Equiparata Regionale Sesso:

Equiparata Regionale
e-mail
 Via Sighele 7 - 38122 TRENTO
 0461 916173 cell 345 29 55 382 o 345 29 55 383
[email protected] – sito internet http://avistrentino.org/it/
Domanda di iscrizione all’A.V.I.S. Comunale di ___________________________________
Sesso:
COGNOME E NOME
Nato a
Provincia di
M
F
Il
Indirizzo: via ..........................................……………................................................................... n° ................
Località/città .................…………….................................................... Provincia .......... CAP .........................
Telefono
Cellulare
Posta Elettronica
Fermo Posta
Tessera sanitaria
Medico di Base
Luogo di lavoro
Telefono centralino
Telefono diretto
Gruppo organizzato A.V.I.S.
Punto di prelievo
Titolo di Studio
Stato Civile
Preferenze per la donazione
 Nessuno
 Celibe / Nubile
Giorno
Mese
 Tutti
 Licenza Elementare
 Coniugato / a
 Lun
 Ven  Gen
 Mag  Set
 Licenza Media Inferiore
 Separato / a
 Mar
 Sab
 Feb
 Giu  Ott
 Diploma
 Divorziato / a
 Mer
 Dom  Mar
 Lug  Nov
 Laurea
 Vedovo / a
 Gio
 Tutti  Apr
 Ago  Dic
Condizione non
Professione
Ramo di attività
 Agricoltore
 Agricoltura, Foreste, Caccia, Pesca
professionale
 Disoccupato
 Artigiano
 Industria costruzioni
 Studente
 Commerciante
 Industria manifatturiera
 Casalinga
 impiegato
 energia, acqua, gas
 pensionato
 insegnante
 commercio
 benestante
 operaio
 pubblica amministrazione
 invalido
 professionista
 trasporti e comunicazioni
 inabile
 militare
 credito e assicurazioni
 altra
 religioso
 altri servizi
Riferimento per la famiglia
Si
No
(Barrare SI se il richiedente è capofamiglia di altri Soci della stessa Sede AVIS)
Iscritto AIDO
Si
No
Altre Associazioni
No
Si
Iscritto Admo
Si
No
Si
No
:
Desidero ricevere le premiazioni statutarie A.V.I.S.
Nei casi di aspiranti donatori di cittadinanza straniera, il medico deve ulteriormente verificare la corretta interpretazione delle domande
riguardanti il proprio stato di salute e dei criteri di esclusione, per non incorrere nel rischio di un’omissione nel dichiarare eventi che possano
controindicare la donazione. Relativamente ai cittadini extracomunitari, in particolare, devono essere applicate le raccomandazioni europee
(R95/15) che prevedono, quali prerequisiti generali, la regolare residenza in Italia da almeno due anni, l’iscrizione al SSN e il possesso del codice
fiscale, la padronanza della lingua italiana.
Il richiedente chiede di essere iscritto all’Avis come SOCIO DONATORE EFFETTIVO e dichiara di
accettare le norme dello Statuto e del Regolamento associativo in vigore.
Data
Firma
DOCUMENTO INFORMATIVO
AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI ALL’ART. 13 DEL D. LGS 30/06/2003, N. 196
In osservanza di quanto previsto dal D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, con la presente La informiamo che i Suoi dati personali comuni
e sensibili, così come definiti dal D. Lgs. N. 196/03, in nostro possesso o che Lei vorrà comunicarci in seguito, saranno oggetto di
trattamento solo entro i limiti degli scopi associativi dell’Avis Comunale a cui Lei ha chiesto di aderire e saranno trattati nel pieno
rispetto della normativa vigente in tema di protezione dei dati personali.
Per lo svolgimento della sua attività istituzionale, l’A.V.I.S. ha la necessità di trattare dati personali e sensibili dei soci donatori,
quali generalità, indirizzo, numero telefonico, gruppo sanguigno, numero e data delle donazioni effettuate, informazioni sulla salute in
generale del donatore, al fine di evitare rischi di trasmissione ai riceventi di malattie contagiose con gli emocomponenti. L’A.V.I.S. nel
suo complesso e le singole strutture periferiche nazionali beneficiano della Autorizzazione n. 3 del 2004 al trattamento dei dati
sensibili da parte degli organismi di tipo associativo e delle fondazioni (G.U. n. 190 del 14 agosto 2004), punto 1 lettera a), nonché
dell’ Autorizzazione n. 2 del 2004 al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale (G.U. n. 190 del 14
agosto 2004) punto 1.2 lettera b), pertanto:
 il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto indispensabile per adempiere alle convocazioni degli organi statutari ed
alle chiamate secondo le necessità indicate dal Servizio Trasfusionale e garantire la massima sicurezza del sangue donato, quindi il
mancato consenso al trattamento non è compatibile con l’iscrizione all’A.V.I.S.
 Il trattamento di dati sarà effettuato sia manualmente attraverso documentazione cartacea sia in forma automatizzata con l’ausilio di
moderni sistemi informatici ed esclusivamente ad opera di soggetti di ciò appositamente incaricati.
 i dati personali e sensibili verranno comunicati alle Avis Sovraordinate ed alle Strutture Trasfusionali, (come espressamente previsto
dalla Legge 107/90 e successivi decreti e modifiche) identificati quali responsabili dei relativi, specifici trattamenti. L’esito di esami
e visite mediche, eseguiti dall’A.V.I.S. o dalle Strutture Trasfusionali, Le sarà reso noto solo per il tramite di un medico designato
dall’A.V.I.S. o inviati direttamente per posta.
 Lei potrà far valere i propri diritti, come espressi dagli artt. 7, 8, 9 e 10 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (riportati di seguito),
rivolgendosi al Titolare e/o ai Responsabili del trattamento. In particolare potrà, in qualsiasi momento e del tutto gratuitamente,
consultare, far modificare o cancellare i propri dati, rivolgendosi alla Struttura A.V.I.S. di appartenenza.
 Titolari del trattamento sono l’Avis di Base o Comunale alla quale Lei si è iscritto e le Avis sovraordinate di coordinamento
equiparate Provinciale e Regionale, con sede in Trento, via Sighele, n. 7 e rappresentate dai rispettivi Presidenti pro tempore.
 Responsabili del trattamento sono il Segretario e l’Amministratore Associativi pro tempore.
Per ricezione e presa visione, l’Interessato
Il Titolare
Consenso dell’Interessato
Io sottoscritto _________________________________________________, attesto il mio libero consenso affinché l’Avis Comunale di
_________________________________________________, e le Avis sovraordinate procedano ai trattamenti dei miei dati personali
come risultanti dalla presente scheda informativa. Estendo il mio consenso anche al trattamento dei dati personali sensibili il cui
trattamento medesimo risulti indispensabile al perseguimento degli scopi associativi, nel rispetto della normativa vigente in tema di
protezione dei dati personali e vincolandolo al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge.
•
.........................................................................
(luogo e data)
......................................................
(firma)
Acconsento inoltre all’utilizzo del mezzo telefonico per le chiamate, coinvolgendo eventualmente i familiari che raccogliessero la
comunicazione.
.........................................................................
(luogo e data)
......................................................
(firma)
Dove ha sentito parlare di donazione?
 3. Durante una visita medica…
1. Internet………………………………  2. Radio……………………………………………
4. Quotidiani……………………………  5. Depliants o volantini informativi.  6. Televisione……………………………
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 9. Scuola……………………………………
7. Parlando con parenti,
8. Manifesti pubblicitari…………………
amici
10. Altro
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