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Batteri: infezioni endogene e
di percorso
17 Dicembre 2010
Maddalena Loredana Zighetti
Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale
Azienda Ospedaliera della Provincia di Lodi
Infezioni trasfusione-relate
“definizione”
• Evidenza di infezione nel ricevente in seguito a
trasfusione con emocomponenti, senza infezione prima
della trasfusione nè fonte alternativa di infezione
e, o:
• evidenza della stessa infezione nel donatore di almeno
un componente trasfuso al ricevente infettato
o:
• dimostrazione in almeno un componente trasfuso, al
ricevente infettato,dell’agente dell’infezione
SHOT 2009
Contaminazione batterica:
qual è il problema?
La contaminazione
batterica degli
emocomponenti rimane
un problema non risolto,
associato ad una
significativa morbilità e
mortalità del ricevente
Infezioni virali e parassitarie
trasfusione-relate
6
Malaria
Malaria
HIV
HIV
Malaria, HTLV, HIV, HEV,
HCV, HBV, HAV
4
3
HCV
HCV
HBV
2
HTLV
HBV
HBV
1
HBV
HBV
HAV
HBV
HBV
1999-00
2000-01
HTLV
Numero di incidenti
5
HAV
HEV
HAV
2003
2004
2005
0
1996-97
1997-98
1998-99
2001-02
(15 mesi)
2006
2007
2008
2009
SHOT 2009
Infezioni batteriche trasfusione-relate
6
Piastrine
Globuli rossi
Numero di incidenti
5
4
3
2
1
0
1996-97
1997-98
1998-99
1999-00
2000-01
2001-02
(15 mesi)
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
SHOT 2009
Infezioni trasfusione-relate (TTI)
1996-2009
Infezione
Numero di
incidenti
Numero di
riceventi
infettati
Morte
dovuta, o
contribuita,
a TTI
Morbidità
maggiore
Morbidità
minore
Batteri
40
43
11
28
4
HAV
3
3
0
2
1
HBV
10
11
0
11
0
HCV
2
2
0
2
0
HEV
1
1
0
0
1
HIV
2
4
0
4
0
HTLV-1
2
2
0
2
0
Malaria
2
2
1
1
0
Prioni
1
1
0
1
0
vCJD
3
3
3
0
0
Totale
66
72
15
51
6
SHOT 2009
Incidenza
Si stima che l’incidenza delle reazioni
trasfusionali causate da batteri sia
compresa:
- Unità di globuli rossi trasfusi, da 1:100.000 a
1:1.000.000
- Unità di concentrati piastrinici trasfusi, da
1:900 a 1:100.000
Walther-Wenke G, Clin Chem Lab Med 2008
“Batteri responsabili”
• Batteri Gram-positivi: stafilococchi,
streptococchi, difteroidi
• Batteri Gram-negativi: pseudomonas spp,
enterobacteriacee, yersinia enterocolitica,
serratia spp
Contaminazione batterica
Eziopatogenesi
• Sorgenti endogene
• Sorgenti esogene
Eziopatogenesi
“sorgenti endogene”
La batteriemia transitoria del donatore può
sopravvenire nel corso di infezioni
croniche, di lieve entità o asintomatiche:
-
Infezioni gastrointestinali
Endocarditi
Osteomieliti
Infezioni conseguenti a procedure
odontoiatriche
Eziopatogenesi
“sorgenti esogene”
• Non corretta decontaminazione della regione cutanea
dove avviene l’inserzione dell’ago
• Non adeguata tecnica della venipuntura
• Presenza di un frustolo di tessuto dovuto all’inserzione
dell’ago
• Difetti della plastica del contenitore
• Contaminazione batterica dell’anticoagulante e del
disinfettante
• Contaminazione dell’ago da venipuntura da parte
dell’ambiente esterno
Contaminazione batterica:
in quali emocomponenti?
Concentrati piastrinici (CP)
°C
• La conservazione delle piastrine in contenitori permeabili
all’ossigeno ed ad una temperatura di 22°C per 5 giorni,
rappresenta il fattore favorente la crescita di batteri
aerobi e mesofili (optimum di replicazione fra i 20 e
40°C)
• I batteri più comunemente implicati sono Gram-positivi
(Staphylococcus epidermidis e aureus), ma anche
Gram-negativi (Escherichia coli, Serratia liquefaciens)
• Studi prospettici hanno evidenziato che la prevalenza
media di contaminazione batterica dei CP sia 33.9 per
100.000 unità
Concentrati eritrocitari (allo e auto)
• I concentrati eritrocitari vengono conservati a 4°C,
ragione per cui l’80% delle sepsi associate ad essi sono
associate a batteri psicrofili
• I batteri più comunemente implicati sono Gram-negativi
(Yersinia enterocolitica, Serratia liquefaciens e
marcescens, Pseudomonas florescens e putida,
Campilobacter jejuni)
• Studi prospettici hanno evidenziato che la prevalenza
media di contaminazione batterica dei CP sia 2.6 per
100.000 unità
Batteri psicrofili
I batteri psicrofili o criofili sono microrganismi con un
optimum di replicazione intorno ai 15-20°C, ma
possono moltiplicarsi anche a 0°C, in alcuni casi
anche a –7 °C
Concentrati eritrocitari (allo e auto)
• I concentrati eritrocitari vengono conservati a 4°C,
ragione per cui l’80% delle sepsi associate ad essi sono
associate a batteri psicrofili
• I batteri più comunemente implicati sono Gram-negativi
(Yersinia enterocolitica, Serratia liquefaciens e
marcescens, Pseudomonas florescens e putida,
Campilobacter jejuni)
• Studi prospettici hanno evidenziato che la prevalenza
media di contaminazione batterica dei CP sia 2.6 per
100.000 unità
“Danger Zone”
Plasma
• Il plasma viene congelato subito dopo la raccolta,
conservato a -30°C e viene scongelato in un bagno
termostato a 37°C e poi trasfuso
• Sono stati riportati in letteratura pochi casi di sepsi e i
batteri responsabili, Pseudomonas cepacia ed
aeruginosa, erano presenti nel bagno termostato
utilizzato per lo scongelamento ed avevano inquinato
l’unità di plasma
Altri componenti ematici …
• Midollo osseo
• Cellule staminali periferiche
• Sangue da cordone ombelicale
• Concentrati ematici da recupero intraoperatorio
Contaminazione batterica
Manifestazioni cliniche
• La sintomatologia si manifesta dopo pochi minuti o entro
6 ore dall’inizio della trasfusione
• Sintomi e segni:
-
Febbre
- Oliguria
Brividi
- Diarrea
Ipotensione
- Dolore nel sito di infusione
Nausea e vomito
- Orticaria
Cefalea
- Petecchie ed ecchimosi
Dispnea
Shock, acidosi e DIC insorgono, in genere, più tardivamente
• Gli episodi mortali avvengono, di solito, in prima giornata
e sono strettamente legati alle condizioni di base del
ricevente ed alla specie batterica
Diagnosi differenziale
• Reazione febbrile non-emolitica
• Reazione emolitica
• Reazione settica alla trasfusione
• TRALI
• Sepsi non correlata a trasfusione
Reazione settica alla trasfusione
La diagnosi viene
accertata dall’emocoltura
sul sangue del paziente
e sull’unità di
emocomponente
incriminata
Strategie di prevenzione - 1
A)
Riduzione del rischio di contaminazione degli
emocomponenti
1.
2.
Attenta selezione dei donatori
Scrupolosa osservazione delle braccia del donatore per escludere la
presenza di lesioni o infezioni cutanee
Accurata disinfezione del braccio del donatore prima della venipuntura e
rispetto del tempo di azione del disinfettante
Eliminazione dei primi ~30 mL del salasso (LG CNS 02 Rev.0, 07.07.08)
3.
4.
B)
Ottimizzazione della processazione e conservazione degli
emocomponenti
1.
2.
3.
4.
Ottimizzazione delle temperature di conservazione
Monitoraggio delle fasi di trasporto
Riduzione dei tempi di conservazione
Leucodeplezione
Strategie di prevenzione - 2
C)
Riduzione dell’esposizione del ricevente agli emocomponenti
1.
2.
Ottimizzazone delle indicazioni alla trasfusione
Riduzione dei “triggers” trasfusionali per GRC e CP
D)
Esecuzione di test di screening prima di trasfondere
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ispezione visiva dell’emocomponente
Colorazioni differenziali
Ibridazione degli acidi nucleici
Test per rilevare endotossine, Limulus amebocyte lysate (LAL)
Polymerase chain reaction (PCR)
Citometria a flusso (FACS)
Tecnologia PGD (Pan Genera Detection)
Alterazioni biochimiche
Esami colturali (manuali o automatici)
E)
Migliorare le metodiche atte a ridurre la contaminazione
microbiologica degli emocomponenti labili