Questo cane è anemico: e ora?

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laPROFESSIONE
88° Scivac Focus
VETERINARIA 1| 2016
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Questo cane è anemico: e ora?
di FRANCESCO CIAN
Med Vet, Dipl ECVCP, FRCPath, MRCVS,
European and RCVS Specialist in Veterinary
Clinical Pathology, LABOKLIN, UK
ella presente relazione
verrà illustrato un approccio sistematico all’anemia
del cane, sottolineando
l’importanza della valutazione diagnostica iniziale
ed indicando le possibili diagnosi differenziali.
N
L’anemia è una condizione clinica caratterizzata
da una riduzione della massa eritrocitaria circolante e da uno o più dei seguenti parametri:
conta eritrocitaria (RBC), ematocrito (HCT) ed
emoglobina (Hgb).
Un appropriato iter diagnostico è considerato
necessario per una sua più dettagliata classificazione che, a sua volta, può essere d’aiuto
per identificarne la causa ed il più efficace approccio terapeutico.
Un corretto approccio diagnostico all’anemia si
basa inizialmente su una valutazione del grado
di severità (indicato da HCT/PCV) e dal grado
di rigenerazione (indice della risposta midollare). Quest’ultima si basa su una valutazione di:
– esame striscio ematico (morfologia eritrocitaria, policromasia)
– valutazione indici eritrocitari (es. MCV, MCHC,
CHCM, RDW)
– quantificazione della componente reticolocitaria.
Gli eritrociti (e conseguentemente l’anemia) vengono classificati in funzione della dimensione cellulare in normociti/macrociti/microciti, ed in
funzione del contenuto emoglobinico in normocromici/ipercromici/ipocromici. La valutazione
di questi parametri eritrocitari si basa sull’osservazione dello striscio ematico e sulla valutazione degli indici eritrocitari (es. MCV, MCHC,
RDW) forniti dall’apparecchio contaglobuli.
Anemie rigenerative sono caratterizzate dalla presenza nella circolazione periferica di elementi eritrocitari immaturi (policromatofili/reticolociti), i
quali conferiscono all’anemia un aspetto macrocitico ipocromico.
La valutazione esclusiva degli indici eritrocitari
non è considerata sufficiente per una corretta
classificazione della tipologia di anemia e della risposta rigenerativa. Studi recenti hanno evidenziato una bassissima sensibilità (11%) di
MCV e MCHC nel predirre la risposta rigenerativa
nella specie canina (Hodges et al., 2011). Inoltre, vi sono altre condizioni fisiologiche e artefattuali che possono causare un’alterazione di
questi parametri. Microcitosi fisiologica è riportata
in soggetti giovani (<8-16 settimane), nelle
razze giapponesi (Shar pei, Akita Inu, Shiba Inu)
e nei Siberian Husky. Un aumento artefattuale
del volume medio eritrocitario (MCV) si osserva comunemente in campioni di sangue analizzati oltre le 24 ore dal prelievo. Un aumento
spurio della concentrazione corpuscolare media di emoglobina (MCHC) si osserva inoltre in
campioni emolitici ed itterici, e in presenza di Corpi di Heinz, in quanto questi fattori possono interferire con la misurazione spettrofotometrica
dell’emoglobina. Le moderne macchine contaglobuli offrono la misurazione della concentrazione cellulare media di emoglobina (CHCM)
che non è influenzata da questi fattori, basandosi su una misurazione spettrofotometrica dell’emoglobina intracellulare.
La risposta midollare può essere quantificata attraverso l’osservazione dello striscio ematico con
quantificazione dei policromatofili e/o attraverso la conta (automatica o manuale) dei retico-
lociti.
I reticolociti non sono comunemente osservati nel circolo sanguigno fino a 2-3 giorni dall’evento emorragico/emolitico. La risposta reticolocitaria inizia poi a manifestarsi con un picco tra il 4° e il 7° giorno seguente l’insulto e declina dopo 2-3 settimane (a patto che la causa sottostante sia stata risolta).
La conta reticolocitaria può essere effettuata secondo una procedura manuale che prevede la
colorazione dello striscio ematico con blu di metilene o una conta automatizzata. La conta reticolocitaria assoluta è preferita alla conta percentuale per la valutazione della risposta rigenerativa. Quest’ultima è considerata tale quando i reticolociti > 50-80 x 109/L (cut-off variabile a seconda del laboratorio di analisi). La conta reticolocitaria è considerata più attendibile della conta dei policromatofili nella valutazione della risposta rigenerativa, soprattutto in corso di
anemie poco rigenerative (Collicutt et al., 2012).
Reticolocitosi può essere inoltre osservata in pazienti non anemici. La reticolocitosi fisiologica
si osserva in caso di prematuro rilascio di reticolociti da parte del midollo osseo e in caso di
contrazione splenica (secondaria a intensa attività fisica, eccitazione).
Nell’ambito della valutazione della risposta rigenerativa in corso di anemia, è estremamente importante ricordare come la risposta midollare richieda mediamente 3-4 giorni prima di
produrre effetti nel circolo periferico (incremento del numero di policromatofili/reticolociti); una condizione di anemia normocitica normocromica pertanto può semplicemente indicare una condizione pre-rigenerativa (e non una
mancata risposta midollare). Una anemia normocitica normocromica si definisce propriamente non rigenerativa quando vi è persistente assenza di segni di rigenerazione > 3-4 giorni.
ANEMIE RIGENERATIVE
Anemie rigenerative sono comunemente macrocitiche ipocromiche e sono caratterizzate da
un aumento del numero di reticolociti/policromatofili nella circolazione periferica. Cause comuni di questo tipo di anemia includono emolisi (anemia emolitica immunomediata e non) ed
emorragia. La distinzione tra queste due forme
si basa su una combinazione di fattori che includono storia clinica, valutazione delle proteine plasmatiche, esame dello striscio di sangue
periferico, ed esito di ulteriori esami diagnostici (es. test di Coombs).
ANEMIE NON RIGENERATIVE
Anemie non rigenerative sono comunemente
normocitiche normocromiche e sono caratterizzate dall’assenza di elementi circolanti immaturi nel circolo periferico. Tra le cause di anemia non rigenerativa rientrano condizioni patologiche midollari (es. neoplasie primarie o metastatiche del midollo osseo) ed extramidollari
quali endocrinopatie (es. ipotiroidismo, ipoadrenocorticismo) ed insufficienza renale cronica.
L’anemia da malattia cronica è la forma più comune di anemia (non rigenerativa) osservata nella specie canina. La patogenesi di questa forma di anemia si basa sulla soppressione dell’eritropoiesi midollare da parte di citochine in-
Figura 1 - Cane, anemia emolitica immunomediata (IMHA), Wright-Giemsa,
50x
fiammatorie e una ridotta emivita eritrocitaria. L’identificazione di questa forma di anemia si basa
sulla storia clinica (evidenza clinica di concomitante patologia/infiammazione in corso), presenza di alterazioni ematologiche e biochimiche
suggestive di infiammazione (es. leucogramma
infiammatorio, trombocitosi, iperglobulinemia,
ipoalbuminemia).
Occasionalmente, l’anemia rigenerativa può presentarsi microcitica ipocromica. Questa forma
è caratterizzata dalla presenza di eritrociti di dimensioni inferiori e con una ridotta concentrazione di emoglobina che si traduce, all’esame
dello striscio ematico, in un aumento del pallore centrale. La ridotta dimensione eritrocitaria è legata alla carenza di ferro (e conseguente minore produzione di emoglobina) la quale
induce una prolungata divisione cellulare eritrocitaria. Anemie microcitiche ipocromiche si
osservano comunemente in caso di condizioni ferro prive, primariamente emorragie croniche (soprattutto gastrointestinali).
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Bibliografia su richiesta
Questo gatto è
anemico: e ora?
FRANCESCO CIAN DVM,
DIPECVCP, FRCPATH,
MRCVS
i è laureato nel 2006 presso l’Università degli Studi di Padova, discutendo la tesi “I linfomi del gatto: studio morfologico ed immunoistochimico” grazie alla quale ha vinto la borsa di studio SCIVAC “Riccardo Testa”.
Nel 2008 ha frequentato il dipartimento di
patologia clinica della facoltà di Medicina Veterinaria dell Università di Cambridge (Regno Unito) presso la quale ha iniziato nel 2009 un percorso di residency,
conclusosi con il conseguimento del diploma europeo in Patologia Clinica Veterinaria (ECVCP) nell’ottobre del 2013. Attualmente è responsabile del servizio di
patologia clinica presso l’Animal Health
Trust di Newmarket (Regno Unito). È autore di pubblicazioni su riviste internazionali su argomenti inerenti la citopatologia e disordini linfoproliferativi negli animali domestici. È coautore del capitolo di
citologia del nuovo manuale BSAVA di
patologia clinica uscito nel 2015.
S
ella presente relazione
verrà illustrato un approccio sistematico all’anemia
del gatto, sottolineando le
principali differenze osservate nei confronti della
N
specie canina.
L’anemia è definita come una riduzione della
massa eritrocitaria circolante ed è caratterizzata
dalla riduzione di uno o più dei seguenti parametri: conta eritrocitaria (RBC), ematocrito
(HCT) ed emoglobina (Hgb).
L’anemia è una condizione osservata molto frequentemente nella specie felina e presenta delle peculiarità che la contraddistinguono dalle altre specie.
1) ERITROCITI - L’emitivita eritrocitaria è inferiore rispetto alle altre specie e si aggira sui 70
giorni, rispetto ai 110 giorni della specie canina. Il volume ematico è approssimativamente
il 6-8% del peso corporeo, comparato con l’89% nel cane. La ridotta emitiva eritrocitaria, associata a un ridotto volume ematico sono alcune
delle ragioni che spiegano la rapida insorgenza di alcune forme di anemia (emolitica, emorragica) nella specie felina.
Gli eritrociti appaiono morfologicamente diversi rispetto alle altre specie domestiche. La dimensione eritrocitaria media è di 5,5-6,5 micron
e il pallore centrale non è visibile. Quest’ultimo
elemento deve essere tenuto in considerazione quando, in corso di anemia rigenerativa, si
sospettano forme emolitiche immunomediate
(IMHA) dal momento che la presenza di sferociti non può essere apprezzata.
2) EMOGLOBINA - L’emoglobina felina è particolarmente sensibile ai processi ossidativi ed
ha una minore affinità per l’ossigeno rispetto alle
altre specie. Questo spiega perché l’anemia da
danno ossidativo sia particolarmente comune,
e perché nel gatto vi sia una maggiore tolleranza
all’anemia, con sintomi clinici che spesso inAnemia (PCV)
Gatto
Cane
Lieve
20-26
30-37
Moderata
14-19
20-29
Grave
<13
<19
sorgono più tardivamente. Anemie emolitiche
da danno ossidativo sono comunemente osservate a seguito di ingestione di farmaci (paracetamolo), alimenti (cipolla), endocrinopatie
(diabete mellito, ipertiroidismo) e processi neo-
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Figura 2A - Gatto, anemia da corpi di Heinz, Wright-Giemsa, 50x
plastici (linfoma). Il danno ossidativo induce denaturazione delle catene di globina (con formazione di corpi di Heinz), ossidazione del ferro dalla forma ferrosa (2+) a ferrica (3+) (con formazione di metaemoglobina), e ossidazione e
cross linking delle proteine di membrana (con
formazione di eccentrociti).
3) HCT/PCV - L’intervallo di riferimento del
HCT/PCV è variabile di laboratorio in laborato-
rio, ma è generalmente inferiore rispetto al cane.
Il grado di anemia nel gatto viene pertanto valutato differentemente.
4) RETICOLOCITI - La conta reticolocitaria viene considerata il test diagnostico elettivo per la
valutazione della risposta rigenerativa in corso di
anemia. Nella specie felina, si osservano due forme principali di reticolociti nella circolazione periferica: i reticolociti puntati e i reticolociti aggre-
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Figura 2B - Gatto, anemia da corpi di Heinz, nuovo blu di metilene, 100x
gati. I reticolociti aggregati riflettono la reale attività ematopoietica del midollo; sono i primi ad
essere immessi in circolo e vi rimangono per circa 24 ore prima di maturare a reticolociti puntati.
Questi ultimi rimangono poi in circolo per un tempo variabile di 10-12 giorni prima di divenire eritrociti maturi. La quantificazione dei reticolociti può
essere effettuata con tecniche manuali o automatiche. Qualora vengano utilizzate tecniche manuali (colorazione dello striscio ematico con blu
di metilene) la distinzione tra le due forme reticolocitarie deve essere considerata. Le moderne apparecchiature contaglobuli sono settate per
misurare soltanto le forme aggregate. La conta
reticolocitaria assoluta è preferita alla conta reticolocitaria percentuale per quantificare la risposta
rigenerativa. Il cut-off per indicare se un’anemia
è rigenerativa varia a seconda del laboratorio di
analisi, ma si aggira su valori di 50 x 109 reticolociti/L.
La risposta rigenerativa viene spesso confermata
attraverso l’osservazione dello striscio ematico
(valutazione semi quantitativa dei policromatofili) e attraverso l’interpretazione degli indici eritrocitari. La presenza di un’anemia macrocitica ipocromica (elevato MCV, ridotto MCHC) è
considerata un chiaro indicatore di rigenerazione.
Recenti pubblicazioni (Furman et al., 2014) hanno evidenziato una bassa sensibilità (19,5%) dei
parametri MCV e MCHC nell’identificare una risposta rigenerativa. Altri parametri eritrocitari
quali il RDW (indice di distribuzione eritrocitaria) rappresentano un valido ausilio diagnostico, in quanto subiscono delle variazioni in
corso di processi rigenerativi, più precoci rispetto
a MCV e MCHC.
Nella specie felina la macrocitosi non è una caratteristica esclusiva delle anemie rigenerative,
in quanto può essere osservata anche in corso di anemia non rigenerativa in soggetti affetti da FeLV e mielodisplasia.
Le cause di anemia nella specie felina sono significativamente diverse rispetto alle altre specie
domestiche. Un recente studio retrospettivo
dell’Università di Bristol (UK) (Korman et al., 2013)
ha evidenziato una prevalenza di forme non rigenerative (56%) spesso legate a disfunzioni midollari o processi infiammatori (anemia da patologia infiammatoria cronica), seguite da forme
emorragiche (21%) ed emolitiche (11%). Tra le
principali cause di anemia rientrano patologie infettive, in particolare FIV, FeLV, e Haemoplasma,
seguite da forme neoplastiche (es. linfoma). Anomalie midollari sono comunemente associate a
forme di anemia più severa. La sopravvivenza
pare essere associata alla causa dell’anemia piuttosto che al grado, con un tasso di sopravvivenza
maggiore nei soggetti affetti da emolisi, rispetto
a disordini midollari e processi neoplastici.
Bibliografia su richiesta
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Abstract tratto dagli atti dell'88° Congresso Nazionale SCIVAC - Arezzo, 23-25 Ottobre 2015.