modulo richiesta utilizzo palestra

Modulo da presentare compilato in ogni sua parte dall’ 1al 31 maggio.
Spazio Riservato al Protocollo
Egr. Sig.
Sindaco del Comune di Lecco
c.a.
AREA 4
Promozione delle attività culturali, formative, per lo sviluppo
del turismo e dello sport
Servizio sport
Oggetto: richiesta utilizzo palestra per attività sportiva extrascolastica – a.s. 20 _____/20______.
Il sottoscritto ________________________________________________ residente a____________________
_________________________ in via ________________________________n.______ c.a.p._____________
tel. ____________________fax____________________e-mail______________________________________
in qualità di Legale Rappresentante dell’Associazione Sportiva / Ente (Denominazione legale esatta):
_______________________________________________________________________________________
con sede a _____________________________________ in via______________________________n.________
c.a.p. ____________ tel.__________________ fax_____________ e-mail____________________________
P.E.C. posta elettronica certificata __________________________________________________________
C.F. o P.I. ___________________________________ affiliata alla Federazione Sportiva Nazionale o Ente di
Promozione Sportiva:_______________________________________________________________________
Nome e indirizzo a cui recapitare la corrispondenza (se diverso dalla sede)____________________________
_______________________________________ qualifica destinatario________________________________
e-mail_________________________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 “T.U. delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità
degli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la propria
responsabilità
DICHIARA
- di avere utilizzato per l’anno scolastico 20____/20____ la palestra della scuola ___________________________
di via ____________________________
LUNEDI’
-
MARTEDI’
nei seguenti giorni e orari:
MERCOLEDI’
GIOVEDI’
VENERDI’
SABATO
DOMENICA
di non avere pendenze economiche per l’utilizzo degli impianti in oggetto relativi alla stagione sportiva
20 ____ /20 ____;
CHIEDE
per la stagione sportiva 20___/20___ e precisamente (indicare gg/mm/aa) da ____________a_____________
di poter utilizzare la palestra della scuola ______________________________di via__________________ per
svolgere l’attività sportiva ________________________________________ nei seguenti giorni e orari:
LUNEDI’
MARTEDI’
MERCOLEDI’
GIOVEDI’
VENERDI’
SABATO
DOMENICA
Dichiara di richiedere l’uso della palestra per svolgere:
CATEGORIA UTENZA
EXTRASCOLASTICA
TIPO
SOCIALE E SCOLASTICA
Attività scolastica
Attività motoria disabili
Attività motoria terza età (oltre 65anni)
Attività motoria per specifici progetti finalizzati al
contrasto del disagio giovanile
N. ORE
SETTIMANALI
_________
GIOVANILE
Centri avviamento allo sport per minori di anni 14
__________
AGONISTICA UTILIZZO
CONTINUATIVO
(per la durata dell’intera
stagione sportiva)
Allenamenti squadra sociale di Associazioni
Sportive Dilettantistiche e partite di campionati
organizzati da F.S.N. e E.P.S. affiliati al C.O.N.I.
__________
Attività motorio - sportiva ricreativa:
Yoga
Arti marziali e discipline orientali
Ginnastica aerobica e di mantenimento
Pilates
Corsi di danza e ballo
Saggi e dimostrazioni
Attività sportiva agonistica occasionale
Attività di aggiornamento professionale tecnicosportivo
MOTORIO-SPORTIVA
_________
Tutte le altre attività non sportive compatibili con
tipologia e condizioni d’uso palestre
EXTRASPORTIVA
_________
_____________________________________________
(specificare tipo attività)
Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, dichiara inoltre:
1. di non svolgere attività a fini di lucro
2. che la presenza settimanale sarà di circa n. ___________ praticanti
3. di applicare la quota di € _______________ per la frequenza settimanale mensile annuale
4. di aver preso visione del vigente regolamento per l’uso dei locali e delle attrezzature scolastiche per attività
sportive e di assumersi ogni responsabilità civile e patrimoniale per danni a persone e cose, eventualmente
arrecati durante l’utilizzo, sollevando, l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità.
SI IMPEGNA
•
a versare le tariffe approvate per l’utilizzo nella stagione 20___/20___ , nei termini previsti dal vigente
regolamento e negli importi annualmente stabiliti dall’Amministrazione Comunale;
• alla sorveglianza, alla pulizia e al rispetto di tutte le condizioni d’uso previste;
• a mantenere l’orario richiesto per l’intero anno scolastico;
• a comunicare almeno 30 giorni prima eventuali rinunce e/o ulteriori necessità di utilizzo (queste ultime da
inoltrare sempre utilizzando il presente modulo);
• a comunicare tempestivamente i calendari delle gare sportive delle proprie squadre.
Prende atto che il mancato versamento anticipato della tariffa prevista comporta la revoca della concessione.
Ai fini di quanto sopra:
allega copia dello statuto dell’Associazione
dichiara che lo statuto dell’Associazione è già depositato presso l’Ufficio Sport del Comune di Lecco
allega fotocopia documento di identità del legale rappresentante
Distinti saluti.
Lecco, _________________
__________________________________
(firma del legale rappresentante)
Ai sensi dell’art.38 “Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze”, D.P.R.
legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, la presente
445 del 28.12.2000 “T.U. delle disposizioni
dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante
in presenza del funzionario addetto oppure sottoscritta e inviata all’ufficio competente via fax, a mezzo posta o
consegnata a mano, corredata da una fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante.
Informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lvo n.196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
I dati personali richiesti saranno utilizzati solamente per il procedimento in corso. L’Amministrazione Comunale è
autorizzata ad inserire i dati nell’archivio informatico e cartaceo, nel rispetto di quanto previsto dalla legge sulla
tutela dei dati personali. In ogni momento, ai sensi dell’art. 7 “Diritto di accesso ai dati personali e altri diritti”, si può avere
accesso ai dati, chiederne la modifica o la cancellazione.
Lecco, ___________________
Firma _______________________________
Comune di Lecco
AREA 4 - Promozione delle attività culturali, formative, per lo sviluppo del turismo e dello sport
Servizio sport - Via Sassi n.18
tel. 0341481409/252 fax 0341251372
e-mail : [email protected] pec [email protected]
Orari di apertura al pubblico:
lunedì, martedì, giovedì e venerdì 8.30 - 12.30
mercoledì 8.30 - 15.30