Semeiotica in reumatologia

Malattie reumatiche o Reumatismi o
Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi SIR-1999
Condizioni morbose che determinano disturbi a carico dell’apparato
locomotore e dei tessuti connettivi di tutto l’organismo
Reumatismo = termine consolidato nei secoli nella cultura medica e
popolare, tuttavia vago (malattia reumatica/RAA in passato)
- Specialità medica
-Mutidisciplinarietà
- “Team” per la gestione clinica ottimale
- Varietà della patologia: diagnosi e diagnosi differenziale
- Molte patologie rare e severe
- Colpiti anche i giovani
Malattie reumatiche - prevalenza
Osteoporosi
15% (61-65 aa) 20% (66-70
Osteoartrosi
5.5 milioni in Italia; 15% (< 60 aa.) 30% (> 60)
> 65 aa: ginocchio 30%, mani 15%, anca 7.5%
aa)
50% (> 70)
fratture femore 80/100.000/anno M; 200/100.000/anno F
fratture vertebrali : più frequenti
Fibromialgia
~ 2%
Spondiloartriti sieroneg.
~ 1-1.5%
Artrite reumatoide
0.33-0.44% (0.4-0.7 %)
Gotta
Condrocalcinosi sint.
0.46%
0.42 - 4 %
LES
UCTD
Sjögren’s syndrome
Sclerodermia
Miositi
Vasculiti
HCV+ / sindrome crio
0.07%
0.14%
0.6%
0.03%
0.01%
0.2%
3% / 0.03%
artrite psoriasica 0.42%
spondilite anchilosante 0.37%
a. reattiva, IBD-related, indiff: circa 0.1% x 3
Malattie reumatiche o Reumatismi o
Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi SIR-1999
EPIDEMIOLOGIA
elevata prevalenza
EZIOPATOGENESI spesso eziologia ignota
fattori genetici predisponenti + ambientali
- vedi concordanza malattia in gemelli monozigoti
SINTOMI E SEGNI
molteplici (vedi malattie sistemiche)
DECORSO
spesso cronico senza “guarigione”
decorso nel caso singolo
Malattie reumatiche o Reumatismi o
Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi SIR-1999
PROGNOSI
quoad vitam: in genere buona (ma da caso a caso)
quoad valetudinem:
TERAPIA
possibile disabilità / handicap
reversibile o irreversibile (danno)
giovane vs. anziano
- sintomatica
- di fondo
- “disease modifying”
- blocco meccanismi patogenetici chiave (es. anti TNF)
- raramente eziologica (sì artrite settica; sì anti-HCV)
Malattie reumatiche
3) criteri classificativi per la singola patologia
necessari per classificare il paziente come affetto da quella
patologia e non da un’altra:
es. il quadro clinico può essere aspecifico
es. poliartrite cronica (LES vs. AR vs. AP etc.)
es. - Criteri classificativi per AR ( ≥ 6/10)
- per distinguere tra malattie diverse
- per avere un “linguaggio unico” (es. epidemiologia, trials, etc.)
- più restrittivi (specifici) dei criteri diagnostici
Malattie reumatiche - Classificazione
diagnosi
- è formulata dal clinico esperto (golden standard)
- può essere formulata anche se i criteri classificativi
non sono soddisfatti
-eventuali criteri diagnostici (e non classificativi)
-Es. Donna di 28 anni, ANA+ a titolo 1:640, ac. anti-dsDNA, C3 ridotto, pericardite,
-CRITERI CLASSIFICATIVI: connettivite indifferenziata
-DIAGNOSI: LES
Malattie reumatiche
4) PROBLEMA DELLE PATOLOGIE
INDIFFERENZIATE e DIAGNOSI PRECOCE
a) diagnosi come malattia definita,
anche se non ha i criteri classificativi
b) diagnosi e classificazione
come malattia indifferenziata
Malattie reumatiche
Criteri di attività
- Malattia più o meno attiva; trials
Criteri di danno (irreversibilità)
-Danno da malattia; e danno da terapia
Criteri di risposta alla terapia
Criteri di remissione, o di bassa attività di malattia
Malattie reumatiche
• Definizione – disabilità reversibile e irreversibile
• Epidemiologia
• Cause genetiche e ambientali
• Prognosi e terapia
• Classificazione e criteri classificativi
• Diagnosi
• Forme indifferenziate
•
•
•
•
Attività
Danno
Risposta alla terapia
Remissione, bassa attività di malattia
Clinica di Reumatologia - Az. Ospedaliero-Universitaria di Udine
Reumatologia
(inclusa Immunologia Clinica di pertinenza reumatologica)
1)
Rete reumatologica regionale – dipartimento sperimentale regionale
(documento)
1°LIV. Medici MMG
2° LIV. Centri dove opera specialista reumatologo
- 4 Centri referenti per i 4 cap. di provincia
- altri Centri nelle singole provincie o cap.
- Ambulatori sul territorio
3° LIV. Clinica di Reumatologia di Udine
- coordinamento; rif. regionale
- assistenza, didattica, ricerca
Costi AR
Classe funzionale
I
II
III
IV
Costi diretti € / anno
Costi indiretti
1643
2074
2910
9566
4236
12183
5696
17249
12476
16419
22946
Totale
€ / anno 3718
Leardini et al. Clin Exp Rheumatol 2002
200 casi
Inhibition of Cytokines
Normal Interaction
Neutralization of Cytokines
Inflammatory
cytokine
Monoclonal
antibody
Cytokine
receptor
Soluble
receptor
Inflammatory
signal
No signal
Receptor Blockade
Activation of
Anti-inflammatory Pathways
Monoclonal
antibody
Receptor
antagonist
No signal
Adapted from Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916.
Anti-inflammatory
cytokine
Suppression of
inflammatory
cytokines
Artriti croniche
Migliore terapia farmacologica (anti-TNF)
Migliore riabilitazione
Funzione preservata
Migliore qualità della vita
Minori costi
Malattie reumatiche
• Competenze, MMG, TEAM
• Organizzazione assistenziale per livelli
• Diagnosi corretta come prima cosa
• Costi diretti e indiretti; impatto sociale
• Terapia farmacologica mirata e individualizzata; farmaci biologici
• Importanza della riabilitazione
Semeiotica in reumatologia
• ANAMNESI: rilevanza; dolore
• ESAME OBBIETTIVO GENERALE
•
1.
E. O. DELL’APPARATO LOCOMOTORE E ARTICOLARE
• E. O. ALTRI APPARATI E ORGANI (VISITA COMPLETA DEL
PAZIENTE)
• SEMEIOTICA DI LABORATORIO
• SEMEIOTICA STRUMENTALE
• BIOPSIA TESSUTALE
• INTEGRAZIONE FINALE
DOLORE ARTICOLARE
• DOLORE MECCANICO
- ↑ col carico, ↓ col riposo
- breve rigidità mattutina o dopo inattività (5-10 min; < 30 min)
- solo talora notturno (flogosi, forme severe)
- metereopatia +/- ev. contrattura muscolare associata
- patologia primaria e/o patologia concomitante
• DOLORE INFIAMMATORIO
- presente a riposo, ↓ col movimento (tranne carico eccessivo!)
- rigidità mattutina > 30 min; anche molte ore o tutto il giorno
- notturno
- metereopatia: irrilevante
Low back pain - DOLORE
C) Categorie principali (clinica)
MECCANICO
DA NEUROPATIA O RADICOLOPATIA
DA CONTRATTURA MUSCOLARE
INFIAMMATORIO
NEOPLASTICO
VISCERALE / RIFERITO
FIBROMIALGICO
COMPONENTE PSICOGENA (DEPRESSIONE IN 1/3)
DA MULTIPATOLOGIA
1
B) Low back pain - DOLORE
Fisiopatologia Borenstein, Klippel 2nd Ed.
A) Dolore somatico superficiale cute e sottocute (cellulite)
2
B) Dolore somatico profondo
muscoli, fascia, periostio, tendini, legamenti articolazioni, vasi
da irritaz. nervo seno-vertebrale di Luschka e fibre amieliniche
dei rami primari posteriori dei nervi spinali
Es. vertebra: legamento long. post., periostio (corpo, arco posteriore)
anulus fibroso discale, art. interapofisarie
Es. muscolo: contrattura associata ev. causa principale di dolore
C) Dolore radicolare
D) Dolore neuropatico
compress.radicolare (ernia, stenosi lomb.)
irradiazione; + sn. della cauda
da neuropatia
E) Dolore viscerale e riferito
distensione, flogosi, compress./infiltraz. nervi
F) Componente psicogena
1/3 dei pz. con dolore cronico è depresso
Semeiotica articolare
A)
Il reperto obiettivo è normale o anormale?
ISPEZIONE:
tumefazione/versamento, arrossamento, deformità
PALPAZIONE: dolorabilità, calore, crepitio
VALUTAZIONE ROM E FORZA: passivo, attivo, contro resistenza
PARTICOLARI MANOVRE
esperienza; farsi guidare dal anamnesi e precedenti reperti obiettivi;
differenziare bene le varie componenti patologiche
d.d. tra patologia articolare, periarticolare, ossea, muscolare
artrite
MONOARTRITE
OLIGOARTRITE 2-4 articolazioni; (es. polso o mediopiede conta 1)
POLIARTRITE almeno 5 articolazioni infiammate
- diverso possibile impegno (FLOGOSI / DANNO) nella singola articolazione
SELF-LIMITING event. INTERMITTENTE
CRONICA (almeno 6 settimane di durata)
SIMMETRICA
ASIMMETRICA
PERIFERICA
ASSIALE
PERIFERICA + ASSIALE
ESORDIO ACUTO
ESORDIO PIU’ O MENO INSIDIOSO
ALTRE: ATRITE MIGRANTE, RED HOT JOINT
Semeiotica in reumatologia – mano e polso
Test di Tynel (mediano, ulnare-sul pisiforme), Phalen (30-60 sec.)
Test di Finkelstein (De Quervain: guaina estensore breve e abduttore
lungo)
Forza di presa: dita nel pugno, sfigmomanometro x3,
pinza pollice-indice/mignolo; interossei (n. Ulnare), estensori (n.
radiale)
Cute e annessi: Raynaud, acrocianosi, eritema palmare, porpora di
Bateman, vasculite periungueale, ulcere, cicatrici, emorragie a
scheggia, segno di Gottron, ippocratismo digitale,
onicopatia/psoriasi
Semeiotica in reumatologia – spalla
Spalla dolorosa
Periartrite (identificare tendini irritati; lesione cuffia)
Tendinite bicipitale / rottura capo lungo
Artrite
Spalla di Milwakee/spalla emorragica dell’anziano (CPPD o apatite)
Osteonecrosi
Algodistrofia / spalla congelata (esito: artrite/periartrite/algod.)
Metastasi
Dolore riferito (cardiaco, biliare, cervicale C5-6, apice polmone)
Fibromialgia
Sn. Nervo sovrascapolare
Coxartrosi
Diagnosi differenziale
-Artrite
-Osteonecrosi
-Algodistrofia
-Neoplasia ossea, sinovite villonodulare
-Morbo di Paget
-Borsite, entesopatia trocanterica
-Dolore riferito (radicolopatia L3, patologia renale)
-Coxartrosi associata a una o più delle precedenti patologie
-Clinica, laboratorio, Rx, RMN, TAC, ecografia, scintigrafia
Gonartrosi
Diagnosi differenziale
-Artrite
-Periartrite
-Meniscopatia
-Osteonecrosi
-Algodistrofia
-Neoplasia ossea, sinovite villonodulare
-Morbo di Paget
-Dolore riferito (coxartrosi)
-Gonartrosi associata a una o più delle precedenti patologie
-Clinica, laboratorio e esame liquido sinoviale, Rx, RMN, TAC,
ecografia, scintigrafia, artroscopia
Spondiloartrosi
- Cervicoartrosi (>% C5, C6, C7)
- Lomboartrosi (>% L4, L5, S1)
- Artrosi dorsale
interapofisaria
uncovertebrale (cervicale)
intersomatica (anfiartrosi)
costovertebrale
dolore spinale meccanico; contrattura paravertebrale; limitazione fx
Sindromi radicolari: cefalea nucale o al vertice; dolore interscapolare
cervicobrachialgia
lombosciatalgia
Sindromi midollari: >% cervicale
Sindromi vascolari: insufficienza vertebrobasilare
Sindrome di Neri Barrè Lieou
Rx (AP, LL, oblique), TAC, RMN, EMG, ecodoppler TSA, angiografia
Semeiotica in reumatologia – colonna vertebrale
Rachide dorsale e lombosacrale
Repere D8: angolo inferiore scapola
Legamento spinoso tra L3-L4: linea che congiunge le creste iliache
Fossette di Venere: L5
Art. sacroiliache
Irradiazione radici dorsali e lombari
Movimenti:
flessione anteriore: data dalle vert. lombari (faccette art. su piano quasi sagittale)
: valuto distanza mano-pavimento; att. al compenso dato da mobilità anche
Estensione
Flessione laterale: dip. dal rachide dorsale (faccette art. su piano quasi frontale)
Rotazione dorso lombare:paziente seduto (fermo il bacino) e mani dietro la nuca
Palpazione:
contrattura muscolare, pressione apofisi spinose e legam. Interspinoso,
dolorabilità punti paravertebrali
Scoliosi antalgica e scomparsa lordosi lombare
Semeiotica in reumatologia – colonna vertebrale
Rachide dorsale e lombosacrale
Manovre:
test di Schober e Macrae-Schober
Marcia sui talloni (L5) e sulle punte (S1);
flessione dorsale alluce (EPA, segno di Dandy – L5) e plantare piede
Straight leg rising (causa conflitto disco-articolare): pos. a 30-40°, dubbio > 60°
Lasegue (irritazione n. sciatico estendendo la gamba dopo flessione coscia)
Test di Leri o Wasserman (a pz. prono; pos. per irritazione L2 L3 L4 radici n. femorale)
Riflesso achilleo (S1) e rotuleo (L4, meno L3 e L2)
Dolorabilità inserzione legamenti ileolombari
Semeiotica in reumatologia – colonna
vertebrale
Manovre per art. sacroiliache
Paziente prono: Dolorabilità alla pressione;
pressione + estensione e rotazione coscia (test di Gillis)
Paziente in decubito laterale: pressione su gran trocantere
Paziente in decubito supino: pressione su spine iliache AS;
manovra di Patrick (Faber) invertita
DD dolore sacroiliaco
sacroileite
legamentite ileolombare
fibromialgia
pseudo-artrosi ileo-trasversaria
dolore post-traumatico
dolore sacroiliaco in gravidanza (relaxina)
sn. del m. piriforme (faccia ant. sacro vs. gran trocantere: Patrick invertito e espl. rettale +)
Semeiotica in reumatologia - laboratorio
• Determinante per la diagnosi e follow-up di molte malattie
(es. connettiviti, APS, vasculiti)
• Ininfluente per alcune malattie (es. fibromialgia, osteoartrosi)
•
•
•
•
•
•
•
•
Indici di flogosi (VES, PCR e proteine della fase acuta)
Emocromo
elettroforesi proteica, albumina, complemento
autoanticorpi: fattore reumatoide, ac. antinucleo, altri
infezioni (sierologia, PCR, es. colturali)
esame del liquido sinoviale
markers metabolismo osseo
altri (uricemia, enzimi epatici, enzimi muscolari, etc.)
Proteine della fase acuta
100 -1000 x (in 6-10 ore)
- PCR
- SAA
2-4 x (in 24-48 ore)
- alfa1-antitripsina
- alfa1-glicoproteina acida
- alfa2-macroglobulina
- aptoglobina
- fibrinogeno (v.n. <400, se > 600 sosp.
vasculite; fatt. rischio trombotico)
< 50%(in 2-4 giorni)
- C3
- ceruloplasmina
Semeiotica in reumatologia - laboratorio
EMOCROMO e es. complementari (sideremia, ferritina, trnsferrina,
reticolociti, aptoglobina, LDH, Coombs e crioagglotinine, SOFx3)
- anemia
infiammazione
eventuali concause (carenza marziale, farmaci
B12/folati, emolisi, IRC)
- leucocitosi neutrofila: dd steroidi, m. di Still
- piastrinosi: se >600.000 sospetto vasculite
- leuco-linfopenia, anemia, piastrinopenia: connettivite, HCV
PROTIDOGRAMMA: ipergamma policlonale, ipogamma, comp. M,
ipoalbuminemia (flogosi, nutrizione, epatopatia, perdita renale o
intestinale, rischio protrombotico, prognosi AR), fraz. lipidiche
FATTORI PROTROMBOTICI: ACLA, LAC, anti beta2GPI, antiprotrombina, AT-III, omocisteina, Prot. C e S, APC resistance/Leiden,
mutazione gene protrombina, colesterolo tot./HDL, TG, PCR
-
Patologie infettive - laboratorio
A) cofattori nella eziopatogenesi (spondiloartriti, Wegener, MC-II, etc.)
B) complicanze negli immunosoppressi
C) possibile riacutizzazione patologia flogistica di base dopo infezione
emocultura, urocoltura, BAL/escreato, coprocultura
tampone nasale, faringeo, auricolare
tampone uretrale e cervicale
tampone su ulcere cutanee
HCV e HBV
herpesvirus: CMV, EBV, HHV6, HSV, VZ
H. pylori
Borrelia
esame liquido sinoviale (artrite, borsite)
es. liquor
LAB:
LEUCOCITI / formula, PCR, PROCALCITONINA
Malattie autoimmuni
linfociti B
Produzione di autoanticorpi
- formazione IC
- citolisi o fagocitosi della cellula bersaglio
- interferenza con la fisiologia cellulare
- legame a fattori sierici
- nessun effetto patogenetico
Presentazione dell’antigene
- ac. naturali polireattivi
- ac. con maturazione di affinità
- specificità di fattore reumatoide
Fattore reumatoide e AR
dati noti a favore di un ruolo patogenetico
L’attività e la aggressività della AR correlano con i livelli di FR
FR = fattore di rischio per aumentata mortalità (6x)
La positività e il titolo di FR incrementano in “sani” il rischio di sviiluppare
AR (Del Puente, Aho)
FR è prodotto localmente nella sinovite reumatoide, ed è costituente
principale di IC in membrana sinoviale, L.S., cartilagine articolare, con
consumo locale CPL
L’inoculo articolare di FR, ma non di IgG-nonRF, induce artrite
ANA
IF indiretta
successiva caratterizzazione; altri test; ELISA, WB, CIE
titolo
1:40
1:80
1:160
1:320
31.7% dei “sani” ;considerato negativo
10%
“ vedi UCTD
5%
“ vedi MCTD / titolo RNP
< 5%
“
non specie-specifici, non specifici per determinato organo
substrato IF: Hep-2 (linea tumore laringeo umano)
ANA e CTD
DIAGNOSI CTD
criteri classificativi CTD; classificazione UCTD
ac. marker di determinata CTD
associazioni anticorpi: suggestive di particolari CTD
ASSOCIAZIONE CON PARTICOLARI MANIFESTAZIONI CLINICHE
anti-DNA, ACA, Scl-70, anti-SSA, anti-RNP, Sm, etc.
FOLLOW-UP
titolo
comparsa nuove specificità
LABORATORIO CON NOTEVOLE ESPERIENZA
no falsi negativi
no falsi positiivi
Esame liquido sinoviale
Caratteri macroscopici
-quantità, colore, trasparenza, viscosità, coagulo mucinico (ac acetico 2%)
Esame a fresco
Goccia + coprivetrino: cellule e cristalli
Esame con filtro polarizzatore: ricerca cristalli
Esame chimico: proteine, glucosio, FR, altri
Colorazione con blu di metilene: conta cellule
Colorazione Giemsa o E.E.
Colorazione Gram (batteri)
Esame colturale
Ricerca in PCR genoma agenti infettivi (es. TBC, Lyme)
Reumatologia - Semeiotica strumentale
A) Apparato locomotore
Rx standard
RMN
TAC
Ecografia
Scintigrafia ossea
Artroscopia
Densitometria ossea: DEXA, ultrasonografia
B) Singoli apparati ed organi
Sezione coronale T1-weighted:
erosione testa 3° metacarpo visibile alla RMN
ma non alla Rx standard
Scansione coronale T1-weighted
dopo enhancement con Gadolinio:
intensa sinovite 2a, 3a, 5a MCF e polso in AR
•Individuazione precoce di aggressività di malattia:
Vascolarizzazione del panno sinoviale
Semeiotica in reumatologia
INTEGRAZIONE FINALE
(anamnesi, esame obbiettivo, esami di laboratorio, esami strumentali)
Diagnosi differenziale:
eventuali elementi mancanti e esami da richiedere
Diagnosi conclusiva:
eventuali elementi mancanti e esami da richiedere
Terapia: priorità clinica + basi biologiche
Sintomatica;
disease modifying
Biologici
P.S. Già facendo delle previsioni nel tempo
Follow-up
Andamento malattia: attività e danno
sorveglianza comparsa nuove manifestazioni
Efficacia e tollerabilità della terapia; adeguamento della terapia
Informazioni e raccomandazioni al paziente; disponibilità del team