Domanda Valutazione integrata dgr 4249_15 con attestato

DOMANDA DI VALUTAZIONE INTEGRATA
A FAVORE DI PERSONE IN CONDIZIONE DI GRAVISSIMA DISABILITA’
RESIDENTI IN REGIONE LOMBARDIA
(Valutazione prevista per accedere alle Misure della dgr X/4249
X/4249 del 30.1
30.10
.10.15
.15 con scadenza 31.10.16
31.10.16)
ASL Provincia di Monza e Brianza
Distretto di ____________________________________
Il sottoscritto
Cognome Nome _________________________________________________________________________________
Nato a ___________________________________________________ il ____________________________________
Residente a ________________________________________________ CAP ____________ Provincia ___________
Via ___________________________________________________________________ Tel. ______________________
e-mail___________________________________________________________________________________________
Domicilio (se diverso dalla residenza) ________________________________________________________________
CHIEDE LA VALUTAZIONE SOCIOSOCIO-SANITARIA INTEGRATA
□ per sè
□ per il signor/signora o minore: Cognome Nome ______________________________________________________
nato a __________________________________________________________ il ____________________ Residente
a _____________________________________ CAP ____________ Provincia _______________________________
Via __________________________________Tel. _____________________ e-mail____________________________
Domicilio (se diverso dalla residenza)_________________________________________________________________
In quanto suo:
 FAMILIARE
grado di parentela __________________________________________
 TUTORE -  CURATORE
nominato con decreto n. _____________ del _____________________
 AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO
nominato con decreto n. _____________ del ____________________
DICHIARA
di essere a conoscenza che l’ASL, ai sensi del D.P.R. n.445 28/12/2000 (art.71), potrà procedere a controlli volti
ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, sarà soggetto alle sanzioni previste
dal Codice Penale (art. 76), nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno (art. 75).
CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI
Acquisite le informazioni ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, consapevole che il consenso al trattamento
riguarda i dati “sensibili” definiti dall’art. 4 lett. d) del citato decreto come “i dati personali idonei a rivelare
l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a
partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati
personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale” presta il consenso al trattamento dei dati sensibili
sanitari nell’ambito e per le finalità del procedimento oggetto della presente domanda.
ALLEGA
□ Modulo A (pag
pag 2 della domanda)
domanda - attestato di diagnosi di malattia/gravissima disabilità, ai sensi della DGR
4249/15 redatto dal proprio medico di medicina generale (MMG) o pediatra di famiglia (PDF)
□ Copia del Documento di identità dell’assistito e del richiedente
□ Copia Decreto Tribunale di nomina dell’Amministratore di sostegno, Curatore o Tutore.
Data ________________
Firma __________________________________________
1
MODULO A
Attestato di diagnosi di gravissima disabilità allegato alla domanda di valutazione
valutazione ai sensi della dgr X/4249 del 30.10.15
Il MMG /PdF dr___________________________________________________________________
attesta che l’assistito Sig.__________________________________________________________
si trova in una delle seguenti condizioni:
 età inferiore a 69 anni affetto da ______________________________________________
(data diagnosi patologia principale________________)
 in stato vegetativo conseguente a coma indotto da gravi cerebrolesioni acquisite (di natura traumatica,
vascolare o anossica, infettiva escluse le patologie congenite, involutive e degenerative). Con Scala Glasgow inferiore o
uguale a 10 (data evento ______________)
 affetto dalla seguente malattia del motoneurone (data diagnosi _________________)
ATROFIA MUSCOLARE SPINALE (SMA)
SINDROME POST-POLIO
NEUROPATIA MOTORIA MULTIFOCALE
AMIOTROFIA BENIGNA FOCALE (di Hirayama)
MALATTIA DI KENNEDY
ATROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA (PMA)
MALATTIE MOTONEURALI PARANEOPLASTICHE
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA)
SCLEROSI LATERALE PRIMARIA (SLP)
PARAPARESI SPASTICA (HSP)
PARAPARESI SPASTICA INFIAMMATORIA DA VIRUS HTLV-I
DEMENZA FRONTO TEMPORALE CON SLA
MALATTIA DEL MOTONEURONE ASSOCIATA AD INFEZIONE DA HIV
MALATTIA DEL MOTONEURONE PER DEFICIT DI ESOSAMINIDASI-A
con necessità di:
a) assistenza continuativa,
continuativa, poiché se lasciato solo è esposto a pericolo sostanziale di vita .
b) Monitoraggio nelle 24 ore dei parametri vitali in presenza di gravissima compromissione
delle seguenti funzioni:
 MOTORIA ________________________________________________________________________________________________
 STATO DI COSCIENZA _____________________________________________________________________________________
 RESPIRAZIONE ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 NUTRIZIONE _____________________________________________________________________________________________
Note:___________________________________________________________________________
Note:___________________________________________________________________
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Data _____________________
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Timbro e firma del medico
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