primum non nocere… - Il trapianto di rene da donatore vivente

La sicurezza del donatore
Jacopo Romagnoli
Diapositiva 1
LA SICUREZZA DEL DONATORE
Jacopo Romagnoli
U.O. Chirurgia Generale e Trapianti d’Organo
Policlinico Gemelli
Università Cattolica del Sacro Cuore
ROMA
Corso di formazione
“IL TRAPIANTO DI RENE
DA DONATORE VIVENTE”
Diapositiva 2
“PRIMUM NON NOCERE…”
Questo è il principio che dobbiamo tenere
presente sempre nella nostra pratica
medica, in particolare nella gestione del
donatore vivente, il quale, mi preme
ricordare, è un paziente anomalo in
quanto “sano” in partenza.
Ippocrate
(Kos 460 a.C. circa – Larissa, 377 a.C.)
Diapositiva 3
Come garantiresicurezza
Vi sono alcuni presupposti necessari per
poter garantire sicurezza al processo che
• Selezione severa
porta alla scelta del donatore.
• Studio approfondito e meticoloso del
donatore
• Approvazione solo in presenza di
condizioni pressochè perfette
• Consolidata esperienza di ottima prognosi
per il donatore
• Vincolo etico al rispetto delle regole
Diapositiva 4
Nel 2004 nel contesto del Forum di
Amsterdam chirurghi e medici dei
Prior to donation, the live kidney donor must receive:
trapianti di tutto il mondo si sono riuniti
• a complete medical and psychosocial evaluation
ed hanno elaborato delle linee guida che
• appropriate informed consent
•
aiutano ad orientarsi nel processo di
be capable of understanding the information to make a
voluntary decision.
All donors should have standard tests performed
to assure donor safety.
selezione del donatore vivente e
contribuiscono a garantire sicurezza a
tale processo.
Diapositiva 5
L’insufficiente numero di donatori
cadavere e i migliori risultati del
trapianto da vivente nel medio-lungo
RISCHI della NEFRECTOMIA
periodo ci spingono a considerare
quest’ultima soluzione terapeutica come
quella attualmente più vantaggiosa per il
paziente in attesa di trapianto renale.
Tuttavia, è necessario valutare
attentamente quali sono i rischi cui va
incontro chi dona, in particolare quelli
legati al danno funzionale derivante
dalla perdita di un rene e quelli
strettamente chirurgici dell’intervento di
nefrectomia, che in parte dipendono dal
tipo di tecnica utilizzata.
Diapositiva 6
Rischi per il Donatore
La mortalità per nefrectomia nel
donatore di rene è piuttosto bassa,
• Morte (0.03 % dei casi)
intorno allo 0.03%, le complicanze post-
• Complicanze post-operatorie (circa 5%)
operatorie incidono invece per il 5%
• Complicanze a lungo termine
- incremento della creatinina
- proteinuria
circa, le complicanze a lungo termine
comprendono l’aumento della creatinina,
la comparsa di proteinuria e
- ipertensione arteriosa
- trauma, malattia rene residuo
RISCHI DELLA NEFRECTOMIA A LUNGO TERMINE:
MORTALITA’
l’ipertensione arteriosa.
Diapositiva 7
Questo studio su più di 80000 donatori di
rene ha paragonato il rischio di morte di
80347
donatori viventi
questo campione rispetto a una coorte di
soggetti simili per età e fattori di rischio
presi dalla popolazione generale. L’analisi
dei dati conferma che il rischio di morte
del donatore di rene è sovrapponibile a
quello della media della popolazione
generale di pari età.
Survival of 3698 Kidney Donors and Controls from the
General Population
Diapositiva 8
Tali dati sono confermati anche dai
risultati di questo studio effettuato su più
di 3500 pazienti.
Ibrahim HN et al. N Engl J Med 2009;360:459-469
Diapositiva 9
RISCHI NEFRECTOMIA NEL LUNGO TERMINE
• 62 uomini nefrectomizzati (2°Guerra
Mondiale)
Follow-Up a 45 anni
Mortalità e prevalenza ipertensione
non diversa da controlli.
Narkun-Burgess DM et al. Forty-five year follow-up after
uninephrectomy. Kidney Int 1993 May;43(5):1110-5
• Nefrectomie per varie cause:
Perdita immediata 17.1 ml/min GFR e in seguito 5 ml/min
ogni decade.
Proteinuria incremento 76 mg/die
Incremento Press Diastolica 1 mmHg ogni decade
Kasiske BL et al. Long-term effects of reduced renal mass in humans. Kidney Int. 1995
Sep;48(3):814-9.
Gentile concessione Prof. Paolo Rigotti, Università di Padova
Studi con follow-up a lungo termine
condotti su pazienti nefrectomizzati
hanno dimostrato come i rischi connessi
con l’intervento di nefrectomia siano nella
maggior parte dei casi trascurabili.
Diapositiva 10
Funzione Renale
Questo grafico illustra i valori di filtrato
glomerulare al di sotto dei quali è
sconsigliabile procedere alla donazione di
• La definizione di GFR
“normale” cambia in
funzione dell’età
• Dopo i 40 aa GFR si riduce
di circa 1ml/min/1.73m2/anno
rene. Il rispetto dei valori minimi per età
rappresentati dalla linea rossa, ci
consente di scartare quei donatori che a
seguito di nefrectomia non potrebbero
verosimilmente godere di una funzione
renale residua adeguata. Pazienti con
valori di GFR al di sotto della linea rossa
dovrebbero esser dovrebbero essere
considerati non idonei.
Analogamente, il riscontro in un
potenziale donatore di ipertensione
arteriosa non in trattamento è da
considerarsi controindicazione alla
donazione. Mentre l’ ipertensione lieve,
ben controllata dall’uso di un solo
farmaco, non deve essere considerata
una controindicazione assoluta.
Un riscontro di proteinuria maggiore di
300 mg/24 ore è invece un criterio di
esclusione assoluto.
Diapositiva 11
Anatomia Vascolare
La valutazione del rischio comprende
anche un accurato studio di imaging
Ricovero
• Angio-TC
oppure
• Angio-RM
preoperatorio. La valutazione della
anatomia renale dovrebbe iniziare con
una ecografia renale
per lo studio dell’anatomia vascolare e
del drenaggio urinario è indispensabile
effettuare una Angio TC (o Angio RM).
La presenza di arterie multiple o
anomalie vascolari può rendere più
difficoltosa la procedura ma non
controindica in modo assoluto la
donazione, ciascun caso deve essere
valutato singolarmente.
Diapositiva 12
RENE Destro o Sinistro?
La studio morfologico dei reni, insieme allo
studio funzionale mediante scintigrafia
renale perfusionale, fornisce gli elementi
• Il rene migliore va lasciato al donatore
necessari per effettuare la scelta del rene
• Valutare l’anatomia e la funzione renale
da prelevare.
separate
• Prelevare il rene a minor rischio chirurgico
• A parità anatomo-funzionale preferire il sinistro
In generale vale la regola che il rene
dotato di funzione escretrice migliore va
lasciato al donatore.
A parità di condizioni viene preferito il rene
sinistro perché dotato di vasi più lunghi.
Diapositiva 13
TECNICA CHIRURGICA
Diapositiva 14
Nel complesso l’incidenza di complicanze
post-operatorie dopo nefrectomia del
donatore è assai bassa, nella maggior
parte dei casi ben inferiore al 5%.
Diapositiva 15
Tecniche di Nefrectomia del
Donatore
• Lombotomica
• Laparoscopica
- Transperitoneale
- Retroperitoneale
Lo sviluppo di nuove tecniche sempre
meno invasive ha interessato anche
lì’intervento di nefrectomia per donazione
di rene, offrendo così al donatore
garanzie di risultati sempre migliori.
• Minincisione
• Robotica
Diapositiva 16
Open live donor nephrectomy
1954
Ma facciamo un passo indietro nella
storia di questo intervento, che inizia nel
1954 a Boston.
Diapositiva 17
Primo Trapianto di Rene da
Donatore Vivente
Joseph Murray eseguì nel dicembre di
quell’anno il primo trapianto di rene da
The
Herrick
Twins
donatore vivente tra 2 gemelli identici
coronato da successo, l’accesso
chirurgico fu quello lombotomico.
Joseph Murray
Diapositiva 18
Nefrectomia a cielo aperto
Oggi sono disponibili varie tecniche
chirurgiche, la scelta dipende
• Scelta del chirurgo, a
seconda dell’esperienza
• Quando la laparoscopica è
essenzialmente dall’esperienza del
chirurgo operatore, in alcuni centri per
controindicata (grave
mancanza di esperienza in chirurgia
obesità, aderenze da
mininvasiva si continua ad utilizzare la
pregressa chirurgia, arterie
renali multiple )
tecnica a cielo aperto. Esistono poi
situazioni in cui l’intervento mininvasivo è
controindicato e allora si ricorre a questa
tecnica “antica” ma ancora efficace e
sicura.
Diapositiva 19
Svantaggi
Gli svantaggi della tecnica open sono però
numerosi, particolarmente dal punto di
• Dolore
vista del risultato estetico e del dolore. La
• Lunga degenza post-op
lombotomia è sicuramente un taglio molto
• Recupero più lento
doloroso, comporta una degenza
• Lombocele
prolungata ed espone ad un rischio di
• Cicatrice chirurgica
ernia postoperatoria maggiore.
antiestetica
QUALI SONO LE PREOCCUPAZIONI
DEL DONATORE?
Diapositiva 20
La risposta alle giustificate
preoccupazioni del donatore riguardo ai
Fallimento del rene rimanente
Grandezza ed aspetto della cicatrice
risultati estetici, al dolore percepito, alla
durata della convalescenza viene
dall’adozione di una tecnica chirurgica di
Dolore post-operatorio
tipo mininvasivo.
Durata della convalescenza
PRELIEVO DEL RENE CON MINI-INCISIONE
Via di accesso extraperitoneale
Diapositiva 21
Il prelievo con mini-incisione può avvenire
attraverso un accesso sottocostale,
pararettale o lombare
Il vantaggio dell’accesso retroperitoneale
è quello di evitare l’apertura del
peritoneo, riducendo quindi il rischio di
danni a carico di milza e anse intestinali,
e quello di futura occlusione intestinale
da aderenze.
Diapositiva 22
Tuttavia numerosi recenti studi
dimostrano come dal confronto tra
miniincisione e laparoscopia emerga una
• Analgesia requirement lower for LDN
• No differences in blood loss, hospital stay,
donor complications, ureteric complications
sovrapponibilità di risultato in termini di
funzione renale, complicanze, degenza e
perdite ematiche, mentre la tecnica
laparoscopica si dimostra superiore
perché consente un minor consumo di
Transplant International, 2009
analgesici, in quanto caratterizzata da
minore dolore sulla ferita.
PRELIEVO DI RENE DA DONATORE VIVENTE
Tecnica laparoscopica hand-assisted
Diapositiva 23
Il notevole vantaggio della laparoscopia,
al di là dei già citati vantaggi estetici, di
analgesia e velocità di recupero postoperatorio, è quello di operare in un
campo chirurgico visualmente
magnificato.
L’immagine ingrandita proiettata sul
monitor consente una maggiore
accuratezza chirurgica , un più preciso
ed efficace controllo di ogni dettaglio
tecnico, una dissezione e demolizione
tissutale ridotte ai minimi termini.
Diapositiva 24
PRELIEVO DI RENE DA DONATORE VIVENTE
Tecnica laparoscopica hand-assisted
Esistono una tecnica laparoscopica pura e
una cosiddetta Hand-Assisted, che
prevede l’introduzione della mano
dell’operatore attraverso la medesima
miniincisione utilizzata per l’estrazione del
rene.
La tecnica Hand Assisted conferisce
all’intervento una notevole sicurezza,
maggiore rispetto all’intervento in
laparoscopia pura, in virtù della possibilità
di controllo diretto, manuale di una
eventuale complicanza emorragica,
nonché di una più agevole riparazione di
eventuali lacerazioni tissutali.
Diapositiva 25
COMPLICANZE
Diapositiva 26
Mortalità
Lombotomica-0.03%
Najarian et al Lancet 1992;340:807
Laparoscopica-0.03%
• Matas et al Am J Transpl 2003;3:830
• Segev JAMA 2010
Gli studi disponibili riguardo alla mortalità
connessa con il tipo di tecnica chirurgica
dimostrano un rischio del tutto
sovrapponibile tra tecnica open e
laparoscopica. Il rischio di morte è
largamente inferiore a quello di un banale
Appendicectomia-0.07-0.31%
Blomqvist PG et al Ann Surg2001;233:455
intervento di appendicectomia.
Diapositiva 27
Lombocele
Non c’è dubbio che la tecnica open
predisponga ad una maggiore incidenza
Lombotomia (open) – 6%
Handschin et al
Brit J Surg 2003;90:1323
Open
Hand assisted
Lap Pura
di ernie postoperatorie rispetto alle
tecniche mininvasive.
0.2%
0.5%
0.1%
Matas et al
Am J Trans 2003;3:830
Gentile concessione Prof. Nizam Mamode, Guy’s Hospital, Londra
Diapositiva 28
Esiste ormai un ampia letteratura
riguardante i rischi della nefrectomia nel
donatore vivente in rapporto alla tecnica
mininvasiva utilizzata, questa recente
review confronta l’incidenza di
complicanze nella tecnica laparoscopica
•
•
•
•
37 peerreviewedstudies
9000 pts
6734 LDN
2562 HALDN
pura rispetto alla Hand assisted.
Diapositiva 29
Quello che emerge da questa analisi è
che allo stato attuale non ci sono
evidenze che giustifichino l’uso
preferenziale di una tecnica
laparoscopica rispetto all’altra .
I dati dimostrano tuttavia un trend verso
una maggiore incidenza di complicanze
intraoperatorie nella laparoscopica pura
(es. conversione ad intervento open per
sanguinamento), mentre la Hand assisted
sembra caratterizzarsi per una maggiore
incidenza di complicanze postoperatorie
minori (es. Infezioni della ferita).
ConversionedaLaparoscopica a
cieloaperto
Incidenza 13%
Odland et al Surgery 1999;126:603
Incidenza<2%
Jacobs et al J Urol 2004;171:47
Incidenza 1%
Chandak NDT 2009
Diapositiva 30
L’incidenza di tutte le complicanze, e
quindi anche della conversione a cielo
aperto si riduce nel tempo, con
l’acquisizione di esperienza da parte del
chirurgo operatore
Le perdite ematiche sono più contenute
con la tecnica laparoscopica rispetto alla
tecnica open, così pure la necessità di
trasfusioni.
Il sanguinamento derivante dalla
dissezione o da malfunzionamento della
suturatrice vascolare è più comune invece
nella tecnica laparoscopica pura.
Diapositiva 31
Questo studio su dati provenienti dal
registro nazionale inglese conferma la
UKT registry data
sicurezza della donazione laparoscopica
ed il suo vantaggio rispetto alla
2509 pazienti
•
•
•
•
Complicanze più frequenti nel gruppo open
1-2% maggiori
14% minori
Embolia polmonare 0.02%
PRELIEVO DI RENE DA DONATORE
VIVENTE
TECNICA LAPAROSCOPICA
nefrectomia open in termini di
complicanze.
Diapositiva 32
I fattori legati alla tecnica laparoscopica
che possono incidere sul successo del
PROBLEMATICHE PER IL RICEVENTE
Qualità del rene trapiantato
•Durata ischemia calda
•Lunghezza dei vasi
•Lunghezza e scheletrizzazione uretere
•Effetto dello pneumoperitoneo sul flusso renale
•Maggiore allogenicità (up-regolazione di MHC
classe II in seguito ad ischemia)
•Risultati del trapianto paragonabili alle tecniche open
Gentile concessione Prof. Paolo Rigotti, Università di Padova
trapianto sono l’ischemia calda, che in
particolar modo nella laparoscopica pura
tende ad essere più lunga, e comunque
deve essere mantenuta entro i 6 minuti,
pena una ritardata ripresa del graft.
La lunghezza dei vasi è un altro fattore
importante, la suturatrice tende a
“mangiare” alcuni millimetri di vaso, talora
utili per effettuare una anastomosi
arteriosa in maggiore sicurezza.
Lo pneumoperitoneo deve essere
mantenuto su bassi valori (< 16 mm Hg)
per ridurre il rischio di riduzione del flusso
ematico al livello della corticale renale.
L’ischemia determina una up-regolazione
delle molecole di classe II e di
conseguenza una maggiore allogenicità
del graft.
Nonostante tutti questi fattori, i risultati del
trapianto restano comunque paragonabili
a quelli ottenuti con il prelievo open
tradizionale.
Diapositiva 33
Difficoltà della Laparoscopia
Come tutte le tecniche innovative, la
laparoscopia richiede un training specifico
e non è facile fare training su un paziente
• Richiede training specifico
• All’inizio tempi operatori e ischemia calda più
lunghi
• Più impegnativa nel donatore con elevato BMI
così “delicato” come il donatore vivente. Il
rene da prelevare, a differenza di un rene
affetto da tumore o da altra patologia,
deve essere trattato con delicatezza, la
sua integrità anatomica deve essere
preservata al massimo in funzione del
trapianto nel ricevente.
Nella fase iniziale della curva di
apprendimento i tempi operatori e quelli
di ischemia calda sono più lunghi, ma con
l’acquisizione progressiva di esperienza
tendono naturalmente a ridursi
Nel donatore sovrappeso aumentano le
difficoltà della procedura e quindi i rischi. Il
donatore ideale dovrebbe avere un BMI <
30. E’ consigliabile avviare i pazienti con
BMI > 30 ad un programma dietetico
finalizzato alla riduzione del peso.
Diapositiva 34
Iniziare profilassi
anti-TVP in preoperatorio
Studio della
coagulazione
L’intervento di nefrectomia con tecnica
laparoscopica è reso possibile dalla
realizzazione di sofisticate
apparecchiature ad alta tecnologia come
monitor HD, bisturi ad ultrasuoni e altri
strumenti operatori appositamente
realizzati per questo tipo di chirurgia
miniivasiva.
Vi è un aumentato rischio di TVP. La
profilassi inizia nel preoperatorio con uno
studio accurato del rischio trombotico e
continua durante l’intervento con l’ utilizzo
dispositivi di sistemi quali ad esempio la
compressione meccanica alternata a
flusso d’aria degli arti inferiori.
Nel postoperatorio è fortemente
consigliata la somministrazione di eparina
a basso peso molecolare sottocute, tale
regime deve essere mantenuto per
almeno 10 gg dall’intervento.
Diapositiva 35
Hand Assisted
Il fondamentale vantaggio della tecnica
Hand-assisted risiede nella maggiore
• Tempi operatori e ischemia calda più
brevi
• Minore sanguinamento
intraoperatorio
• Curva di apprendimento più breve
• Stessi risultati estetici
sicurezza legata alla presenza della mano
dell’operatore all’interno dell’addome, di
fondamentale importanza in caso di
sanguinamento.
Inoltre, questo rende l’intervento più facile,
e quindi più rapido, abbreviando tra l’altro
la curva di apprendimento e facilitando il
training.
Dal punto di vista estetico non vi è alcuna
differenza con la tecnica laparoscopica
pura in quanto l’incisione usata per
introdurre la mano nella Hand assisted è
la stessa che nella tecnica pura viene
utilizzata per estrarre il rene.
Diapositiva 36
RischinelLungoTermine
RISCHI DELLA NEFRECTOMIA A LUNGO TERMINE:
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Diapositiva 37
Il rischio per il donatore di sviluppare
insufficienza renale nel lungo termine è
estremamente basso, complessivamente
stimabile tra lo 0.2% e lo 0.5%.
ESRD: 0.2-0.5%
IPERTENSIONE
META ANALISI E REVIEW
• 48 studi condotti in 28 paesi
• 5145 donatori viventi di rene
• Potenziale incremento PA di circa 5 mm Hg nei 510 anni successivi alla nefrectomia, rispetto a
quanto avviene con l’invecchiamento fisiologico
Boudville N et al. Meta-Analysis: Risk for Hypertension in Living
Kidney Donors
Ann Intern Med 2006; 145:
• Rischio aumentato in Afroamericani, ispanici e
obesi
Lentine LK, et al. Racial Variation in Medical Outcomes among Living Kidney Donors
NEJM 2010 Aug 19;363(8):724-32.
Nogueira J, et al. A study of renal outcomes in obese living kidneydonors.
Transplantation 2010; 90:993–999.
PROTEINURIA
Diapositiva 38
La maggior parte degli studi sul rischio
ipertensivo nel donatore è di tipo
retrospettivo, tuttavia dai risultati
disponibili si evince che il rischio del
donatore di diventare iperteso è
contenuto, tuttavia dall’analisi della
letteratura emergono alcuni potenziali
fattori di rischio quali l’etnia
(afroamericana e ispanica) e l’ obesità.
Diapositiva 39
Studi di lungo termine come la presente
review e metanalisi, confermano il
mantenimento di una buona funzione
renale residua nel donatore.
E’ comune osservare nel tempo un
minimo incremento nella proteinuria. Un
• 5048 donatori
• Proteinuria media 7 anni post
donazione : 154mg/24 hr
iniziale riduzione del GFR non é
generalmente seguita da un
deterioramento della funzione renale.
Diapositiva 40
Conclusioni
• Il trapianto di rene da donatore vivente è la
migliore opzione per la maggior parte dei
pazienti con insufficienza renale cronica allo
stadio terminale
• I risultati in termini di sopravvivenza e di impatto
sulla salute del donatore si sono dimostrati
finora eccellenti
• Tali risultati derivano da uno screening accurato
e meticoloso del donatore
Diapositiva 41
Conclusioni
• Le tecniche chirurgiche mininvasive oggi
disponibili sono sicure e hanno dato un impulso
positivoall’attività di trapianto da donatore
vivente.
• Non vi sono dati in letteratura che promuovano
l’utlizzo di una tecnica mininvasiva rispetto ad un
altra
• La tecnica laparoscopica offre maggiori vantaggi
in termini di risultato estetico e di minor dolore