istanza di rilascio del nulla osta di sicurezza industriale (nosi)

“Modello B”
ISTANZA DI RILASCIO DEL
NULLA OSTA DI SICUREZZA INDUSTRIALE (NOSI)
(ai sensi dell’art. 42 del DPCM 22.7.2011)
ALLA PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI
Dipartimento delle Informazioni per la Sicurezza
Via di Santa Susanna nr. 15
00187- R O M A
Il/La sottoscritto/a …………………………………………… nato/a a …………………………….
provincia di …………………………….. il ………….., cod. fisc……………...……………………,
cittadino italiano ………………………………………………………………………………………
(indicare se dalla nascita ovvero la data di acquisizione)
in qualità di legale rappresentante del sottoindicato operatore economico, il quale:
è risultato aggiudicatario o a ffidatario all’esito di gara o altra procedura per la quale aveva
richiesto il rilascio dell’AP
intende partecipare a gara o procedura per l’affidamento di contratti con classifica di SEGRETO
o SEGRETISSIMO
intende partecipare a gara o procedura per l’affidamento di contratti classificati con qualifica
NATO o UE
è stato indicato quale affidatario di commessa o s ubcommessa per l’esecuzione di lavori, la
fornitura di beni o s ervizi, la realizzazione di opere, studi e progettazioni con classifica di
RISERVATISSIMO o superiore
(barrare la casella relativa alla specifica esigenza)
CHIEDE
il rilascio del Nulla Osta di Sicurezza Industriale (NOSI) per………………..…………………..…..
…………………………………………………………………………………………………………
(indicare ragione sociale, sede legale, numero iscrizione REA, codice fiscale dell’operatore economico)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
A tal fine allega 1:
a) copia della lettera di invito o altro atto di indizione della procedura di affidamento o di
designazione per l’attribuzione di commessa o subcommessa;
b) “foglio notizie dell’operatore economico” (modello A.7);
1
N.B. Nel primo caso, riferito ad operatore economico che aveva già richiesto il rilascio dell’AP, la documentazione
deve essere allegata solo qualora siano intervenute modifiche nella situazione risultante da quella già inviata a corredo
della precedente istanza.
1
c) certificato, in corso di validità, del casellario giudiziale e dei carichi pendenti per tutte le
persone legalmente autorizzate a rappresentare ed impegnare l’impresa e per ciascuna di quelle
per le quali si richiede il rilascio del NOS in quanto incaricate di trattare informazioni
classificate 2;
d) certificato integrale di iscrizione al registro delle imprese, rilasciato dalla competente Camera di
Commercio, attestante la situazione societaria alla data di invio dell’istanza2;
e) dichiarazioni relative alle condizioni previste per il diniego, la sospensione o la revoca del NOS
prodotta dal titolare della ditta individuale, dai soci delle società di persone, dai legali
rappresentanti, dal direttore tecnico della società di capitale (modello A.1);
f) per il personale di cui alla precedente lettera c, nonché per eventuale altro personale da
impiegare per la trattazione delle informazioni classificate:
− richiesta di Nulla Osta di Sicurezza (modello C)
− foglio notizie (modello A.2);
− dichiarazione di consenso ai sensi dell’art. 9, comma 8 della legge 124/2007 (modello A.3);
− copia conforme di documento di riconoscimento in corso di validità.
g) informazione antimafia di cui all’art. 10 del DPR 03.6.1998 nr.252.
Il sottoscritto rappresenta inoltre che, contestualmente alla presente, ai sensi dell’art. 42 comma 4
del DPCM 22.7.2011, provvederà ad inoltrare richiesta di omologazione EAD e, qualora necessario,
di omologazione COMSEC (modello A.6).
data _________________
Il richiedente
_________________________________________________
(firma per esteso e leggibile)
Documento di identità in corso di validità (da allegare in copia): tipo___________________
N.______________, rilasciato da _________________________ in data_________________
Lo stesso richiedente dichiara altresì:
–
che non sussistono le condizioni ostative di cui all’art. 45, comma 1 lettere a) e b) del DPCM
22.7.2011
_________________________________________________
(firma per esteso e leggibile)
−
ai sensi dell’art. 41, comma 3, che esiste Area Riservata di II classe, realizzata con le
caratteristiche indicate al capo VIII del DPCM 22.7.2011, pr esso la sede dell’operatore
economico sita in……………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
data _________________
_________________________________________________
(firma per esteso e leggibile)
2
I dati richiesti sub c) e d) possono essere oggetto di autocertificazione.
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