARA di essere a conoscenza che il Prospetto di Base (costituito dal Documento di Registrazione,
dalla Nota di Sintesi e dalla Nota Informativa) relativo al programma di emissione
obbligazionaria della Banca della Bergamasca – Credito Cooperativo – Società Cooperativa e
le Condizioni Definitive relative al Prestito obbligazionario in sottoscrizione sono pubblicati e
consultabili sul sito internet www.bccbergamasca.it e disponibili gratuitamente presso la
sede della banca.
DICHIARA di essere stato avvisato circa i "fattori di rischio" relativi all'investimento, riportati
rispettivamente: al paragrafo 2 della "Nota Informativa", al paragrafo 3 del "Documento di
Registrazione" ed al paragrafo 1 delle "Condizioni Definitive".
DICHIARA DI AVER PRESO CONOSCENZA E DI ACCETTARE i termini, le modalità e le condizioni di
collocamento delle obbligazioni oggetto dell'Offerta e illustrate nella documentazione relativa al
prestito sopra indicato. Detta documentazione è composta dalla Nota Informativa, dal Documento di
Registrazione dell'Emittente e dalla Nota di Sintesi nonché dalle Condizioni Definitive del prestito
sopra descritto.
RICHIEDE N. _______________ (______________________________________) obbligazioni da nominali Euro 1.000 Cadauna, al prezzo
(in cifre)
(in lettere)
di emissione di Euro 1.000.
SI IMPEGNA A VERSARE in data________________ il relativo importo di Euro _________________ autorizzandone il prelevamento dal
conto n. _______________________
PRENDE ATTO che le obbligazioni assegnate saranno accentrate in regime di dematerializzazione presso la Monte Titoli S.p.A. e chiede
che le stesse siano accreditate nel proprio conto di deposito n. ______________________
PRENDE ATTO che il Soggetto Incaricato ha nell'operazione in esame un interesse in conflitto in quanto emittente e collocatore.
CONFERMA sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l'esattezza dei dati riportati nella presente scheda.
DICHIARA di essere a conoscenza che l'irregolarità dell'adesione potrebbe comportare l'annullamento della stessa.
(luogo) _________________
_(data e ora) __________(firma del richiedente) ____________________________
timbro e firma del Soggetto incaricato
1- copia banca
_____________________
MODULO DI ADESIONE ALL'OFFERTA PUBBLICA DI SOTTOSCRIZIONE DEL PRESTITO
OBBLIGAZIONARIO
BANCA DELLA BERGAMASCA – CREDITO COOPERATIVO –
[descrizione del prestito obbligazionario]
CODICE ISIN
DI NOMINALI MASSIMI (.) MILIONI DI EURO
RAPPRESENTATO DA NUMERO MASSIMO (.) OBBLIGAZIONI DA EURO 1.000 CADAUNA
Spett.le Banca della Bergamasca – Credito Cooperativo – Società Cooperativa:
_____ sottoscritto/a ________________________________________________ codice fiscale ____________________________________
domiciliato
a
______________________________________________________________________________
c.a.p.
____________
indirizzo _________________________________________________________________________________________ n. _____________
DICHIARA di essere a conoscenza che il Prospetto di Base (costituito dal Documento di Registrazione,
dalla Nota di Sintesi e dalla Nota Informativa) relativo al programma di emissione
obbligazionaria della Banca della Bergamasca – Credito Cooperativo – Società Cooperativa e
le Condizioni Definitive relative al Prestito obbligazionario in sottoscrizione sono pubblicati e
consultabili sul sito internet www.bccbergamasca.it e disponibili gratuitamente presso la
sede della banca.
DICHIARA di essere stato avvisato circa i "fattori di rischio" relativi all'investimento, riportati
rispettivamente: al paragrafo 2 della "Nota Informativa", al paragrafo 3 del "Documento di
Registrazione" ed al paragrafo 1 delle "Condizioni Definitive".
DICHIARA DI AVER PRESO CONOSCENZA E DI ACCETTARE i termini, le modalità e le condizioni di
collocamento delle obbligazioni oggetto dell'Offerta e illustrate nella documentazione relativa al
prestito sopra indicato. Detta documentazione è composta dalla Nota Informativa, dal Documento di
Registrazione dell'Emittente e dalla Nota di Sintesi nonché dalle Condizioni Definitive del prestito
sopra descritto.
RICHIEDE N. _______________ (______________________________________) obbligazioni da nominali Euro 1.000 Cadauna, al prezzo
(in cifre)
(in lettere)
di emissione di Euro 1.000.
SI IMPEGNA A VERSARE in data________________ il relativo importo di Euro _________________ autorizzandone il prelevamento dal
conto n. _______________________
PRENDE ATTO che le obbligazioni assegnate saranno accentrate in regime di dematerializzazione presso la Monte Titoli S.p.A. e chiede
che le stesse siano accreditate nel proprio conto di deposito n. ______________________
PRENDE ATTO che il Soggetto Incaricato ha nell'operazione in esame un interesse in conflitto in quanto emittente e collocatore.
CONFERMA sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l'esattezza dei dati riportati nella presente scheda.
DICHIARA di essere a conoscenza che l'irregolarità dell'adesione potrebbe comportare l'annullamento della stessa.
(luogo) _________________
_(data e ora) __________(firma del richiedente) ____________________________
timbro e firma del Soggetto incaricato
2 - copia sottoscrittore
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