Proxy form - FCA Group

ASSEMBLEA DEGLI AZIONISTI CONVOCATA PER IL 15 APRILE 2016, ORE 12:00
presso Radisson Blu Hotel Amsterdam Airport, Boeing Avenue 2, 1119 PB Schiphol-Rijk (NL)
PROXY FORM
Da spedire a:
Computershare S.p.A., Via Nizza 262/73, 10126 Torino (Italia), quale Agente di FCA N.V., entro l’8 Aprile 2016,
per posta o via Fax (+39 011 0923202) o per e-mail ([email protected]), come allegato in formato PDF.
Avvertenza
Completare e firmare il presente modulo per delegare Computershare S.p.A. affinché partecipi e voti per conto dell’Azionista secondo le allegate Istruzioni di
Voto all’Assemblea di Fiat Chrysler Automobiles N.V. In alternativa l’Azionista può votare online tramite il sito internet della Società
(www.fcagroup.com/Investors/Azioni e Informazioni per gli Azionisti/Assemblea degli Azionisti).
* Informazioni obbligatorie
Il SOTTOSCRITTO*
residente a (città) *
data nascita *
luogo nascita *
C.F.*
indirizzo*(via, piazza)
Tel. no. *
e-mail
Titolare del diritto di voto al
18 Marzo 2016 (record date)
in qualità di (1):
creditore pignoratizio
Intestatario delle azioni
legale rappresentante o procuratore con potere di subdelega
usufruttuario
gestore
custode
altro (specificare)
per n. *
FCA Common Shares
(2) intestate a nome di
residente a (città) *
data nascita *
luogo nascita *
C.F.*
indirizzo*(via, piazza)*
(ABI)
registrate nel conto titoli n.(3)
presso
come risulta da comunicazione no. (4)
effettuata da (Banca)
riportatore
(CAB)
DELEGA Computershare S.p.A. a partecipare alla suddetta Assemblea e a votare per suo conto, a fronte delle Azioni sopra indicate, secondo le Istruzioni di
voto di seguito riportate. Nel caso nessuna istruzione di voto sia fornita,
ACCETTA che Computershare S.p.A. esprima voto favorevole a tutte le proposte di seguito elencate.
DATA
1.
2.
3.
4.
5.
Doc. identità (5) (tipo)*
rilasciato da *
n. *
FIRMA
Specificare la qualità del firmatario e, se necessario, allegare la documentazione comprovante i poteri di firma.
Da compilare solo se l’intestatario delle azioni è diverso dal firmatario della delega indicando obbligatoriamente tutte le relative generalità.
Riportare il numero del conto titoli, i codici ABI e CAB dell’intermediario depositario, o comunque la sua denominazione, reperibili dall’estratto conto.
Eventuale riferimento della comunicazione effettuata dall’intermediario e sua denominazione.
Riportare i riferimenti di un valido documento di identità del firmatario della delega.
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ASSEMBLEA DEGLI AZIONISTI CONVOCATA PER IL 15 APRILE 2016, ORE 12:00
presso Radisson Blu Hotel Amsterdam Airport, Boeing Avenue 2, 1119 PB Schiphol-Rijk (NL)
ISTRUZIONI DI VOTO
Il SOTTOSCRITTO
DELEGA il Rappresentante indicato nel PROXY FORM a votare secondo le seguenti istruzioni.
DELIBERAZIONI SOTTOPOSTE AL VOTO
VOTO
(Barrare la casella interessata)
2.d. Approvazione Annual Report 2015
Favorevole
Contrario
Astenuto
2.e. Scarico di responsabilità derivanti agli amministratori nell’adempimento del loro incarico per l’esercizio 2015
Favorevole
Contrario
Astenuto
3.a. Riconferma di Jonhn Elkann (amministratore esecutivo)
Favorevole
Contrario
Astenuto
3.b. Riconferma di Sergio Marchionne (amministratore esecutivo)
Favorevole
Contrario
Astenuto
4.a. Riconferma di Ronald L. Thompson (amministratore non esecutivo)
Favorevole
Contrario
Astenuto
4.b. Riconferma di Andrea Agnelli (amministratore non esecutivo)
Favorevole
Contrario
Astenuto
4.c. Riconferma di Tiberto Brandolini d’Adda (amministratore non esecutivo)
Favorevole
Contrario
Astenuto
4.d. Riconferma di Glenn Earle (amministratore non esecutivo)
Favorevole
Contrario
Astenuto
4.e. Riconferma di Valerie A. Mars (amministratore non esecutivo)
Favorevole
Contrario
Astenuto
4.f. Riconferma di Ruth J. Simmons (amministratore non esecutivo)
Favorevole
Contrario
Astenuto
4.g. Riconferma di Patience Wheatcroft (amministratore non esecutivo)
Favorevole
Contrario
Astenuto
4.h. Riconferma di Stephen M. Wolf (amministratore non esecutivo)
Favorevole
Contrario
Astenuto
4.i. Riconferma di Ermenegildo Zegna (amministratore non esecutivo)
Favorevole
Contrario
Astenuto
5.
Proposta di conferire l’incarico di revisione alla Ernst & Young Accountants LLP
Favorevole
Contrario
Astenuto
6.
Autorizzazione al Consiglio di Amministrazione per l’acquisto di azioni ordinarie della società
Favorevole
Contrario
Astenuto
Favorevole
Contrario
Astenuto
8. Scissione - Deliberazione ai sensi dell’art. 2:334 del codice civile olandese per realizzare una scissione della società,
come disciplinata nel Titolo 7 del Libro 2 del codice civile olandese (la “Scissione”), per effetto della quale tutte le azioni
RCS Mediagroup S.p.A. possedute dalla Società, saranno trasferite a Interim One B.V. a titolo di successione universale in
esecuzione del progetto di scissione formulato in data 4 marzo 2016 tra la Società e Interim One B.V. (il “Progetto di
Scissione”)
FIRMA ……………………………….
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