DICHIARAZIONE Dl INTERRUZIONE VOLONTARIA - Indata

ISTAT
MINISTERO
DELLA
SALUTE
D.12 - edizione 2015
REGIONE _____________________________
istituto nazionale di statistica
DICHIARAZIONE Dl INTERRUZIONE VOLONTARIA DELLA GRAVIDANZA - ANNO 20__
TALE SCHEDA DEVE ESSERE COMPILATA PER TUTTI I CASI DAL MEDICO CHE PROCEDE ALL’INTERRUZIONE VOLONTARIA DELLA GRAVIDANZA E INVIATA IMMEDIATAMENTE ALLA DIREZIONE DELLE AZIENDE USL CHE PROVVEDERANNO ALL’INVIO AL COMPETENTE UFFICIO
DELLA REGIONE PER IL SUCCESSIVO INOLTRO ALL’ISTAT.
DENOMINAZIONE E INDIRIZZO DELL’ISTITUTO Dl CURA
O ALTRA STRUTTURA OVE AVVIENE L’INTERRUZIONE _____________________________________________________________________________
PROVINCIA ____________
COMUNE________________
CODICE MIN. SALUTE
DELL’ISTITUTO Dl CURA
A.S.L.___________________
Codice Min. Salute
Codice ISTAT
NOTIZIE SULLA GESTANTE E SULLA GRAVIDANZA
NOTIZIE SULL’INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA
11. Data dell’interruzione __________
1. Data di nascita __________________
Giorno
Mese
2. Comune di nascita
__________________________________________
(specificare)
3. Comune di residenza
__________________________________________
(specificare)
(provincia)
0
0
(comune)
(Stato estero)
(provincia)
0
0
0
(comune)
(Stato estero)
0
4. Cittadinanza ________________________________________
(specificare - Italiana = 000)
In caso di intervento farmacologico (Quesito 17 modalità 4, 5 e 6)
inserire la data di assunzione del primo farmaco.
Anno
Codice ISTAT
5. Stato civile
Nubile ________________________________________________
Coniugata ____________________________________________
Separata o Divorziata ___________________________________
Vedova _______________________________________________
1. 2. 3. 4. 6. Titolo di studio (se più di uno, indicare solo il più elevato)
Nessuno o Licenza di scuola elementare ____________________
Licenza di scuola media inferiore ___________________________
Diploma e maturità di scuola media superiore_________________
Laurea o altro titolo universitario ___________________________
1. 2. 3. 4. 7. Condizione professionale/ non professionale
7.1 - Occupata _________________________________________
Disoccupata _______________________________________
In cerca di prima occupazione ________________________
Casalinga _________________________________________
Studentessa ______________________________________
Altra condizione (Inabile, ritirata dal lavoro, ...) ____________
7.2 - Se occupata indicare posizione nella professione:
Imprenditrice o libera professionista ____________________
Altra lavoratrice autonoma ___________________________
Lavoratrice dipendente: dirigente o direttivo ______________
Lavoratrice dipendente: impiegata ______________________
Lavoratrice dipendente: operaia ________________________
Altra lavoratrice dipendente (apprendista, lav. a domicilio, ..) _
7.3 - Ramo di attività economica
Agricoltura, caccia e pesca ___________________________
Industria _________________________________________
Commercio, pubblici servizi, alberghi ___________________
Pubblica amministrazione ____________________________
Altri servizi privati __________________________________
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 8. Numero gravidanze precedenti
Nati vivi _______________________________________________
Nati morti (a) _____________________________________________
Aborti spontanei (b) _______________________________________
Interruzioni volontarie di gravidanza _________________________
9. Età gestazionale
Primi 90 giorni_____________________________________________ 1 Oltre 90 giorni _____________________________________________ 2 Precisare le settimane compiute di amenorrea ______________
10. Presenza di malformazioni fetali ____________________________ 1 12. Data della certificazione ________
Giorno
Mese
Anno
Giorno
Mese
Anno
13. Certificazione rilasciata da
Consultorio familiare pubblico ________________________________
Medico di fiducia __________________________________________
Servizio ostetrico-ginecologico dell’ Istituto di cura _______________
Altra struttura socio-sanitaria ________________________________
Mancante per immediato pericolo di vita della donna _____________
1. 2. 3. 4. 5. 14. Urgenza
Urgente _________________________________________________ 1. Non urgente _____________________________________________ 2. 15. Assenso per la minore
Dato dai genitori __________________________________________
Dato dal giudice tutelare ____________________________________
Mancante per urgenza _____________________________________
Mancante per interruzione oltre 90 giorni _______________________
1. 2. 3. 4. 16. Luogo
Ambulatorio pubblico _______________________________________
Ambulatorio privato ________________________________________
Istituto di cura pubblico _____________________________________
Casa di cura _____________________________________________
Altro ___________________________________________________
1. 2. 3. 4. 5. 17. Tipo di intervento (indicare una sola risposta)
Raschiamento ____________________________________________ 1. Metodo di Karman _________________________________________ 2. Altre forme di isterosuzione _________________________________ 3. Somministrazione di solo mifepristone _______________________ 4. Somministrazione di mifepristone+prostaglandina________________ 5. Somministrazione di sola prostaglandina ______________________ 6. Altro ____________________________________________________ 7. 18. Terapia antalgica (indicare una sola risposta)
Anestesia generale ________________________________________
Anestesia locale __________________________________________
Analgesia senza anestesia __________________________________
Sedazione profonda _______________________________________
Altra ____________________________________________________
Nessuna ________________________________________________
1. 2. 3. 4. 5. 6. 19. Regime di ricovero
Ordinario ______________ 1. Giornate/Accessi__________
Day hospital/Day surgery______ 2. 20. Complicazioni (sono possibili più risposte)
Nessuna ________________________________________________ 1. Emorragia _______________________________________________ 2. Infezione ________________________________________________ 3. Decesso ________________________________________________ 4. Mancato/incompleto aborto seguito da intervento chirurgico_________ 5. Altra ____________________________________________________ 6. Dichiaro in scienza e coscienza che le informazioni sopraindicate
corrispondono a verità
IL MEDICO DICHIARANTE
Timbro
_____________________________________________________________
Data della compilazione
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Firma e timbro
ELENCO A - NUMERI Dl CODICE DELLE PROVINCE
Agrigento
Alessandria
Ancona
Aosta
Arezzo
Ascoli Piceno
Asti
Avellino
Bari
Barletta-Andria-Trani
Belluno
Benevento
Bergamo
Biella
Bologna
Bolzano-Bozen
Brescia
Brindisi
Cagliari
084
006
042
007
051
044
005
064
072
110
025
062
016
096
037
021
017
074
092
Caltanissetta
Campobasso
Carbonia-Iglesias
Caserta
Catania
Catanzaro
Chieti
Como
Cosenza
Cremona
Crotone
Cuneo
Enna
Fermo
Ferrara
Firenze
Foggia
Forlì-Cesena
Frosinone
085
070
107
061
087
079
069
013
078
019
101
004
086
109
038
048
071
040
060
Genova
Gorizia
Grosseto
Imperia
Isernia
L’Aquila
La Spezia
Latina
Lecce
Lecco
Livorno
Lodi
Lucca
Macerata
Mantova
Massa-Carrara
Matera
Medio Campidano
Messina
010
031
053
008
094
066
011
059
075
097
049
098
046
043
020
045
077
106
083
Milano
Modena
Monza e della Brianza
Napoli
Novara
Nuoro
Ogliastra
Olbia-Tempio
Oristano
Padova
Palermo
Parma
Pavia
Perugia
Pesaro e Urbino
Pescara
Piacenza
Pisa
Pistoia
015
036
108
063
003
091
105
104
095
028
082
034
018
054
041
068
033
050
047
Pordenone
Potenza
Prato
Ragusa
Ravenna
Reggio di Calabria
Reggio nell'Emilia
Rieti
Rimini
Roma
Rovigo
Salerno
Sassari
Savona
Siena
Siracusa
Sondrio
Taranto
Teramo
093
076
100
088
039
080
035
057
099
058
029
065
090
009
052
089
014
073
067
Terni
Torino
Trapani
Trento
Treviso
Trieste
Udine
Varese
Venezia
Verbano-Cusio-Ossola
Vercelli
Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
055
001
081
022
026
032
030
012
027
103
002
023
102
024
056
ELENCO B - NUMERI Dl CODICE DELLE CITTADINANZE E DEGLI STATI ESTERI
EUROPA
UE (Unione Europea)
Austria
Belgio
Bulgaria
Ceca, Rep.
Cipro
Croazia
Danimarca
Estonia
Finlandia
Francia
Germania
Grecia
Irlanda
Lettonia
Lituania
Lussemburgo
Malta
Paesi Bassi
Polonia
Portogallo
Regno Unito
Romania
Slovacchia
Slovenia
Spagna
Svezia
Ungheria
203
206
209
257
315
250
212
247
214
215
216
220
221
248
249
226
227
232
233
234
219
235
255
251
239
240
244
Altri paesi europei
Albania
Andorra
Bielorussia
Bosnia-Erzegovina
Islanda
Kosovo
Liechtenstein
Macedonia, Repubblica di
Moldova
Monaco
Montenegro
Norvegia
Russia, Federazione
San Marino
Serbia, Repubblica di
201
202
256
252
223
272
225
253
254
229
270
231
245
236
271
Stato della Città del Va ticano
Svizzera
Turchia
Ucraina
AFRICA
Algeria
Angola
Benin (ex Dahomey)
Botswana
Burkina Faso
(ex Alto Volta)
Burundi
Camerun
Capo Verde
Centrafricana, Rep.
Ciad
Comore
Congo, Repubblica del
Congo, Rep. Dem. del
(ex Zaire)
Costa d'Avorio
Egitto
Eritrea
Etiopia
Gabon
Gambia
Ghana
Gibuti
Guinea
Guinea Bissau
Guinea Equatoriale
Kenya
Lesotho
Liberia
Libia
Madagascar
Malawi
Mali
Marocco
Mauritania
Mauritius
Mozambico
Namibia
Niger
Nigeria
246
241
351
243
401
402
406
408
409
410
411
413
414
415
417
418
463
404
419
466
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
434
435
436
437
438
440
441
442
443
Ruanda
Sao Tomé e Principe
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Somalia
Sud Africa
Sud Sudan, Repubblica del
Sudan
Swaziland
Tanzania
Togo
Tunisia
Uganda
Zambia
Zimbabwe
(ex Rhodesia)
AMERICA
Antigua e Barbuda
Argentina
Bahamas
Barbados
Belize
Bolivia
Brasile
Canada
Cile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Dominica
Dominicana, Rep.
Ecuador
El Salvador
Giamaica
Grenada
Guatemala
Guyana
Haiti
Honduras
Messico
Nicaragua
Panama
Paraguay
“PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI, SEGRETO STATISTICO, OBBLIGO DI RISPOSTA E DIRITTI DEGLI INTERESSATI”
I dati raccolti nell’ambito della presente indagine, compresa nel Programma statistico nazionale, sono tutelati dal segreto statistico (art. 9 del d.lgs. n. 322/1989) e sottoposti alla normativa in materia di protezione dei dati personali e potranno essere utilizzati, anche per successivi trattamenti, esclusivamente per fini statistici dai soggetti del Sistema statistico
nazionale, nonché essere comunicati per finalità di ricerca scientifica alle condizioni e secondo le modalità previste dall’art. 7 del Codice di deontologia e di buona condotta per i trattamenti di dati personali effettuati nell’ambito del Sistema
statistico nazionale (allegato A.3 del d.lgs. n. 196/2003). I medesimi dati saranno diffusi in forma aggregata, secondo
modalità che rendano non identificabili gli interessati.
L’indagine è inserita nel Programma statistico nazionale 2011-2013 – Aggiornamento 2013 (codice IST-00089), prorogato dal decreto legge 31 agosto 2013, n. 101 - convertito con modificazioni dalla legge 30 ottobre 2013, n. 125 -, nel
Programma statistico nazionale 2014 – 2016 e nel Programma statistico nazionale 2014 – 2016 - Aggiornamento 20152016, entrambi in corso di approvazione. Il Programma statistico nazionale in vigore è consultabile sul sito dell’Istat
all’indirizzo http://www.istat.it/it/istituto-nazionale-di-statistica/organizzazione/normativa. L’obbligo della compilazione
dei modelli Istat D.12 o, in alternativa, del modello D.12bis ricade sull’Istituto di cura ed è sancito dall’art. 7 del d.lgs.
n. 322/1989, e successive modifiche e integrazioni, e, per gli istituti di cura privati, dal DPR 19 luglio 2013, prorogato
dal decreto legge 31 agosto 2013, n. 101 - convertito con modificazioni dalla legge 30 ottobre 2013, n. 125. A seguito
della pubblicazione in Gazzetta Ufficiale del Programma statistico nazionale 2014-2016 o del relativo Aggiornamento
2015-2016 il medesimo obbligo, per gli Istituti di cura privati, sarà sancito dal decreto di approvazione, ai sensi dell’art.
13, commi 3 e 3-ter, del d.lgs. n. 322/1989, del nuovo Programma e dell’elenco delle rilevazioni, in esso ricomprese,
con obbligo di risposta per i soggetti privati. L’elenco delle rilevazioni con obbligo di risposta per i soggetti privati in
vigore è consultabile sul sito dell’Istat all’indirizzo http://www.istat.it/it/istituto-nazionale-di-statistica/organizzazione/normativa
Il modello deve essere compilato, per ogni caso di IVG, dal medico all’atto della dimissione. Tuttavia, poiché ai sensi
della normativa vigente (art. 7, comma 2, del d.lgs. n. 322/1989) l’obbligo di risposta non riguarda i dati di natura sensibile, al momento dell’acquisizione dei dati, all’assistita deve essere resa idonea informativa sull’utilizzo, anche a fini
statistici, dei dati che la riguardano e dalla stessa forniti per finalità di prevenzione, diagnosi e cura (vedi informativa
all’assistita a firma del Presidente dell’Istat prot. SP/851 del 18 dicembre 2014). Qualora l’assistita esprima una volontà contraria all’uso statistico dei propri dati, l’Istituto di cura è tenuto a prenderne nota. In tale eventualità i dati possono essere trasmessi all’Istat solo in forma anonima, senza che sia possibile risalire all’identità dell’interessata nemmeno in modo indiretto. Pertanto, il modello dovrà comunque essere compilato, ai fini della rilevazione dell’evento, con
l’esclusione dei seguenti campi:
– Residenza (non indicare né comune né provincia né stato estero)
– Data IVG (indicare solo l’anno)
– Data di nascita dell’assistita (indicare solo l’anno)
– Data di certificazione (indicare solo l’anno)
– Luogo di nascita (non indicare il comune ma solo la provincia).
È previsto l’inserimento dell’indagine nell’elenco dei lavori compresi nel Programma statistico nazionale 2014-2016 e
nel Programma statistico nazionale 2014-2016 – Aggiornamento 2015-2016 per i quali, in caso di violazione dell’ob-
446
448
450
449
451
453
454
467
455
456
457
458
460
461
464
465
503
602
505
506
507
604
605
509
606
608
513
514
515
516
609
517
518
519
523
612
524
525
527
529
530
614
Perù
Saint Kitts e Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent
e Grenadine
Stati Uniti d'America
Suriname
Trinidad e Tobago
Uruguay
Venezuela
ASIA
Afghanistan
Arabia Saudita
Armenia
Azerbaigian
Bahrein
Bangladesh
Buthan
Brunei
Cambogia
Cinese, Rep. Popolare
Corea, Rep. Pop. Dem.
(Corea Nord)
Corea, Rep.
(Corea del Sud)
Emirati Arabi Uniti
Filippine
Georgia
Giappone
Giordania
India
Indonesia
Iran, Repubblica
Islamica del
Iraq
Israele
Kazakhstan
Kirghizistan
Kuwait
Laos
Libano
Malaysia
Maldive
Mongolia
Myanmar (ex Birmania)
615
534
532
533
536
616
617
618
619
301
302
358
359
304
305
306
309
310
314
319
320
322
323
360
326
327
330
331
332
333
334
356
361
335
336
337
340
339
341
307
Nepal
Oman
Pakistan
Qatar
Singapore
Siria
Sri Lanka (ex Ceylon)
Tagikistan
Taiwan (ex Formosa)
Territori Autonomia
Palestinese
Thailandia
Timor Orientale
Turkmenistan
Uzbekistan
Vietnam
Yemen
342
343
344
345
346
348
311
362
363
324
349
338
364
357
353
354
OCEANIA
Australia
Figi
Kiribati
Marshall, Isole
Micronesia, Stati Federati
Nauru
Nuova Zelanda
Palau
Papua Nuova Guinea
Salomone, Isole
Samoa
Tonga
Tuvalu
Vanuatu
701
703
708
712
713
715
719
720
721
725
727
730
731
732
APOLIDE
999
Non Indicato
888
bligo di risposta, è applicata una sanzione amministrativa ai sensi degli artt. 7 e 11 del d.lgs. n. 322/1989. Pertanto, successivamente all’entrata in vigore del Programma statistico nazionale 2014-2016 o del relativo Aggiornamento 20152016, la mancata fornitura dei dati, ove previsto, sarà sanzionata secondo quanto stabilito delle norme sopra citate e dal
decreto di approvazione del nuovo Programma statistico nazionale e dell’elenco delle indagini sanzionabili ad esso collegato. L’elenco delle indagini per le quali è prevista l’applicazione delle sanzioni in caso di violazione dell’obbligo di
risposta in vigore è consultabile sul sito dell’Istat all’indirizzo http://www.istat.it/it/istituto-nazionale-di-statistica/organizzazione/normativa.
Responsabile del trattamento statistico dei dati è il Direttore centrale delle statistiche socio-demografiche e ambientali
dell’Istat. Per il trattamento dei dati personali titolare è l’Istat – Istituto nazionale di statistica, Via Cesare Balbo 16 – 00184
Roma e responsabili, per le fasi di rispettiva competenza, sono il Direttore centrale dell’Istat sopra indicato e il preposto
all’Ufficio di statistica della Regione o della Provincia Autonoma; ad essi è possibile rivolgersi anche per quanto riguarda l’esercizio dei diritti degli interessati e per conoscere il nominativo degli eventuali altri responsabili.
Principali riferimenti normativi
– Legge 22 maggio 1978, n. 194, “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”;
– Decreto legislativo 6 settembre 1989, n. 322, e successive modifiche ed integrazioni, “Norme sul Sistema statistico
nazionale e sulla riorganizzazione dell’Istituto nazionale di statistica” - art. 6-bis (trattamenti di dati personali), art. 7 (obbligo di fornire dati statistici), art. 8 (segreto d’ufficio degli addetti agli uffici di statistica), art. 9 (disposizioni per la tutela del
segreto statistico), art. 11 (sanzioni amministrative), art. 13 (Programma statistico nazionale);
– Decreto del Presidente della Repubblica 7 settembre 2010, n. 166, “Regolamento recante il riordino dell’Istituto nazionale di statistica”;
– Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, e successive modifiche e integrazioni, “Codice in materia di protezione dei
dati personali” - art. 4 (definizioni), artt. 104-110 (trattamento per scopi statistici o scientifici);
– “Codice di deontologia e di buona condotta per i trattamenti di dati personali a scopi statistici e di ricerca scientifica
effettuati nell’ambito del Sistema statistico nazionale” (alI. A.3 del Codice in materia di protezione dei dati personali - d.lgs.
30 giugno 2003, n. 196);
– Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 21 marzo 2013 – “Programma statistico nazionale 2011-2013 –
Aggiornamento 2013” (Supplemento Ordinario n. 47 alla Gazzetta Ufficiale 14 giugno 2013 - serie generale - n. 138);
– Decreto del Presidente della Repubblica 19 luglio 2013, “Approvazione dell’elenco delle rilevazioni statistiche, rientranti nel Programma statistico nazionale per il triennio 2011-2013 - Aggiornamento 2013, per le quali sussiste l’obbligo dei
soggetti privati di fornire dati e le notizie che siano loro richiesti, a norma dell’articolo 7 del decreto legislativo 6 settembre 1989, n. 322” (Gazzetta Ufficiale 28 agosto 2013 – serie generale – n. 201);
– Decreto legge 31 agosto 2013, n. 101, convertito con modificazioni dalla legge 30 ottobre 2013, n. 125, “Disposizioni
urgenti per il perseguimento di obiettivi di razionalizzazione nelle pubbliche amministrazioni” – art. 8-bis, che proroga
l’efficacia del DPCM 21 marzo 2013, di approvazione del Programma statistico nazionale 2011- 2013 – Aggiornamento
2013, e del DPR 19 luglio 2013, relativo all’obbligo di risposta, fino all’entrata in vigore del Programma statistico nazionale 2014-2016 (Gazzetta ufficiale 30 ottobre 2013 - serie generale - n. 255).
(a) Nato morto: prodotto del concepimento che, una volta espulso o completamente estratto dal corpo materno non abbia respirato o manifestato alcun
segno di vita (come pulsazioni cardiache o del cordone ombelicale, o qualsiasi movimento della muscolatura volontaria), purchè siano trascorsi almeno
180 giorni di amenorrea.
(b) Aborto spontaneo: ogni espulsione o morte del feto o dell’embrione che si verifichi entro il 180° giorno compiuto di amenorrea.
X Barrare il quadrato che fa al caso. Rispondere a tutti i quesiti compilando il modello a macchina o a carattere stampatello.
AVVERTENZA -