Modulo di registrazione - Lions Clubs International

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2017
1917
HC G
100th
LIONS CLUBS
INTERNATIONAL CONVENTION
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Approx.Size: 2.25”
MODULO DI REGISTRAZIONE ALLA CONVENTION E PRENOTAZIONE DELL’HOTEL
100th
LIONS CLUBS
100ESIMA CONVENTION INTERNAZIONALE DI LIONS CLUBS
2017
1917
HC G
Chicago, Illinois USA • Venerdì 30 giugno – Martedì 4 luglio 2017
INTERNATIONAL CONVENTION
SCADENZE DEL 1º MAGGIO 2017:
• Scadenza per la registrazione anticipata e la prenotazione alberghiera (dopo tale data le registrazioni saranno effettuate a Chicago). • Scadenza per inviare una richiesta di rimborso per la cancellazione della registrazione, della prenotazione alberghiera e/o degli eventi a pagamento.
DATI DEL PARTECIPANTE: Si prega di scrivere il nome a macchina o in stampatello come risulta sul passaporto/documento di identità.
Nome / Cognome Nome da indicare sul badge
Indirizzo
Comune Provincia C.A.P. Telefono ore diurne Leo Paese
E-mail
Lion Lioness Leo Omega N. del Club N. di matricola ACCOMPAGNATORE: Nome / Cognome Leo Lion Lioness Leo Omega N. del Club N. di matricola Distretto Titolo
Età OFFERTA TIPO A :
Include la registrazione alla convention per ogni partecipante sopra indicato, più una (1) camera d'albergo
con servizio di bus navetta durante la convention.
Titolo
Nome da indicare sul badge
FIGLIO: Nome / Cognome Distretto Prima del 13 gennaio 2017Prenotazione nell’hotel della delegazione
Dopo il 13 gennaio 2017 Preferisco l’hotel della mia delegazione Preferisco un altro hotel
Nome dell’hotel
Giorno di arrivo/Data Giorno di partenza/Data
Numero di ospiti in camera _______Numero di letti richiesti 1 2
Richieste speciali: Non fumatori Accesso per sedie a rotelle Altro
Il deposito per l’hotel è di 200 US$ per camera e sarà accreditato sul vostro conto dell'albergo al momento del checkout.
Leo Alpha
OFFERTA TIPO B:
NESSUNA CAMERA RICHIESTA (la registrazione si intende solo per ogni persona sopra indicata).
EVENTI A PAGAMENTO FACOLTATIVI
Prevedo/prevediamo di partecipare al/ai seguente/i evento/i (per partecipare è necessario essere registrati):
EVENTO: PRANZO DEGLI AMICI DI MELVIN JONES
DATA/ORARIO QUOTA QUANTITÀ IMPORTO DOVUTO
3 luglio / 13:30-15:00 75 US$ _______
________ US$
EVENTO: BANCHETTO PER I GOVERNATORI DISTRETTUALI/PAST GOVERNATORI DISTRETTUALI
DATA/ORARIO QUOTA QUANTITÀ IMPORTO DOVUTO
3 luglio / 20:00-22:00 125 US$ _______
________ US$
PROGETTI A CHICAGO PER LA SFIDA DI SERVICE DEL CENTENARIO
Sono interessato a partecipare in prima persona a un progetto di servizio comunitario durante la Convention del Centenario di Chicago. Nei prossimi mesi riceverà maggiori dettagli sulla registrazione ai progetti di service.
PAGAMENTO: All’atto della compilazione di questo modulo è richiesto il pagamento dell’importo totale. Solamente in valuta US. Gli assegni e i bonifici bancari devono essere emessi su banche statunitensi. Si accettano le carte di credito: Visa, Mastercard e Discover.
QUOTE DI REGISTRAZIONE: Adulti Bambini (fino a 17 anni)/Leo Alpha Leo Omega OFFERTA TIPO A: OFFERTA TIPO B:
ANTICIPATA (prima del 13 gennaio 2017) 130 US$ 10 US$ 60 US$ Registrazioni: US$_______Registrazioni: US$______
REGOLARE (dal 14 gennaio al 31 marzo 2017) 180 US$ 10 US$ 60 US$ Eventi a pagamento: US$_______Eventi a pagamento: US$______
200,00
TARDIVA (dal 1º aprile 2017 - in loco) 200 US$ 10 US$ 60 US$ Deposito per l’hotel: US$_______
Totale dovuto: US$_______ Totale dovuto: US$______
Assegno ______ N. Bonifico (allegare la contabile del pagamento a questo modulo) Visa MasterCard Discover
Intestatario della carta: La carta di credito deve essere intestata a chi effettua la registrazione.
___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___-___ ___-___-___-___
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Numero della carta Scadenza mese/anno Codice di sicurezza (3 cifre)
X
Firma dell’intestatario della carta
Invio mezzo posta: Lions Clubs International Attn: Convention Division • 300 West 22nd Street Oak Brook, IL 60523-8842 USA • Fax: +1 630.571.1689 • E-mail: [email protected]
Attenzione: Lions Clubs International documenterà la convention internazionale per scopi promozionali. La Sua partecipazione a questo evento potrà essere filmata o fotografata. La Sua registrazione rappresenta il Suo consenso all'utilizzo di queste immagini da parte di Lions Clubs International.