Allergia Elenco analisi

Elenco analisi
Allergia
Numero cliente/Codice a barre
Ufficio Italia: [email protected]
Via Becco Torto, 2 - 40010 Bentivoglio (BO)
Tel: +39 392-033.45.86 / Fax: +39 051-08.21.975
Orario del laboratorio: Lun.-Ven.: 8:00 - 19:00, Sab.: 9:00 - 13:00
Esami richiesti da:
(Timbro o in stampatello)
Dati del proprietario:
(compilare a macchina o in stampatello)
Cognome:_________________________________________
Nome:
_________________________________________
Via/V.le/P.za:
_________________________________________
e-mail:
_________________________________________________Città/CAP:_________________________________________
P.IVA:
_________________________________________________Tel:
_________________________________________
P.IVA:
_______________________________________________________________
Data e firma
Dati del paziente:
Cane
Gatto
Cavallo
Sesso:
fc
f
Qualità del materiale:
m
_________________________________________
Corriere
Nome paziente:
_______________________________________
______________________________________
Altri:
ID-paziente:
______________________________________________
______________________________________
mc Razza:
emolitico
itterico
lipemico
Data raccolta campione:
_______________________________________
centrifugato
Età:
______________________________________
Numero precedenti risultati:_______________________________________
Età del paziente alla comparsa della prima sintomatologia ___________________________________________
(A/M)
Problema annuale
no
sì
Problema stagionale
no
sì
Prurito
no
sì
Diarrea
no
sì
Glucocorticoidi per os
no
sì
Glucocorticoidi iniettabili
no
sì
Localizzazione:
Testa
Orecchie
Collo
Torace
Addome
Dorso
Groppa
Base della coda
Zona anale
Fianchi
Arti
Mani/piedi
Anamnesi generale completa - Cane/Gatto/Cavallo
Alimentazione somministrata
______________________________________________________________________________________________
Patologia sistemica
Colpiti uomo/altri animali:
no
sì
_______________________________________
_______________________________________
Inizio comparsa prima sintomatologia
(A/M) Soggiorno all'estero (dove):
no
sì
_______________________________________
_______________________________________
Sintomi - Cute
Infezione secondaria
Seborrea
Orticaria
Hot spot
Otite
Pododermatite
Alopecia
no
no
no
no
no
no
no
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
no
no
no
sì
sì
sì
Broncoscopia
Citologia BAL
Larve migranti
sì
sì
sì
Ulteriori approfondimenti - tratto gastro-enterico
Esame delle feci
no
sì
_______________________________________
Endoscopia
no
sì
_______________________________________
Altro
no
sì
_______________________________________
Sintomi - Polmoni
Bronchite
RAO (COPD)
Enfisema
Acari (Sarc., Demodex, Cheyl.)
Pulci
Batteri (citologia, batteriologico)
Dermatofiti (Wood, coltura)
Istopatologia
Esami del sangue (codice esami)
Altro
no
no
no
no
no
no
no
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
sì
sì
sì
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Ulteriori approfondimenti - Polmoni
Sintomi - tratto gastro-enterico
Vomito
Diarrea
Costipazione
(A/M/Sett.)
Risultati
Esami precedenti - Cute
no
no
no
no
no
no
Frequenza di defecazione giornaliera:
_______________________________________
Principio attivo; effetto
Terapie effettuate
Principio attivo; effetto
Antibiotici
no
sì
Antimicotici
_______________________________________
no
sì
_______________________________________
Antistaminici
no
sì
Shampoo
_______________________________________
no
sì
_______________________________________
Acaricidi
no
sì
Cambio della lettiera
_______________________________________
no
sì
_______________________________________
Profilassi pulci
no
sì
Modificazioni nella
_______________________________________
Oclacitinib
no
gestione
sì
Dieta di eliminazione
_______________________________________
Glucocorticoidi
no
sì
Altre terapie
_______________________________________
no
sì
_______________________________________
no
sì
_______________________________________
no
sì
_______________________________________
Materiale campionat: A=tampone,AM=materiale da aborto,AS=Ascite,BS=striscio ematico,CP=Plasma Citrato,EB=EDTA sangue,EP=EDTA
Plasma,F=Piume,FA=Feci,Gw=tessuti,H=Urine,HA=Peli,HP=Plasma Eparina,HS=Uroliti,HT=Cute,K=Crosta,KM=Aspirato midollo osseo,
L=Fegato, LQ=Liquor, Ln=Linfonodi, M=Milza, MH=Prima minzione, N=Reni, NaFB=Sodio fluoruro sangue, NSP=Lavaggio nasale, S=Siero, SV=Sinovia, TA=Richiesta tampone, V=Vomito, Z=Zecca,
*=Laboratorio affiliato
010050120010
€
Cane/Gatto
7140
7141
7143
(Screening test, Sarcoptes-Ac)
Profilo prurito ridotto (cane)
S/2ml
Profilo prurito intermedio (cn/gt) (allergeni stagionali e annuali, allergeni alim.: Sensitest e profilo alimenti esteso)
S/2ml
(allergeni stagionali e annuali, allergeni alim.: Sensitest e profilo alimenti esteso,
Sarcoptes-AC, pulce)
S/3ml
Profilo prurito esteso (cn/gt)
Screening test cane/gatto
7105
Test di screening
(acari, pollini, spore fungine, saliva di pulci)
Con esito positivo, proseguire gentilmente con gli approfondimenti idonei
S/1,5ml
(graminacee, erbacce, alberi)
(spore fungine, acari della polvere e degli alimenti)
(gatto, cane, coniglio, porcellino d‘India, pappagallo, mix penne)
(Simulium spp., Culex spp., Tabanus spp., Stomoxys spp.,
Blatella germanica / Periplaneta americana)
(api, vespe (Vespula germanica, Polistes dominula), calabroni)
(graminacee, erbacce, alberi, spore fungine, acari della polvere e degli alimenti)
S/0,5ml
Profili principali cane/gatto
7106
7107
7116
7130
7124
7122
6103
7117
75
Allergeni stagionali
Allergeni annuali
Penne/peli/forfora
Insetti
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
Imenotteri*
S/1ml
Profilo Mediterraneo
S/0,5ml
Saliva di pulci (IgE)
S/0,5ml
Malassezia (IgE)
S/0,5ml
Allergeni singoli ulteriori * (IgE) _______________________________________________________________________________
Ulteriori profili cane/gatto
7108
7108
7125
7125
7151
7151
7152
7152
1222
568
6104
Sensitest cane
Sensitest gatto
Profilo alimenti esteso cane
Profilo alimenti esteso gatto
Cani-DIAL (5 cibi/snack)*
Cani-DIAL (10 cibi/snack)*
Feli-DIAL (5 cibi/snack)*
Feli-DIAL (10 cibi/snack)*
Calcolo della razione di cibo
Sarcoptes (IgG)
Stafilococchi (IgG)
(IgE e IgG dei 19 principali alimenti)
(IgE e IgG dei 16 principali alimenti)
(IgE E IgG di cavallo, struzzo, canguro, cinghiale, renna, amaranto, sorgo, pastinaca)
(IgE e IgG di cavallo, struzzo, cervo, coniglio, cinghiale, renna, amaranto, miglio)
Inviare il modulo di richiesta apposito (richiedilo a [email protected])
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(BARF o cibo industriale)
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/1ml
S/1ml
S/1ml
S/1ml
EB+S!/3ml
S/0,5ml
S/0,5ml
Screening test cavallo
7105
Test di screening
(acari, pollini, spore fungine, insetti)
Con esito positivo, proseguire gentilmente con gli approfondimenti idonei
Senza test di screening, si consiglia di eseguire test per allergeni stagionali, annuali e insetti,
non essendo possibile una differenziazione clinica.
S/1,5ml
(graminacee, erbacce, piante)
(spore fungine, acari)
(Simulium spp., Culex spp., Tabanus spp., Musca domestica , Culicoides spp)
(gatto, cane, coniglio, porcellino d‘India, pappagallo, mix penne)
S/0,5ml
(IgE e IgG di frumento, orzo, avena,mais, melassa, soia, lievito, erba medica)
S/1 ml
Profili principali cavallo
7106
7107
7110
7116
Allergeni stagionali
Allergeni annuali
Insetti
Penne/peli/forfora
S/0,5ml
S/1 ml
S/0,5ml
Ulteriori profili cavallo
6108
Alimenti
Immunoterapia allergene-specifica (ASIT; iposensibilizzazione)
Allegare alla richiesta di ASIT una ricetta. L'invio della ASIT avverrà solo all'ambulatorio / clinica veterinaria.
6111
6113
Primo trattamento cane/gatto
(durata: 6 mesi)
6114
Trattamenti seguenti cane/gatto
(durata: 10 mesi)
6115
Primo trattamento cavallo
(durata: 6 mesi)
Trattamenti seguenti cavallo
(durata: 10 mesi)
Offriamo anche l'immunoterapia allergene-specifica/ASIT a partire da risultati di test intradermici
o altri test allergologici già in Tuo possesso.
Ti chiediamo cortesemente di allegare una ricetta medico veterinaria per l'ordine di ASIT. Tempo di consegna 2-3 settimane.
Rimaniamo a disposizione per ulteriori informazioni e chiarimenti.
Ordine per materiale di consumo:
1
2
3
3a
4
Provette sangue/siero
Provette coagulazione
Provette EDTA
Provette eparina
Provette
glucosio/lattato
6
6a
6b
12
11
80
Tampone con terreno
Tamponi senza terreno
Contenitori per tamponi
Contenitori per vetrini
Contenitori porta provette
Codici a barre
14a
14
5
7
1B
Moduli di richiesta esami:
Contenitori per istologia grandi
Contenitori per istologia piccoli
Contenitori per feci
Contenitori urina
Eppendorf
100
110
170
190
180
210
160
Allergia
150
Generale
120
Genetica cane
130
Genetica gatto
140
Genetica cavallo
Volatili e piccoli mammiferi
Igiene
Animali da reddito
Patologia
Cavallo
Rettili
Condizioni generali:
Prezzi in euro (iva esclusa). I servizi e i prezzi possono subire variazioni. Per maggiori informazioni per le condizioni generali: www.laboklin.com
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