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PICC TEAM Azienda Ospedaliera
Ospedali Riuniti Marche Nord
GESTIONE DEI PICC
Inf. Beatrice Manna
Civitanova Marche 31 maggio 2013
Gestione dei Picc
I PICC :
• Che cosa sono?
• Perché parlare di Picc?
Che cosa sono
P ( Peripherally)
I ( Inserted)
C ( Central)
C ( Catheter)
CATETERE VENOSO CENTRALE AD INSERZIONE PERIFERICA a MEDIO TERMINE .
Quindi un CVC a tutti gli effetti.
Che cosa sono
Lo si definisce CENTRALE in quanto la
sua punta viene posizionata nel terzo
inferiore della VENA CAVA o a livello
della giunzione ATRIO CAVALE
Che cosa sono
Che cosa sono
Da distinguere dal MIDLINE in quanto CATETERE VENOSO PERIFERICO a medio termine.
PICC e MIDLINE:
• stessa tecnica di inserimento
• Stessa gestione
• Concettualmente differenti
Posizionamento eco-guidato di PICC e Midline
NOTE DI TECNICA
Midline
MEDIO TERMINE
(1-6 settimane)
• Utilizzo ANCHE DISCONTINUO
• Utilizzo ANCHE EXTRAOSPEDALIERO
PERIFERICO
• Sol. iperosmolari
• Farmaci vescicanti fleboirritanti
• pH < 5 oppure > 9
NO
X
Posizionamento eco-guidato di PICC e Midline
NOTE DI TECNICA
Peripherally Inserted Central Catheter (PICC)
MEDIO TERMINE
(1-3 mesi)
• Utilizzo ANCHE DISCONTINUO
• Utilizzo ANCHE EXTRAOSPEDALIERO
CENTRALE
• Sol. iperosmolari
• Farmaci vescicanti o fleboirritanti
• pH < 5 oppure > 9
SI
Che cosa sono
I Picc possono essere:
• In silicone o poliuretano;
• Mono o bilume
• Flusso consentito di 200‐540 ml/h
• Presenza di un morsetto ( solo nei punta aperta )
• Punta aperta o punta chiusa ( valvola Groshong ).
Che cosa sono
La valvola Groshong ha tre posizioni di lavoro:
• Quando non è in uso, la valvola rimane chiusa agendo da barriera al reflusso ematico;
• In aspirazione ( pressione negativa ), la valvola si introflette permettendo il prelievo ematico;
• In infusione ( pressione positiva ), la valvola si estroflette permettendo l’infusione di liquidi.
Funzionamento valvola Groshong
L
Perché parlare di PICC
Il sistema venoso centrale non è importante solo per la gestione del paziente critico, ma è anche la via fondamentale della terapia endovenosa. Il numero dei pazienti che necessitano di un accesso venoso centrale è in continuo aumento sia per le caratteristiche delle terapie sia per l’allungamento delle aspettative di vita.
Perché parlare di PICC
Nel contesto attuale gli infermieri sono sempre più
PROTAGONISTI sia in termini di competenze sia di
responsabilità riguardo alle problematiche relative agli
accessi venosi, a prescindere dall’ambito lavorativo in cui
operano.
Responsabilità che li vede coinvolti nella tecnica di
inserimento, ma soprattutto in ciò che riguarda la
gestione.
Perché parlare di PICC
Il problema di un PiCC e ,degli ACCESSI VENOSI in generale ( siano questi centrali che periferici) ,non si limita al loro inserimento ,ma si prolunga per tutto il tempo del loro utilizzo e della loro permanenza.
QUINDI PROBLEMA prettamente INFERMIERISTICO.
Perché parlare di PICC
E’ quindi necessario che gli infermieri siano consapevoli del ruolo che rivestono in questo ambito professionale, siano preparati ad agire con appropiatezza e competenza.
Documenti scientifici
Principali punti di riferimento:
• Linee guida internazionali dei Centers for
Disease and Prevention ( CDC ) di Atlanta;
• Raccomandazioni del GAVeCeLT ( Gruppo
aperto di studio sulla Gestione degli Accessi
Venosi Centrali a Medio e Lungo Termine ).
Documenti scientifici
• Linee guida (società scientifiche nazionali e internazionali)
• Protocolli aziendali (azienda ospedaliera)
• Procedure operativi (singola unità operativa)
Procedure e Protocolli
La stesura di una Procedura Aziendale ed un Protocollo operativo ( basate sulle evidenze scientifiche ) sono strumenti fondamentali per standardizzare il modo di lavorare.
Documenti che dovranno essere aggiornati in base allo stato dell’arte.
Storia dei Picc… Esordio Sfortunato
• Introdotti negli anni 40: per l’emodinamica
• Anni 70: per NPT inappropriatezza dei materiali e complicanze • Anni 90: finalmente nuovi materiali ma ancora tecnica blind
• Anni 2000: finalmente arriva il successo
Una Nuova Tecnica
• UTILIZZO DELL’ ECOGRAFO
• UTILIZZO DEL MICROINTRODUTTORE
POSSIBILITA’ DI UNA TECNICA SELDINGER MODIFICATA
Quali vene ??
1.Vena BASILICA
Miglior compromesso tra superficialità (in
media 1.5 cm.) e calibro (0.4 – 10 mm.)
Rettilinea – poche valvole
Confluenza obliqua in ascellare
Lontana da strutture nobili
2.Vene BRACHIALI
3.Vena CEFALICA
Molto superficiale (traumatismi sul
catetere) e comprimibile (difficile
incannulamento)
Calibro in riduzione in senso caudocraniale
Tortuosa – valvole
Confluenza ortogonale in ascellare
UTILE NEGLI OBESI/ANASARCATICI
Indicazione al posizionamento dei Picc
• Necessità di un accesso venoso centrale per un tempo particolarmente prolungato (a medio termine < 3 mesi);
• Paziente da trattare anche o esclusivamente in ambiente extraospedaliero e/o da trattare in modo discontinuo; • Accesso venoso stabile per un tempo > 10 gg;
• Mancanza di accessi periferici a livello dell’avambraccio
• Pazienti piastrinopenici,scoagulati, alto rischio di pneumotorace;
Indicazione al posizionamento dei Picc
• Farmaci acidi con ph < 5 o basici con ph > 9 o con effetto vescicante o irritante sull’endoltelio;
• Pazienti con NPT con osmolarità > 800 mOsm/litro;
• Pazienti con alterazioni anatomiche e/o patologiche del collo;
• Pazienti con alto rischio di complicanze infettive qualora si posizionasse un CVC tradizionale( Pz con tracheotomia, immunodepressi o soggetti ad alto rischio di batteriemie);
• Controindicazione ai cateteri tunnellizzati.
Vantaggi dei Picc
• Evita il rischio di complicanze meccaniche all’inserzione tipico della venipuntura
centrale diretta ( Es: pneumotorace ),
• Basso rischio di complicanze batteriemiche;
• Minor rischio di trombosi venosa centrale.
Vantaggi dei Picc
• Utilizzo sia continuo che discontinuo ;
• Utilizzo sia in ambito ospedaliero che extraospedaliero;
• Può essere posizionato sia da personale medico che infermieristico adeguatamente addestrato.
Gestione dei Picc
Nursing immediato post - impianto
L’avvenuto posizionamento deve risultare:
• In cartella clinica ( con numero di identificazione del dispositivo);
• In cartella infermieristica ( tipo catetere, modi e tempi di gestione )
• Consegna al paziente del cartellino identificativo.
Gestione dei Picc
Nursing immediato post impianto
• La medicazione del sito di inserzione deve consentire una valutazione visiva e garantire la sterilità;
• Nelle prime 24 ore potrebbe verificarsi un sanguinamento e per questo motivo è consigliabile posizionare uno strato di garza sterile sopra il punto di emergenza.
• Controllare l’eventuale comparsa di dolore intenso, formicolio.
• La medicazione con garza e cerotto va rimossa dopo 24/ 48 ore.
Gestione dei Picc
Nursing immediato post - impianto
• Dopo il posizionamento di un Picc va eseguito un RX TORACE per verificare il corretto posizionamento della PUNTA CATETERE ( ciò non è richiesto per il MIDLINE ). Quindi prima non va utilizzato.
• RX TORACE che potrebbe essere sostituito dal metodo ECG.
Gestione dei Picc
Nursing immediato post ‐ impianto
Il PICC è dotato di alette per il fissaggio che
deve avvenire preferibilmente mediante
l’utilizzo di :
• Fissaggi cutanei adesivi ( Statlock, Grip-lok)
che devono essere sostituiti ogni 7 giorni o
prima se danneggiati o sporchi.
Stat-lock®
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Grip-lok®
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Principi chiave di gestione
I principi chiave nella gestione dei Picc ,e dei cateteri venosi in generale, si possono sintetizzare in:
1) PREVENZIONE delle POSSIBILI INFEZIONI;
2) MANTENIMENTO della PERVIETA’ del CATETERE;
3) CORRETTO UTILIZZO DEI FARMACI ( anche in relazione al device posizionato ).
1) Prevenzione delle possibili
infezioni
Proprio il GAVeCeLT ha messo a punto un BUNDLE per minimizzare e auspicabilmente azzerare le complicanze infettive potenzialmente associate all’utilizzo di Cateteri venosi Centrali.
Esso è costituito da N.7 punti.
1) Prevenzione delle possibili
infezioni
BUNDLE:
• Insieme di raccomandazioni cliniche che, se applicate in maniera simultanea, assidua e controllata da ogni operatore per ogni paziente, è in grado di minimizzare o azzerare determinate complicanze, garantendo il miglior outcome possibile.
• E’ fondamentale che un « bundle « sia costituito da un numero limitato di raccomandazioni ognuna delle quali sia di per sé basata sull’evidenza.
1) Prevenzione delle possibili
infezioni
I punti fondamentali del «bundle » per gli Accessi Venosi , e quindi anche per i Picc , sono:
1) Igiene delle mani e Massime precauzioni di barriera;
2) Scelta appropriata del sito di inserzione
3) Impianto ecoguidato ovunque sia possibile sia per i catateri
centrali che ad inserzione periferica
4) Utilizzo di Clorexidina al 2% per l’antisepsi cutanea sia pre che post impianto;
5) Impiego di sutureless devices per il fissaggio ovunque sia possibile
6) Impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti, ovunque sia possibile;
7) Rimozione immediata del catetere venoso non più indispensabile.
1) Prevenzione delle possibili
infezioni
Un altro importante elemento per la prevenzione delle infezioni è la gestione della via infusionale.
1) Prevenzione
delle possibili
infezioni
Deflussori, tappini a valvola, connessioni varie possono e devono essere considerati come delle “prolunghe” della vena incannulata!
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1) Prevenzione delle possibili
infezioni
Prima di eseguire ogni manovra sulla via infusionale
bisogna effettuare:
• Lavaggio delle mani,
• Chiudere sempre ogni via non utilizzata ( previo lavaggio);
• Cambiare periodicamente le vie infusionali( ogni 3‐4 giorni per i liquidi, ogni 24 ore per i lipidi, nell’immediato per il sangue ed emoderivati).
1) Prevenzione delle possibili
infezioni
• Cambiare i needlefree connectors ogni volta che
si cambia la via infusionale
• Se il catetere non è utilizzato ogni 7 giorni;
• Utilizzare una linea separata per le NPT
• Disinfettare sempre con Clorexidina al 2% ogni
punto di inserzione
• Eseguire le manovre con tecnica asettica.
1) Prevenzione delle possibili
infezioni
Al fine di prevenire infezioni l’ispezione del
catetere e la digito pressione del punto di
inserzione, deve avvenire tutti i giorni : segue
registrazione in cartella infermieristica.
La medicazione può essere:
a) Medicazione trasparente in poliuretano;
b) Medicazione con garza e cerotto.
1) Prevenzione delle possibili infezioni
medicazione trasparente in Poliuretano
La medicazione in Poliuretano trasparente va sostituita:
• Ogni 7 giorni se rimane intatta;
• Ogni volta che si stacca, si danneggia si bagna o si sporca,
• Con più frequenza nei pazienti che presentano abbondante sudorazione
1) Prevenzione delle possibili infezioni
medicazione trasparente in poliuretano
La medicazione in Poliuretano:
• Permette l’ispezione immediata e continua del sito di inserzione,
• Fissaggio migliore del dispositivo alla cute;
• Sono meno tollerate dalle persone allergiche;
• Creano ambiente pericatetere più umido (meno indicate in pz ipertermici, con abbondante sudorazione, in estate ).
Medicazione corretta
Medicazione corretta
1) Prevenzione delle possibili infezioni
medicazione con garza e cerotto
La medicazione con garza e cerotto:
• Deve essere sostituita ogni 24/48 ore se il catetere è in uso;
• ogni 7 giorni se il catetere non è utilizzato;
• Ogni volta che si danneggia, si stacca, si bagna o si sporca.
1) Prevenzione delle possibili infezioni
medicazione con garza e cerotto
Questa medicazione è:
• Meglio tollerata dai pz allergici ( colla cerotti ) e con sudorazione abbondante;
• Più soggetta a sporcarsi e bagnarsi;
• Non permette una visione immediata del sito di inserzione;
• Sostituzioni più frequenti;
1) Prevenzione delle possibili infezioni
medicazione con feltrino BIOPATCH
E’ un dispositivo antimicrobico costituito da schiuma idrofila di poliuretano assorbente contenente Clorexidina Gluconato liofilizzata.
La Clorexidina viene rilasciata costantemente per 7 giorni.
Il feltrino viene sostituito ogni 7 giorni o se visibilmente sporco.
Medicazioni a rilascio di clorexidina
A disposizione sul mercato possiamo trovare:
BIOPATCH®
TEGADERM CHG®
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2) Mantenimento della pervietà del
catetere
La pervietà di un catetere viene definita come:
• Capacità di infondere attraverso il catetere;
• Capacità di prelevare campioni di sangue dal catetere ( anche se tale manovra va limitata ai casi strettamente necessari ).
2) Mantenimento della pervietà del
catetere
Il catetere si definisce ,quindi, pervio se vengono mantenuti questi due elementi.
Le due soluzioni maggiormente utilizzate per mantenere la pervietà sono:
• SOLUZIONE FISIOLOGICA
• SOLUZIONE EPARINATA
2) Mantenimento della pervietà del
catetere
La soluzione fisiologica è sempre indicata per:
• Testare la pervietà del catetere prima di utilizzarlo
• Dopo un periodo di inutilizzo prolungato
• Quando si infondono prodotti di tipo diverso o potenzialmente incompatibili tra l’una l’altra somministrazione
2) Mantenimento della pervietà del
catetere
• Dopo l’infusione di sangue ed emoderivati, mezzo di contrasto, NPT, chemioterapici ed antibiotici;
• Prima di infondere NPT a causa del rischio di precipitazione dell’eparina in presenza di lipidi;
• Alla fine dell’infusione , subito prima di eseguire il lock.
2) Mantenimento della pervietà del
catetere
• In caso di infusione contenente lipidi il lavaggio (flushing ) deve essere eseguito comunque ogni 24 ore;
• E’ sufficiente soluzione fisiologica se il tempo che intercorre tra un’infusione e l’altra è inferiore alle 8 ore.
2) Mantenimento della pervietà del
catetere
La soluzione eparinata pronta a basso dosaggio viene utilizzata:
• Solo nei cateteri a punta aperta;
• Quando i cateteri vengono utilizzati in maniera discontinua e se intercorrono più di 8 ore fino al successivo utilizzo;
• La quantità di soluzione deve essere pari al doppio dello spazio morto dei singoli lumi e come indicato dal produttore del catetere.
• E’ preceduta sempre dal lavaggio con fisiologica (flushing)
2) Mantenimento della pervietà del
catetere
Tecnica di lavaggio ( Flushing)
• Per eseguire il lavaggio deve essere utilizzata il metodo start‐stop ( metodo pulsante ).
• Questo metodo permette di pulire le pareti interne del catetere assicurandone la pervietà.
• Il volume da utilizzare per il lavaggio è di 20 ml di soluzione fisiologica
• Non utilizzare mai siringhe inferiori a 10ml per evitare pressioni eccessive sul catetere.
3) Corretta infusione dei farmaci
• E’ procedura corretta, se il catetere è monolume, evitare l’infusione contemporanea di più soluzioni preferendo una modalià sequenziale;
• Se il catetere è multilume , individuare ed utilizzare una via di accesso distinta per:
a) Fluido terapia;
b) NPT ( via di maggior calibro riservata anche per emoderivati)
c) Antibiotico terapia.
3) Corretta infusione dei farmaci
Nel caso ci sia necessità di infusione continua di cocktail farmacologici con l’impiego di pompe , abbiamo una situazione limite.
In questi casi dovrà essere posta molta attenzione alla formazione endoluminale di precipitati che potrebbero pregiudicare la pervietà del sistema infusionale. Consultare sempre apposite tabelle sulla compatibilità degli stessi.
Rimozione del Picc
Se il Picc non è più utilizzato
deve essere rimosso
Rimozione del Picc
• Rimuovere il sistema di fissaggio;
• Tirare il segmento esterno del catetere in linea retta in direzione opposta al punto di inserzione con una serie di movimenti delicati fino a completa rimozione
• Tamponare il punto di uscita
Rimozione del Picc
• Controllare attentamente il catetere rimosso (lunghezza, forma della punta );
• Applicare una medicazione occlusiva da mantenere in sede per 24/48 ore
N.B. Non insistere nell’estrazione se vi è resistenza alla fuoriuscita del CV e segni di flebite o trombosi: in questo caso informare il medico.
Gestione dei Picc
Infettivologo
Paziente
Farmacista
Anestesista
Infermiere
PICC
Radiologo
Dopplerista
Team specifico dedicato agli accessi venosi
La presenza di un Team (medico‐infermieristico multidisciplinare )comporta significativi vantaggi in termini di sicurezza, di costo‐efficacia e di efficienza.
Questi vantaggi si realizzano attraverso:
Team specifico dedicato agli accessi venosi
L’ attuazione completa e sistematica, a livello di tutta l’azienda, di un
programma di scelta ragionata del presidio (proactive vascular
planning), anche tramite la collaborazione con la farmacia ospedaliera
nella guida all’acquisto di quei presidi con miglior margine di costo
efficacia;
la riduzione delle complicanze e dei costi legati all’impianto, grazie all’
adozione di una tecnica standardizzata e condivisa, eseguita da
personale con esperienza e training specifici;
L’ attuazione di un servizio continuativo di ‘counselling’ per la gestione
routinaria degli accessi venosi (tramite la formulazione e attuazione di
‘bundles’ o di protocolli operativi adeguati) e per la gestione di
eventuali complicanze infettive o trombotiche o meccaniche;
il mantenimento di un attività culturale e formativa continua a livello
aziendale, finalizzata all’aggiornamento delle procedure e dei
protocolli inerenti l’impianto e la gestione degli accessi venosi.
Team specifico per gli accessi
vascolari
5 dicembre 2011 PICC TEAM
A.O.R.M.N.
La nostra storia inizia nel 2008
Partenza in sordina con due infermieri e un medico
–formazione didattica
–operativita’ all’interno delle uu.oo
–condivisione multidisciplinare
–partecipazione stesura protocolli ……IL GRUPPO SI ALLARGA!!
E’ il momento di creare un vero e
proprio team
• Aumentata richiesta da parte dei reparti • Risultati favorevoli di questa nuova metodica di inserimento • Necessita’ di offrire maggiori varieta’ di cateteri venosi
Risposta dell’ azienda
•
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•
•
•
Presentazione del progetto,
Confronto con la dirigenza
Sensibilità all’argomento e lungimiranza
Rispetto della preparazione dei professionisti
Procedura operativa specifica condivisa e approvata (chi fa, cosa, come, quando e perché)
• Mandato aziendale…. il picc team esiste
Organizzazione
• 2 MEDICI appartenenti all’ U.O. di Anestesia e Rianimazione
• 1 AMBULATORIO dedicato
giovedì dalle h. 8‐13 ( Polo Fano )
2 giovedì dalle h. 15‐18 ( Polo Pesaro )
• 5 INFERMIERI appartenenti ad UU.OO. Diverse
(Rianimazione, Medicina, Stroke
Unit, Nutrizione Artificiale)
Posizionamenti
Medicazioni
Consulenze
Posizionamento anche al letto del paziente
Con richiesta del medico di base o di un medico specialista ospedaliero.
Accessi posizionati
Accessi posizionati
N.B.: i dati
2012 arrivano
al 20
Settembre
Accessi posizionati
Accessi posizionati
Il futuro
• Approfondire conoscenze ed abilità degli operatori del Picc Team;
• Ambito educazionale: formazione continua , consulenza medico‐infermieristica , divulgazione cultura dell’accesso venoso;
• Ambito scientifico: raccolta dati sistematica, introdurre tecnica ECG.
Conclusioni
« Dietro un accesso venoso …c’è un mondo!!!»
Un grazie ai componenti del gruppo
Augusto, Carlo , Elisabetta, Francesco, Marcello e Romina.
Un grazie a chi ha permesso che tutto ciò accadesse!
Grazie
per l'attenzione