Generalità delle apnee durante il sonno

Generalità delle apnee durante il sonno
Cosa è la sindrome delle apnee durante il sonno?
Chi colpisce?
Da cosa è causata?
Quali sono gli effetti?
Come si riconosce?
Che fare dunque?
Cosa è la sindrome delle apnee durante il sonno?
La sindrome delle apnee durante il sonno è una malattia molto seria anche se generalmente poco
conosciuta, a volte dagli stessi medici. E' stata descritta per la prima volta nel 1965 come una
alterazione patologica caratterizzata da "pause" o interruzioni del normale respiro (appunto le apnee)
durante il sonno.
Il termine "apnea" dunque identifica una pausa della respirazione. E se chiunque occasionalmente
può trattenere il respiro, tuttavia quando la pausa si prolunga per 10 secondi o più, allora il fenomeno
diventa anormale e se si ripete per molte volte nel corso della notte di sonno, può comportare rischi
importanti per la salute visibili pure durante la veglia.
Ci sono due tipi di apnee durante il sonno: centrali ed ostruttive. Le prime, molto meno comuni, si
manifestano quando i centri cerebrali non riescono ad inviare i segnali appropriati ai muscoli
respiratori e questo causa l'impossibilità della cassa toracica ad espandersi (apnee dette di tipo
"centrale" caratterizzate dalla immobilità del torace).
Le seconde, molto più diffuse, si manifestano quando l'impedimento alla respirazione è dato da un
ostacolo al flusso aereo a livello delle alte vie respiratorie, soprattutto della parte posteriore, sia alta
che bassa, del faringe. In queste tipo di apnee, gli sforzi per continuare la respirazione saranno
comunque presenti, ancorché inefficaci a promuovere il passaggio dell'aria dalla bocca (o dal naso)
fino ai polmoni (apnee dette di tipo ostruttivo e caratterizzate da movimenti toracici inefficaci).
Perché l'apnea si possa interrompere e il passaggio dell'aria riprendere (e il paziente sopravvivere!) è
necessario che il cervello "si svegli" anche se per pochissimi secondi e spesso in modo tale che il
risveglio risulta inavvertito a livello della coscienza (cosiddetti "arousals " o micro risvegli
inconsapevoli).
In una notte il numero di queste apnee può arrivare a superare le 20 o 30 per ogni ora. Nei momenti
fra una apnea e la successiva quasi sempre si possono sentire rumori da russamento (quasi sempre
decisamente fragorosi), e spesso il paziente può avvertire momenti di reale
soffocamento. A causa dei ripetuti micro risvegli, il sonno risulta frammentato
tanto da perdere il proprio carattere e la propria funzione di riposo, e questo
comporta il giorno dopo la pesante sensazione di eccessiva sonnolenza diurna.
Chi colpisce?
La sindrome delle apnee durante il sonno si manifesta in tutte le età ed è sicuramente più comune nel
sesso maschile. Il 4% di uomini e il 2% di donne nella popolazione generale presentano un alto
numero di apnee per notte e lamentano eccessiva sonnolenza durante il giorno: quindi è stato
calcolato che circa due milioni di Italiani possano soffrire di questa malattia, anche se solo in una
esigua minoranza fino ad ora è stato possibile porre la certezza diagnostica.
Le persone più a rischio sono coloro che presentano forte russamento notturno, che sono
sovrappeso, che hanno la pressione del sangue alta e che presentano anormalità fisiche a livello del
naso o della gola. Inoltre la sindrome delle apnee durante il sonno sembra ricorrere con maggiore
frequenza negli stessi gruppi familiari, suggerendo una possibile causa su base ereditaria.
Da cosa è causata?
Il tratto orofaringeo e' privo di un supporto rigido.
In condizioni normali, i muscoli dilatatori delle vie aeree superiori si contraggono in inspirazione un
istante prima che il diaframma inizi la sua attività: in questo modo, la pressione negativa sviluppata nel
torace in inspirazione, e che raggiunge anche le vie aeree superiori, trova il tratto aereo faringeo
preparato attraverso l'azione dei muscoli dilatatori faringei ad opporsi all'azione di suzione centripeta
esercitata dalla pressione negativa inspiratoria che tenderebbe, invece, a determinare una riduzione
del lume faringeo.
Durante il sonno, la riduzione di attività muscolare comporta un aumento delle resistenze delle vie
aeree superiori al flusso.
Questo fenomeno acquista una maggiore importanza nei soggetti che hanno già in veglia un'elevata
resistenza delle vie aeree superiori, a causa di una ridotta pervietà nasale, di un'ipertrofia
adenotonsillare o di una qualunque patologia che restringa il calibro delle stesse vie aeree.
Inoltre nei soggetti obesi, e particolarmente in quelli che presentano un accumulo di grasso nel collo,
la resistenza delle vie aeree superiori nel sonno tende ad essere molto elevata.
La prima conseguenza che e' possibile osservare nel sonno per un alto livello di resistenze delle vie
aeree superiori e' il russamento.
Esso e' dovuto alla vibrazione delle strutture molli faringee, e si associa ad una riduzione del flusso
aereo; in una minoranza di soggetti il russamento può essere causa di un'importante ipoventilazione
alveolare.
In casi estremi le vie aeree superiori, per la riduzione dell'attività dei muscoli faringei, si restringono a
tal punto da collassarsi: compare cosi' l'apnea ostruttiva che consiste nella successione di sforzi
inspiratori inefficaci ai fini della respirazione.
E' inoltre fondamentale il ruolo delle fasi di sonno: e' molto rara la comparsa di apnee durante il sonno
profondo, mentre durante il sonno REM esse hanno quasi sempre una durata più prolungata.
Nel corso di un episodio di apnea ostruttiva gli sforzi respiratori divengono progressivamente più
intensi, senza che però le vie aeree riescano a riaprirsi, fino a quando il
sommarsi degli stimoli derivanti dalla mancanza di ossigeno, e
dall'incremento della concentrazione di anidride carbonica nel sangue
determina la comparsa di un "micro risveglio" ("arousal").
Come "arousal" si intende una brusca, ma solitamente molto breve,
comparsa di rapida attività elettroencefalografica che solo di rado viene
soggettivamente avvertita come un risveglio; al "micro risveglio" si
associa un brusco e forte aumento di attività dei muscoli dilatatori delle vie aeree superiori e quindi la
ripresa del respiro, intenso russamento, aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa.
In molti casi, il consumo di bevande alcooliche (o di farmaci "tranquillanti") prima di dormire,
aumentando lo stato di flaccidità muscolare, e rendendo più difficile i "micro-risvegli" che interrompono
le apnee può peggiorare sensibilmente il quadro clinico e portare ad un notevole incremento sia del
numero delle apnee che della loro durata.
Quali sono gli effetti?
Le conseguenze della sindrome delle apnee ostruttive vanno dai disturbi dell'umore al pericolo di vita.
Le conseguenze sono dovute al fatto che durante le apnee l'ossigenazione del sangue viene ad
essere temporaneamente compromessa spesso in modo serio e poiché il fenomeno si ripete decine
(se non centinaia ) di volte ogni notte, questo si traduce in uno stato di "stress" reiterato per gli organi
più sensibili allo stato di ossigenazione ematica: cuore e cervello. Così per una malattia che origina
dal sonno, presto le conseguenze diventano visibili e si palesano durante il giorno, durante la veglia.
E' infatti comune che la sindrome delle apnee durante il sonno si accompagni ad alterazioni della
pressione sanguigna (ipertensione) e del battito cardiaco (aritmie). Inoltre i pazienti con la sindrome
delle apnee durante sonno hanno un rischio maggiore rispetto alla popolazione normale di avere
episodi di infarto cardiaco o di ictus cerebrale. A causa della eccessiva sonnolenza diurna, che può
arrivare a compromettere le normali occupazioni di vita sociale e lavorativa, i pazienti con le apnee
notturne hanno inoltre un elevatissimo rischio di incorrere in incidenti automobilistici.
Anche il rischio perioperatorio chirurgico è considerevolmente aumentato in questi pazienti se non è
noto, all'anestesista, il loro disturbo legato alle apnee del sonno.
Come si riconosce?
I sintomi clinici che aiutano nella diagnosi della sindrome delle apnee durante sonno, sono dovuti alla
povera qualità del sonno:
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sonnolenza continua durante il giorno, con difficoltà a rimanere svegli durante la lettura del
giornale o la visione di un film alla TV.
estrema affaticabilità e perdita di ogni energia,
depressione o irritabilità,
difficoltà alla concentrazione,
mal di testa mattutino,
difficoltà nella potenza sessuale,
spesso è presente il riferimento a precedenti incidenti automobilistici.
Dal punto di vista fisico si tratta spesso, ma non sempre, di persone sovrappeso, quando non
francamente obese, con collo grosso e tozzo o problemi di anomalie anatomiche a livello di naso e
gola. Quasi sempre si tratta di formidabili russatori, che rendono molto difficile la vita
della compagna (o del compagno) di letto nelle ore notturne.
Che fare dunque?
Sulla base dei riferimenti anamnestici e dei segni clinici fisici, il medico è solitamente in grado di porre
sospetto di sindrome delle apnee durante sonno.
La certezza della diagnosi e soprattutto la valutazione della gravità del quadro patologico, necessitano
tuttavia di un esame specialistico ed estremamente complesso, chiamato polisonnografia.
E' un esame non invasivo, che viene effettuato durante tutta la notte e che consiste nella registrazione
continua e simultanea, attraverso una serie di elettrodi posti sulla cute, di tutti i parametri cardiaci,
respiratori, dello stato di ossigenazione del sangue e della attività cerebrale al fine di determinare se
le apnee ci sono davvero, quali alterazioni eventualmente comportano al livello dell'apparato cardiorespiratorio e sulla qualità del sonno e come, di conseguenza, possano essere curate.
E' un esame che richiede notevole dispendio di tempo ed è molto costoso in termini economici ed
organizzativi (anche se totalmente gratuito nei Centri Convenzionati con il SSN). Viene quindi
effettuato per lo più in Centri Clinici Specializzati nella Diagnosi e Cura dei Disturbi del Sonno e nei
Centri Specializzati nella Diagnosi e Cura dei Disturbi Cardio-Respiratori Durante il Sonno.
Le terapie efficaci
Terapia con ventilazione notturna (CPAP)
Terapia comportamentale
Apparecchi ortodontici
Terapia chirurgica
La terapia specifica per la sindrome delle apnee durante il sonno deve essere tagliata su misura per ogni
singolo paziente, basandosi sulla storia cinica, sulla visita medica, e sui risultati dell'esame polisonnografico.
I farmaci, per lo più, non sono di alcuna efficacia nel trattamento della sindrome delle apnee del sonno.
Terapia con ventilazione notturna (CPAP)
La
terapia più efficace e maggiormente utilizzata per la cura delle apnee ostruttive durante il sonno
viene effettuata sottoponendo il paziente, durante le ore di sonno, a ventilazione meccanica
positiva attraverso una speciale maschera nasale che viene applicata attorno alle narici.
Con tale metodica, chiamata CPAP (Continuos Positive Airway Pressure), una pressione d'aria
costante viene mantenuta di continuo nelle vie aeree superiori tanto da impedire meccanicamente il collasso
delle strutture anatomiche della gola (ossia le apnee).
E' ovviamente importante stabilire la minima pressione esterna in grado di prevenire le apnee in modo da
ridurre il disagio del paziente.
E' importante inoltre che le regolazioni di pressione del ventilatore vengano compiute da personale esperto e
che l'efficacia venga successivamente validata da esami di controllo. La terapia CPAP è efficace in quasi
tutti i pazienti; è per lo più ben tollerata e comporta solo minimi effetti collaterali.
I progressi tecnologici hanno portato ad indubbi miglioramenti nel comfort delle mascherine nasali e nella
silenziosità degli apparecchi di ventilazione.
Recentemente sono divenuti disponibili apparecchi per la ventilazione CPAP in grado di variare la pressione
erogata durante la notte adattandola alla modificazioni di pressione critica di chiusura delle vie aeree del
paziente e quindi in grado di ridurre ulteriormente i disagi provocati da pressioni eccessivamente elevate.
Terapia comportamentale
E' molto importante e nei casi lievi può addirittura risolvere il problema. L'approccio più utilizzato consiste in
un adeguato programma dietetico teso al calo ponderale cospicuo.
E' inoltre importante evitare il consumo di bevande alcoliche prima di coricarsi, per non peggiorare la
situazione apneica.
Poiché in alcuni casi è presente un deciso effetto protettivo, sulla componente apneica, del decubito laterale
(destro o sinistro) rispetto al decubito supino diritto, decisi miglioramenti possono essere ottenuti con speciali
sistemi che impediscono o riducono di fatto la permanenza a letto in posizione supina diritta.
Apparecchi ortodontici
Apparecchi dentali che riposizionano la mascella e spostano in avanti la lingua, si sono dimostrati utili, in
casi selezionati, in alcuni pazienti con forme di sindrome delle apnee del sonno di gravità modesta.
L'incapacità di assicurare il risultato "a priori" e l'alto costo di commissione "alla cieca" rappresentano a
tutt'oggi un freno all'impiego su larga scala di queste protesi.
Terapia chirurgica
Alcuni pazienti con sindrome delle apnee durante il sonno possono aver bisogno di un approccio
chirurgico.
Sebbene diverse procedure chirurgiche siano state proposte, nessuna per ora è completamente efficace e
scevra da rischi. A volte è necessario più di un intervento prima di realizzare pieni benefici.
L'approccio chirurgico sicuramente è di prima valutazione nei soggetti di eta' pediatrica, ove le apnee
riconoscono molto spesso, come causa principale, la presenza di tonsille o adenoidi ipertrofiche o polipi
nasali o comunque alterazioni anatomiche di competenza otorinolaringoiatrica.
Fra le procedure chirurgiche bisogna ricordare l'uvulopalatinofaringoplastica (UPPP) che porta a rimuovere
l'eccesso di tessuto nella parte posteriore della gola (tonsille, uvula e palato molle). Le percentuali di
successo di questa operazione variano dal 30 al 50 %. Non sono noti i benefici sul lungo termine e, come
per gli apparecchi ortodontici, è difficile stabilirne "a priori" il reale beneficio.
Centri AIPO di riferimento per il trattamento
dei disturbi respiratori del sonno
CRITERI DI RICERCA:
Regione: Emilia-Romagna
Provincia: Reggio nell'Emilia
Centri trovati: 1
Ospedale: AO Arcispedale S. Maria Nuova
Unità:
U.O. Pneumologia
Medici:
Responsabile Dr. G. Vezzani
Collab. Dr.ssa M.G.Scacchetti
Telefono:
0522.296479
Provincia: Reggio nell'Emilia
Regione:
Emilia-Romagna
Modalità d’accesso:
1. Accesso SSN tramite prenotazione CUP con impegnativa del Medico Curante per Visita
Pneumologica per Disturbi Respiratori nel Sonno.
2. Accesso Libero Professionale con prenotazione diretta all’accettazione Poliambulatori (Tel.
0522-296227).
Per saperne di più
IN LIBRERIA
M. Sergi.
"Fattori di rischio e conseguenze della Sleep Apnea Syndrome".
48pp-a cura di Medicair-Gastec srl (MI)
M. Sergi, M. Rizzi.
"La sindrome da apnea notturna".
25pp- a cura di Medicair-Gastec (MI)
R.Sabato, FP Conte, L.Teti.
"Patologia respiratoria in corso di sonno."
64pp-a cura di Vitalair Italia.
A. Lissoni.
"La sindrome delle apnee nel sonno".
19pp-a cura di Sapio Life srl (MI).
On line...
Sleep Home Page
Fra i migliori siti dedicati al sonno. Utile a tutti i livelli di conoscenza del problema.
Sleepnet
Probabilmente il miglior sito sull'argomento. Ricchissime tutte le sessioni e costante
l'aggiornamento.
Sleep Medicine Home page
Un sito storicamente molto importante e purtroppo da molto tempo poco aggiornato.
Comunque estesa la sezione dei links.
PENN TODAY Obstructive Sleep Apnea
Uno dei siti sull'argomento più completi. Buona dotazione di immagini e testi
ineccepibili.
Phantom Sleep Resources
Buona qualità delle informazioni. Linguaggio semplice ed efficace.
Snoring: Not Funny, Not Hopeless
Informazioni in abbondanza. Sacrificata forse la sintesi...
Sleep Disorders and Snoring
Buone informazioni di base. Solo testo, molto semplice il linguaggio. Non disponibili
immagini.
Central Sleep Apnea Information Page
Argomento forse di nicchia. Piccolo ma ben strutturato.
Index for Sleep Disorders and Sinusitis
Buone informazioni di base. Non particolarmente curato il testo.
BEDS
Database elettronico sul sonno.
Dental Appliance Theraphy
Sito ben realizzato. Buone le immagini. Ricco il testo. Orientato in prevalenza
all'approccio odontoiatrico.
Apnea of Prematurity
Frequently Asked Question.
Obstructive Sleep Apnea and Anaesthetic
Buona qualità delle informazioni sul rapporto fra OSAS e anestesia.
Obstructive Sleep Apnea
Sito a cura della "American Academy of Family Physicians". Ricca la dotazione di
immagini e testo. Forse non preziosissimo per chi vive fuori dagli States.
Mike's Trash Page
FAQs "provocatorie" inneggianti alla soluzione finale: la tracheotomia...
Mark's Sleep Apnea Page
Molte domande e risposte interessanti...
APNEA Net
Molto materiale e ben organizzato. Uno dei siti migliori e più completi sull'argomento
delle apnee del sonno.
Surgical Treatment of Obstructive Sleep Apnea
Buon livello di informazioni sulle opzioni chirurgiche nel trattamento dell'OSAS ed alcuni
suggerimenti per i pazienti con OSAS che debbano prepararsi alla chirurgia...